超聲測(cè)量胎兒生理指標(biāo)在肩難產(chǎn)分娩中的應(yīng)用

馬香玲+路愛(ài)青+馮薇+宮凌+呂鑌

【摘要】目的 應(yīng)用超聲測(cè)量胎兒生理指標(biāo)，探討與肩難產(chǎn)相關(guān)性。方法 應(yīng)用超聲對(duì)本院臨產(chǎn)前0～2天孕婦的胎兒228例進(jìn)行雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨徑等指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量，分娩后0～30 min內(nèi)測(cè)量新生兒雙肩徑；并根據(jù)分娩結(jié)局分為肩難產(chǎn)組和非肩難產(chǎn)組。結(jié)果 胎兒頭圍、腹圍與新生兒雙肩徑有良好的正相關(guān)性，新生兒雙肩徑與肩難產(chǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 胎兒的頭圍和腹圍可以作為預(yù)測(cè)肩難產(chǎn)診斷指標(biāo)之一。

【關(guān)鍵詞】超聲；胎兒；生理指標(biāo)；肩難產(chǎn)

【中圖分類號(hào)】R651.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2016.22.0.02

肩難產(chǎn)（shoulder dystocia）發(fā)生率約占頭位分娩的0.2%～3.0%，處理不當(dāng)或貽誤時(shí)機(jī)可造成嚴(yán)重的母嬰損傷，新生兒致殘率較高，可造成嚴(yán)重的的醫(yī)療糾紛[1]。造成肩難產(chǎn)的因素很多，雙肩徑增寬亦是重要原因之一。本研究應(yīng)用超聲在分娩前測(cè)量胎兒多項(xiàng)生理指標(biāo)，并在產(chǎn)后測(cè)量新生兒體重及雙肩徑等，旨在發(fā)現(xiàn)這些生理參數(shù)中與肩難產(chǎn)相關(guān)性，并評(píng)價(jià)其價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2012年12月在本院足月經(jīng)陰道分娩的單胎孕婦228例，年齡17～40歲，平均年齡27.1歲。入選條件為：①要求被檢測(cè)的孕婦末次月經(jīng)準(zhǔn)確，孕期內(nèi)無(wú)內(nèi)外科合并癥及產(chǎn)科并發(fā)癥，胎齡經(jīng)核對(duì)后≥37周；②超聲檢查胎兒無(wú)畸形；③產(chǎn)科測(cè)量骨性產(chǎn)道正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：

①有胎兒畸形者；②雙胎及多胎妊娠；③胎位不正（非頭位胎兒）；④足月小樣兒；⑤）胎盤位置異常，前置或低置胎盤，胎盤早剝；⑥羊水過(guò)少；⑦拒絕接受此項(xiàng)課題合作的孕婦或孕婦家屬。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器

采用GE VOLUSON E8及VIVID 7超聲儀，探頭頻率

3.5 MHz。超聲測(cè)量于孕婦分娩前0～2天進(jìn)行。

1.2.2 測(cè)量指標(biāo)及方法

（1）超聲測(cè)量。測(cè)量胎兒雙頂徑（Biparietal diameter BPD）、頭圍（Head circumference HC）、腹圍（Abdominal circumference AC）及股骨長(zhǎng)（Femur length FL）等指標(biāo)。BPD與HC測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)平面（見(jiàn)圖1）呈橢圓形，顯示大腦鐮居中、透明隔腔、兩側(cè)對(duì)稱的丘腦及第三腦室，顱骨高回聲呈橢圓形，左右對(duì)稱。AC測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)平面（見(jiàn)圖2）呈圓形或橢圓形，左側(cè)顯示胃泡，右側(cè)顯示肝臟，前方正中顯示左、右支門靜脈的匯合，雙腎不顯示，測(cè)量應(yīng)包括皮膚及皮下脂肪厚度。FL測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)平面（見(jiàn)圖3）縱切股骨，顯示股骨整體兩端，測(cè)量時(shí)不包括股骨頭和骨骺。每個(gè)指標(biāo)至少測(cè)量三次取平均值。

（2）新生兒雙肩徑測(cè)量。分娩后0～30 min內(nèi)，測(cè)量新生兒雙肩徑。有專人從新生兒背側(cè)測(cè)量其兩側(cè)肩胛骨外緣的中心點(diǎn)。

