胡玉乾　李方研　呂秀梅　胡建

[摘要] 目的 研究拔除第一前磨牙和非拔牙矯治兩種矯治方法對(duì)發(fā)育中的下頜第三磨牙傾斜角度的影響。 方法 選取39例拔除第一前磨牙和39例非拔牙矯治患者術(shù)前和術(shù)后曲面斷層片進(jìn)行測(cè)量分析。選用水平參考平面測(cè)量和比較發(fā)育中的第三磨牙傾斜角度的變化。 結(jié)果 拔除第一前磨牙組下頜第三磨牙直立角度平均值左側(cè)為（7.1±2.5）°，右側(cè)為（5.9±1.5）°；非拔牙矯治組左側(cè)為（3.5±0.8）°，右側(cè)為（3.2±1.3）°，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 拔除第一前磨牙矯治可以對(duì)下頜第三磨牙角度的調(diào)整產(chǎn)生有利的影響。

[關(guān)鍵詞] 第一前磨牙拔除；第三磨牙傾斜角；非拔牙矯治；曲面斷層片；正畸治療

[中圖分類號(hào)] R783.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）30-0055-04

下頜第三磨牙阻生是臨床工作中常見的問題，除常見的下頜第三磨牙阻生的主訴，近年來下頜第三磨牙成為導(dǎo)致正畸治療保持階段結(jié)束后引發(fā)下頜切牙擁擠的主要原因[1]。正畸醫(yī)生需要建立下頜第三磨牙與牙弓其他牙齒之間相互關(guān)系的意識(shí)，關(guān)注第三磨牙是否能正常萌出、是否會(huì)阻生、是否會(huì)引起下頜前牙的擁擠，特別是拔牙矯治是否會(huì)阻斷由于下頜第三磨牙帶來的擁擠并對(duì)其萌出的影響[2]。近年來的研究多數(shù)集中在對(duì)第三磨牙阻生原因以及萌出預(yù)測(cè)等方面，缺乏正畸治療對(duì)發(fā)育中的第三磨牙影響的研究。

12歲是公認(rèn)的矯治最佳年齡，而這個(gè)年齡第三磨牙的鈣化有限，所以第三磨牙的發(fā)育和走向?qū)τ谥贫ǔC治計(jì)劃至關(guān)重要。以往的研究顯示，發(fā)育中的第三磨牙會(huì)不斷改變它的角度，并且進(jìn)行萌出前的旋轉(zhuǎn)。10～15歲，牙胚接近第二磨牙的時(shí)候，第三磨牙會(huì)有平均11.2°的直立旋轉(zhuǎn)，這對(duì)于改善第三磨牙的阻生非常有效，但是這種直立的控制如果沒有發(fā)生，第三磨牙的阻生就在所難免，因此清楚地知道矯治方法會(huì)對(duì)發(fā)育中的第三磨牙如何誘導(dǎo)和干預(yù)非常有意義[3，4]。正畸治療中常見一些磨牙控制以及磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)均會(huì)增加第三磨牙牙冠阻生的機(jī)會(huì)，同樣，拔除第一前磨牙會(huì)帶來下頜后段頰側(cè)部分近中移動(dòng)，為第三磨牙的萌出提供空間，對(duì)第三磨牙牙軸豎直旋轉(zhuǎn)比較有利，增加正常萌出的機(jī)會(huì)[5]。本文的目的為研究拔除第一前磨牙矯治與非拔牙矯治對(duì)于發(fā)育中的第三磨牙牙軸的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013～2016年在正畸科進(jìn)行固定矯治的78例患者，其中39例患者選擇拔除四顆第一雙尖牙的矯治方法為撥牙組，另外39例患者選擇非拔牙矯治為非撥牙組。所有患者均拍攝術(shù)前和術(shù)后曲面斷層片。拍攝參數(shù)根據(jù)患者的年齡和性別進(jìn)行調(diào)節(jié)，電壓70 kV，電流1.8～3 mAs（Cranex TomeR，Soredex，Helsinki，F(xiàn)inland）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：選取已經(jīng)完成正畸治療的患者資料，患者均接受正畸直絲弓固定矯治，具有完整的術(shù)前術(shù)后曲面斷層片。曲面斷層片上可見雙側(cè)未萌出的第三磨牙，并呈近中傾斜，牙根發(fā)育不超過2/3。所選患者為安氏I類錯(cuò)頜畸形患者，采用中度支抗；拔牙矯治病例需要關(guān)閉所有間隙；兩組治療時(shí)間控制在24個(gè)月內(nèi)完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：安氏I類上下頜前突，需要高位牽引的病例；支抗預(yù)備需要遠(yuǎn)中傾斜最后一顆磨牙的病例。兩組患者的年齡、性別等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 研究方法

