付書彩　游錦　劉丹

[摘要] 目的 探討安脫達脫敏治療過敏性鼻炎（AR）對鼻阻力、嗜酸性粒細胞（EOS）與嗜酸性粒細胞陽離子蛋白（ECP）的影響。 方法 收集65例行安脫達脫敏治療的AR患者（病例組）進行為期1年的追蹤，分別記錄治療前及治療后6個月、12個月的鼻癥狀評分、鼻阻力大小及鼻灌洗液中EOS、ECP水平，并與同期60例健康者（對照組）作比較。 結果 病例組治療后6個月、12個月鼻癥狀評分均明顯較治療前改善（P<0.05），且EOS陽性率明顯較治療前降低（P<0.05）。病例組治療前及治療6個月的鼻阻力、ECP含量均明顯大于對照組（P<0.05），而治療12個月后與對照組無明顯差異（P>0.05）。相關性分析：病例組治療12個月的鼻癥狀評分與鼻阻力、ECP含量均無相關性（P>0.05）。 結論 在AR脫敏治療中，鼻阻力、EOS及ECP呈動態(tài)改善的過程，可作為獨立于鼻癥狀評分之外的療效評價指標。

[關鍵詞] 過敏性鼻炎；脫敏治療；鼻阻力；嗜酸性粒細胞

[中圖分類號] R765.21 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2016）30-0013-03

過敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是現(xiàn)代人常見的鼻黏膜炎性疾病，具有嗜酸性粒細胞（eosinophils，EOS）浸潤、鼻黏膜的慢性炎性反應與高反應性的重要特征[1]。臨床治療AR主要通過氯雷他定等全身抗組胺藥物及布地奈德等局部抗變態(tài)反應抗炎藥進行雙途徑治療，但往往在停藥后難以維持療效。特異性免疫治療通過對易感機體漸進性地增加某一種變應原產品的用量來誘導臨床與免疫耐受，從而長期改善患者在這種致敏變應原環(huán)境中的癥狀，并可有效阻斷變應性疾病的進展。安脫達是當前全球應用最多的免疫治療制劑[2]。但是目前臨床判斷AR的療效仍主要依據患者的主訴，癥狀分級計分標準是臨床醫(yī)生普遍采用的療效評定方法，尚缺乏客觀的評價指標。本文研究了鼻阻力和鼻細胞學檢查與AR療效的關系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年3月～2015年5月脫敏治療的AR患者（病例組）65例，均符合2004年蘭州會議提出的AR診斷標準。其中男24例，女41例，年齡21～52歲，平均（31.6±5.3）歲。另選同期60例健康者（對照組）：男26例，女34例，年齡19～48歲，平均（29.5±6.3）歲。兩組的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 脫敏治療

按ALUTARD SO標準化變應原疫苗特異性免疫治療的方法，變應原疫苗安脫達由丹麥AL K-Abello公司提供，每盒 4 瓶（1號、2號、3號、4號），濃度不同，起始階段：從1號瓶開始注射0.2 mL/次，2號瓶0.4 mL/次，3號瓶0.8 mL/次，均為1次/周，每 3 周增加一次濃度，之后注射4號瓶，首次為0.1 mL/次，每周增加0.1 mL至最大1.0 mL。之后進入維持階段：4號瓶1.0 mL/次，第1針隔2周注射，第2針隔4周注射，之后每隔4～8周注射1次，大約維持3年時間。

1.3 檢查方法

1.3.1 鼻阻力檢測 英國GM公司NR6型號鼻阻力儀，在25℃的檢測環(huán)境中，患者取坐位，先在非測量側的鼻孔內塞入連接有壓力傳感器的鼻塞，檢測鼻咽部壓力，然后再于測量側的鼻孔內置入通氣管，計算鼻側的流速，最后由計算機繪制出壓力-流速曲線，獲得測量側的鼻阻力大小。

1.3.2 鼻灌洗液中EOS計數(shù)檢測 采集鼻灌洗液，常規(guī)制備鼻灌洗液嗜酸性粒細胞涂片，每次涂片2～3張即刻干燥固定，伊紅-美藍染色，顯微鏡40倍高倍視野下可觀察到EOS的胞質內有大量橘紅色顆粒，取5個視野的平均數(shù)。EOS計數(shù)分級標準：0：無細胞；+：少量散在細胞或小團塊；++：較多量或大團塊；+++：大團塊但視野未全被覆蓋；++++：大團塊且視野全被覆蓋。++及以上為陽性。

1.3.3 嗜酸性粒細胞陽離子蛋白（acidic granulocyte cationic protein，ECP）檢測 瑞典Pharmacia公司2100型自動分析儀，酶標抗ECP抗體由上海潤裕生物科技有限公司提供，采用熒光免疫法進行測定。將采集到的鼻腔灌洗液（0.5 mL）加入到抗 ECP結合的Immuno-CAP中，經37℃孵育后形成抗 ECP化合物，然后加入酶標抗ECP抗體并再次進行孵育，形成酶標抗ECP抗體結合患者ECP復合物，加入具有熒光機制的發(fā)光液（底物），最后形成酶催化熒光產物，測定熒光值，通過標準曲線計算ECP濃度。

1.4 鼻癥狀評分標準[3]

按AR診治原則及推薦方案：1分：一次性連續(xù)打噴嚏3～5個，每日擤鼻4次以下，有意識吸氣時感覺鼻塞，間斷鼻癢；2分：一次性連續(xù)打噴嚏6～10個，每日擤鼻5～9次，間歇性、交互性鼻塞，鼻癢如螞蟻爬行，但可耐受；3分：一次性連續(xù)打噴嚏11次及以上，每日擤鼻10次及以上，鼻塞嚴重，多靠口呼吸，鼻癢如螞蟻爬行，不耐受。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗或方差分析，等級資料采用Wilcoxon配對秩和檢驗，相關性分析采用簡單相關或偏相關；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1病例組治療前后鼻癥狀評分比較