（3）依據(jù)分娩結(jié)局分成肩難產(chǎn)組和非肩難產(chǎn)組。肩難產(chǎn)組共9例，非肩難產(chǎn)組219例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

288例新生兒雙肩徑與BPD、HC、AC、FL測(cè)值結(jié)果，可以總結(jié)出當(dāng)胎兒各項(xiàng)生長(zhǎng)指標(biāo)增大時(shí)，雙肩徑亦增大，呈正相關(guān)性；雙肩徑的范圍以12～16.9 cm居多，其中14～14.9 cm為最多。依BPD、HC、AC、FL與肩難產(chǎn)關(guān)系的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析結(jié)果及Fisher檢驗(yàn)P顯示胎兒HC、AC與新生兒雙肩徑有良好的正相關(guān)性，新生兒雙肩徑與肩難產(chǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

3 討 論

肩難產(chǎn)是指胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩出胎肩，需借助產(chǎn)科輔助手段娩出胎肩者。肩難產(chǎn)是一種可導(dǎo)致嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局的產(chǎn)科急癥，可由于突然發(fā)生、胎肩嵌頓，雖經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員用壓大腿法、恥骨上加壓法或Wood等方法助產(chǎn)。若胎兒肩徑過(guò)寬，旋轉(zhuǎn)難度較大，仍可造成孕婦及新生兒的產(chǎn)傷，引起孕產(chǎn)婦子宮頸撕裂、子宮破裂，新生兒臂叢神經(jīng)損傷、胎兒窒息、新生兒顱內(nèi)出血等，并有逐年上升趨勢(shì)，臂叢神經(jīng)損傷最為常見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率為8%～23%[2]。肩難產(chǎn)發(fā)生突然，預(yù)測(cè)有一定困難。肩難產(chǎn)發(fā)生的高危因素主要包括巨大兒、第二產(chǎn)程宮縮乏力、產(chǎn)道相對(duì)狹窄及產(chǎn)婦肥胖等，其中巨大兒位居首位，而胎兒體重與孕婦孕期運(yùn)動(dòng)量少、營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩、肥胖、高齡、合并糖尿病、過(guò)期妊娠、遺傳及胎兒性別[3]有關(guān)。減少肩難產(chǎn)的發(fā)生，臨床和超聲工作者做了大量的研究，在超聲檢查應(yīng)用產(chǎn)科晚期妊娠，當(dāng)超聲測(cè)量胎兒BPD≥9.5 cm時(shí)，提示可能會(huì)發(fā)生肩難產(chǎn)；而臨產(chǎn)前由于胎頭入盆，俯屈、變形下移及胎位、胎體狀態(tài)，胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)，羊水量，檢查者的技術(shù)等諸多因素，很難顯示BPD的標(biāo)準(zhǔn)平面，測(cè)量可能<實(shí)際值。我們研究發(fā)現(xiàn)胎兒的HC和AC與新生兒的雙肩徑有良好的相關(guān)，即當(dāng)胎兒HC和AC≥35.8 cm，新生兒的雙肩徑往往≥16 cm，估測(cè)胎兒體重>4000 g，經(jīng)陰道分娩時(shí)，極可能發(fā)生肩難產(chǎn)。尤其是估測(cè)胎兒體重≥4500 g，采取剖腹產(chǎn)對(duì)預(yù)防新生兒臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生具有意義，但剖腹產(chǎn)并不能杜絕新生兒臂叢神經(jīng)損傷的發(fā)生。但當(dāng)胎兒體重

確≤4000 g時(shí)，仍有肩難產(chǎn)的發(fā)生。由此我們建議臨床醫(yī)生對(duì)于這樣的胎兒，可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。而當(dāng)孕婦要求經(jīng)陰道分娩者，將可能發(fā)生的分娩結(jié)局告知，并密切觀察產(chǎn)程，若第二產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)，建議盡量選擇剖宮產(chǎn)，以防止圍產(chǎn)期新生兒及產(chǎn)婦并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1] 包義喜，程澤民.26例臂叢神經(jīng)損傷鑒定的回顧性分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2013，13（8）：359.

[2] 遲心左，劉維靖.新生兒臂叢神經(jīng)損傷原因[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2004，39（8）：569-571.

[3] Ferrero A，Maggi E，Giancotti A，et al.Reg ressionformula for estimation of fetal weight with use of abdominal circumference and femur length：a prospective.