所有患者均在同等條件下拍攝曲面斷層片，治療前的曲面斷層片均在矯治前2周內(nèi)拍攝；治療結(jié)束后的曲面斷層片均在去除矯治器當(dāng)天拍攝。采用AutoCAD 2007-Siaplified Chinese軟件對(duì)所有研究對(duì)象的矯治前后曲面斷層片進(jìn)行定點(diǎn)和測(cè)量。定點(diǎn)測(cè)量工作均由同一名正畸醫(yī)生完成。為了計(jì)算描記和測(cè)量誤差，兩個(gè)星期后隨機(jī)抽取10名患者（共20張曲面斷層片）重復(fù)實(shí)驗(yàn)過程。結(jié)果用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，各值2次測(cè)量之間均無顯著差異（P>0.05），且2次測(cè)量結(jié)果之間的相關(guān)系數(shù)R=0.91。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)Elsey和Rock[6]提出的參考平面，選取鼻中隔和前鼻棘連線作為中線參考平面（midline reference plane，MRP），然后經(jīng)過雙側(cè)腭部陰影區(qū)做MRP的垂線，該平面定為水平參考（horizontal reference plane，HRP）。通過軟件標(biāo)記下頜第二磨牙和第三磨牙的輪廓，定義牙長(zhǎng)軸。經(jīng)過第二磨牙頜面中點(diǎn)和根分叉中點(diǎn)的連線為第二磨牙的牙長(zhǎng)軸。第三磨牙冠部近遠(yuǎn)中連線的平分線為第三磨牙的牙長(zhǎng)軸，見圖1。第二磨牙與HRP的下后交角記做7-HRP；第三磨牙與HRP的下后交角記做8-HRP，該角度的增加意味著第三磨牙的位置有所改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，曲面斷層片測(cè)得的計(jì)量資料，同組內(nèi)治療前后各測(cè)量指標(biāo)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，不同組間測(cè)量指標(biāo)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

拔牙組和非拔牙組在年齡和性別上沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。拔牙組和非拔牙組測(cè)量數(shù)據(jù)以及組間比較統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果見表2。右側(cè)第三磨牙矯治前后傾斜度變化，拔牙組為（5.9±1.5）°，非拔牙組（3.2±1.3）°；左側(cè)第三磨牙矯治前后傾斜度變化，拔牙組為（7.1±2.5）°，非拔牙組（3.5±0.8）°，拔除第一雙尖牙矯治組比非拔牙矯治組左右兩側(cè)第三磨牙傾斜度顯著增加，兩組存在顯著相關(guān)關(guān)系，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組第二磨牙術(shù)前術(shù)后均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

3討論

第三磨牙的發(fā)生、鈣化時(shí)間、位置及萌出在個(gè)體間有很大的差異。下頜第三磨牙是最常見的阻生牙，有報(bào)道[7]對(duì)矯正后3年的患者追蹤觀察，發(fā)現(xiàn)下頜第三磨牙的阻生會(huì)引起下頜牙弓寬度與長(zhǎng)度變小，從而導(dǎo)致正畸治療后下前牙擁擠的復(fù)發(fā)。正畸醫(yī)生如果能夠意識(shí)到在正畸過程及正畸后第三磨牙的發(fā)育及可能產(chǎn)生的影響，就會(huì)在矯治計(jì)劃中考慮正畸治療對(duì)發(fā)育中第三磨牙的影響以及緩解阻生的措施，避免矯正后再次拔牙。如果第三磨牙阻生能夠在正畸治療過程中被預(yù)測(cè)和誘導(dǎo)，那么其對(duì)牙弓的影響、阻生的難度和并發(fā)癥就會(huì)規(guī)避很多。本研究選取的研究對(duì)象年齡在11～16歲之間，可在X線片上觀察到第三磨牙牙胚，其中70%以上為下頜第三磨牙阻生，這一階段正是第三磨牙牙胚發(fā)育的黃金階段，可以進(jìn)行萌出前重要調(diào)整。以此研究結(jié)果判斷不同的矯治方法對(duì)第三磨牙的旋轉(zhuǎn)、直立是否有不同的矯治作用，非常有參考價(jià)值[8]。