病例組治療后6個月、12個月鼻塞 、鼻癢、噴嚏、流涕評分均較治療前明顯改善（P<0.05）。見表1。

2.2兩組治療前后鼻阻力比較

病例組治療前鼻阻力明顯大于對照組（P<0.05）；治療6個月仍明顯大于對照組（P<0.05），治療12個月后與對照組無明顯差異（P>0.05）。見表2。

2.3病例組治療前后鼻灌洗液中EOS陽性率比較

病例組治療后6個月、12個月EOS陽性率明顯較治療前降低（P<0.05）。見表3。

2.4兩組治療前后ECP含量比較

病例組治療前ECP含量明顯高于對照組（P<0.05）；治療6個月仍明顯高于對照組（P<0.05），治療12個月后與對照組無明顯差異（P>0.05）。見表4。

2.5相關性分析

病例組治療12個月的鼻癥狀評分與鼻阻力、ECP含量均無相關性（r=-0.77、-0.02，P>0.05）。

3 討論

AR是一種變應性炎癥反應，臨床治療[4]主要包括避免接觸過敏原、藥物與免疫治療、外科治療等幾種方法；外科治療屬有創(chuàng)治療[5]，藥物對癥治療對近40% 的患者療效不明顯。自Noo首次通過皮下注射變應原浸出液成功治療花粉癥以來[6]，臨床將更多的關注轉移到了特異性免疫治療，近些年對其的研究主要集中在[7，8]：①特異性免疫治療的長期療效；②能夠阻止病情的進一步發(fā)展；③能夠防止新的過敏癥狀?？梢哉f，近年的研究在努力挖掘特異性免疫治療的優(yōu)勢。采用安脫達特異性[9，10]免疫治療AR，隨訪12個月的有效率為95.8%，18個月的有效率為90.0%，且無嚴重不良反應，對提高患者的生活質量十分有幫助。目前雖有研究證實了特異性免疫治療AR、過敏性哮喘、結膜炎的良好療效，但對療效評價常依賴于癥狀分級計分標準、視覺模擬量表或血清IGE、EOS、ECP等，少見鼻阻力與鼻甲黏膜病理檢查在療效評定中的應用[11]。為此，本研究探討了鼻阻力、鼻灌洗液中EOS、ECP水平與AR療效的關系，評價其是否有價值成為客觀的療效判斷指標[12]。

動態(tài)監(jiān)測鼻阻力的大小已被認為是變應原激發(fā)試驗的一種客觀檢測手段。鼻阻力變化[13，14]能夠反映手術治療的效果，一般將雙側鼻腔總阻力減小20%視為療效顯著。陳建平等[6]研究顯示鼻阻力測定具有很好的重復性。本研究結果顯示，病例組經安脫達脫敏治療12個月后的鼻阻力顯著減小，且與對照組無明顯差異，說明脫敏治療能夠明顯改善AR患者的鼻阻力。相關性分析示鼻阻力與鼻癥狀評分無相關性，提示鼻阻力可作為AR鼻癥狀評分的補充。此外多個研究也顯示AR患者的主訴癥狀與鼻阻力測定的客觀結果有差異，其中的原因是較復雜的。以鼻塞為例，鼻塞的感覺可能與多方面原因有關，如黏膜感覺、上呼吸道其他部分黏膜充血腫脹以及心理因素等，而鼻阻力則主要由鼻瓣區(qū)所決定；再如當患者的主要癥狀為噴嚏、鼻癢、流清涕而無鼻塞時，檢測鼻通氣功能可能為正常。因此在臨床診治過程中應根據患者的主觀癥狀與客觀檢測進行全面綜合的分析，以提高臨床診治的可靠性。

EOS被人們當作是AR的特征性細胞，可以說在鼻細胞學檢查中占有舉足輕重的地位。鼻灌洗液中的EOS計數(shù)增多不僅已被納為AR的診斷依據，而且還與疾病的嚴重程度呈一致性。ECP是EOS的胞質顆粒內的高度活化蛋白之一，其生物活性包括細胞毒性與非細胞毒性兩種，前者對細胞起破壞作用，而后者能夠促使EOS釋放組胺而加大黏膜黏液的分泌，對臨床診斷與EOS相關的變態(tài)性疾病及判斷療效起到很大的作用。研究表明[15]，IgE與ECP在鼻灌洗液中特異性產生的時間要先于血清，即鼻灌洗液中的ECP對AR的發(fā)生很敏感，其濃度變化是疾病嚴重性的反映，濃度越高說明病情越嚴重。相關研究認為，特異性免疫治療AR的機制可能與抑制EOS活化、降低ECP產生的途徑有關，而其這種能力較激素更顯著。

Kenneth K等[7]研究指出ECP能夠反映EOS的活化程度，在輔助診治哮喘氣道炎癥方面可發(fā)揮重要作用。本研究結果提示，病例組經特異性免疫治療12個月后的ECP濃度明顯下降，說明特異性免疫治療能夠抑制EOS活化[8]，減少ECP含量。相關性分析顯示，ECP變化與鼻癥狀評分無相關性，提示檢測ECP濃度可作為AR鼻癥狀評分的補充，能夠提高AR療效評價的客觀性，而且灌洗液細胞學檢查簡單微創(chuàng)，可行性高。

綜上所述，在AR脫敏治療中，鼻阻力、EOS及ECP呈動態(tài)改善的過程，可作為獨立于鼻癥狀評分之外的療效評價指標，值得在臨床工作中推廣應用。

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（收稿日期：2016-08-21）