以往的研究中很多學(xué)者選用頭顱側(cè)位片進(jìn)行測(cè)量，由于頭顱側(cè)位片的影像存在重疊問題，所以角度會(huì)有偏差[9，10]。曲面斷層片對(duì)于評(píng)價(jià)第三磨牙的位置比較確切，成為此類研究的首選[11]。以往的研究使用咬合平面和下頜平面作為參考平面[12]，但是咬合平面會(huì)隨著治療以及下頜骨生長(zhǎng)的改建而變化，導(dǎo)致下頜磨牙的角度測(cè)量不準(zhǔn)確。有學(xué)者認(rèn)為上腭平面在生長(zhǎng)發(fā)育過程中比較穩(wěn)定而且不受正畸治療的影響。即使有改變，相對(duì)于2年這樣的治療時(shí)間而言變化非常小。此外，本研究選取的病例其牙齒與牙弓的不調(diào)程度較輕，選用的方法主要是排齊整平，關(guān)閉間隙對(duì)上腭平面幾乎沒有影響。

3.1拔牙矯治的改變

拔牙組第三磨牙的角度右側(cè)增加了（5.9±1.5）°，左側(cè)增加了（7.1±2.5）°。以往的研究也得出在拔除前磨牙治療中第三磨牙可以被豎直的結(jié)果[9]。第三磨牙角度的改善與生長(zhǎng)發(fā)育提供的后牙段的空間以及主動(dòng)地治療措施有關(guān)。本研究中在關(guān)閉間隙的過程中，下頜磨牙后段近中移動(dòng)，有助于第三磨牙傾斜角度的調(diào)整，同時(shí)提供了第三磨牙萌出的位置（圖2）。而磨牙后區(qū)的生長(zhǎng)變化對(duì)第三磨牙空間的增加起到了積極的作用[13]。第三磨牙牙根的直立將會(huì)直接降低阻生的發(fā)生率，而通過拔除前磨牙的正畸矯治多可以達(dá)到此目的。本研究中第二磨牙的角度變化并不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于第二磨牙牙根已經(jīng)發(fā)育完成，在有良好的上下頜咬合關(guān)系的情況下，發(fā)生傾斜變化的可能性反而減小。

3.2 非拔牙組的改變

非拔牙組第三磨牙的角度右側(cè)僅僅增加了（3.2±1.3）°，左側(cè)增加了（3.5±0.8）°。這個(gè)增加量術(shù)前和術(shù)后沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此第三磨牙的角度術(shù)前術(shù)后僅有小幅度的提高。在以往的研究中有學(xué)者發(fā)現(xiàn)非拔牙矯治組第三磨牙角度阻生更嚴(yán)重，因?yàn)檎委熤胁话窝莱C治通常會(huì)進(jìn)行牙弓長(zhǎng)度的保持，往往遠(yuǎn)中移動(dòng)下頜第一第二磨牙，會(huì)影響到第三磨牙的阻生。這個(gè)負(fù)面影響有時(shí)能夠隨著磨牙后區(qū)的生長(zhǎng)有所緩解。

3.3 臨床意義

青少年中進(jìn)行第一前磨牙的拔除矯治對(duì)于第三磨牙近中移動(dòng)，并且正常萌出有著積極的意義。因此在矯治設(shè)計(jì)時(shí)可以考慮該方面的因素。盡管本研究不能預(yù)言該方法到底能夠保證多少比例的第三磨牙正常萌出，但是可以減少牙槽外科拔除必須拔除的阻生齒的難度和風(fēng)險(xiǎn)[14]。本文建議在拔牙臨界病例的矯治設(shè)計(jì)中要充分考慮第三磨牙的軸傾角的變化，對(duì)于拔牙矯治病例就可以引導(dǎo)萌出受阻的第三磨牙順利萌出。正畸醫(yī)生必須要意識(shí)到第三磨牙最終萌出與否對(duì)矯治效果的影響。對(duì)于矯治結(jié)束但是第三磨牙完全發(fā)育完成的病例，無論拔牙與否均應(yīng)該定期進(jìn)行X線檢查，以評(píng)估第三磨牙的發(fā)育情況[15]。如果出現(xiàn)阻生趨勢(shì)，建議及早拔除第三磨牙[16]。

拔除第一磨牙矯治對(duì)第三磨牙軸傾度有著積極的影響，以利于第三磨牙正常萌出。非拔牙矯治對(duì)第三磨牙的萌出沒有明顯的負(fù)面影響，但是軸傾度變化不大。臨界病例拔除第一前磨牙對(duì)第三磨牙的萌出有利。如果治療后第三磨牙阻生仍然嚴(yán)重，其軸傾度的變化也會(huì)有助于第三磨牙的拔除。

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（收稿日期：2016-08-07）