姚瑤

【摘要】報(bào)道1例開放性脛骨平臺(tái)骨折、皮膚缺損合并胰島素瘤患者的圍手術(shù)期護(hù)理。通過全面的護(hù)理評(píng)估，病情觀察，醫(yī)療護(hù)理聯(lián)合制定診療護(hù)理方案，期間加強(qiáng)患者及家屬的心理護(hù)理，確保了患者積極配合治療，使患者骨折、感染及皮膚缺損得到及時(shí)的治愈。入院30天，患者康復(fù)出院。

【關(guān)鍵詞】骨折；皮膚缺損；胰島素瘤；圍手術(shù)期護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2016.24..02

胰島素瘤為最常見的功能性胰腺內(nèi)分泌腫瘤，來源胰島β細(xì)胞，是器質(zhì)性低血糖中最常見原因，普通人群年發(fā)病率為1～4/100萬，占所有胰腺腫瘤的1%～2%。其典型癥狀為低血糖，血清胰島素升高[1]。我院收治了開放性脛骨平臺(tái)骨折、皮膚缺損合并胰島素瘤的患者1例，通過治療護(hù)理，患者外固定支架固定好，釘?shù)罒o滲出，植皮處干燥，無感染癥象，于2015年12月23號(hào)出院，護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

男，64歲，因右脛骨平臺(tái)骨折，感染，軟組織缺損一月余入院，于2015年11月23號(hào)入院，診斷為右脛骨平臺(tái)骨折，下肢感染、軟組織缺損。患者既往有胰島素瘤病史，時(shí)有低血糖發(fā)作?；颊哂?015年11月24號(hào)行右小腿清創(chuàng)加萬古霉素珠鏈植入術(shù)，2015年11月28日行右脛骨平臺(tái)開放性骨折加抗生素珠鏈植入術(shù)加VSD（負(fù)壓封閉引流術(shù)），2015年12月3號(hào)行右小腿清創(chuàng)加VSD引流術(shù)，2015年12月8號(hào)行右小腿清創(chuàng)加植皮加外固定支架術(shù)。期間患者血糖波動(dòng)在2.5～12.4 mmol/L，初期多次拒絕測(cè)血糖，反復(fù)出現(xiàn)低血糖，最低2.5 mmol/L，表現(xiàn)為煩躁，冷汗，昏迷等癥狀，進(jìn)食補(bǔ)充糖水后好轉(zhuǎn)。同時(shí)患者反復(fù)多次手術(shù)清創(chuàng)，表達(dá)了對(duì)患肢治愈的擔(dān)憂。經(jīng)治療患者于2015年12月13號(hào)感染逐步控制，血糖控制可，12月23號(hào)予出院修養(yǎng)。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

該患者患胰島素瘤多年，期間反復(fù)多次發(fā)作低血糖，不以為然?；颊咴谧≡浩陂g遵醫(yī)行為差，多次拒測(cè)血糖，反復(fù)發(fā)作低血糖，加之合并脛骨平臺(tái)骨折感染，反復(fù)多次清創(chuàng)，對(duì)下肢康復(fù)失去信心，所以提供心理護(hù)理非常重要。①床位護(hù)士通過鼓勵(lì)安慰患者，強(qiáng)調(diào)治療胰島素瘤，控制血糖，預(yù)防低血糖的重要性。特別是低血糖頻繁發(fā)作或低血糖持續(xù)時(shí)間長可導(dǎo)致腦神經(jīng)損害，護(hù)士要表達(dá)對(duì)其關(guān)心之情，減輕其焦慮。②鼓勵(lì)患者及家屬傾訴不良情緒，對(duì)比患病前后記憶力等方面的變化，闡明反復(fù)低血糖發(fā)作對(duì)機(jī)體的危害及治療的重要性。③告知患者及家屬通過手術(shù)清創(chuàng)控制感染，有利于后期治療脛骨平臺(tái)骨折，恢復(fù)下肢功能，并列舉科室感染患者反復(fù)清創(chuàng)并治愈的相關(guān)案例，增加患者及家屬的信心。上述的心理護(hù)理，取得了患者及家屬的理解與配合，患者配合監(jiān)測(cè)血糖，了解了相關(guān)疾病的知識(shí)，配合完成多次手術(shù)及治療，增強(qiáng)了治愈疾病的信心。

2.2 飲食指導(dǎo)

患者缺乏糖尿病飲食的相關(guān)知識(shí)，住院期間護(hù)士詢問了患者飲食結(jié)構(gòu)，指導(dǎo)患者適當(dāng)提高蛋白質(zhì)和脂肪量，減少糖食，因糖雖然可以快速引起血糖升高，但消耗較快，多吃一些雞蛋、瘦肉、魚、蝦蟹等，應(yīng)進(jìn)食較干的食物，少吃湯水[2]。通過飲食的控制，患者掌握了相關(guān)的飲食護(hù)理，為控制血糖的波動(dòng)提供了一個(gè)良好的基礎(chǔ)。

2.3 血糖的監(jiān)測(cè)及加餐護(hù)理

該患者住院期間采取每隔4 h監(jiān)測(cè)一次微量血糖的方法監(jiān)測(cè)血糖，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者2：00～4：00血糖低至2.4～3.6 mmol/L。因此協(xié)助患者每晚睡前22：00加餐1次，03：00加餐1次，凌晨時(shí)段加強(qiáng)巡視。

2.4 低血糖發(fā)作時(shí)的護(hù)理

指導(dǎo)患者床邊備好食物，如糖果，餅干等含糖食物，在患者出現(xiàn)頭暈，心悸，脈搏細(xì)速，皮膚潮濕多汗，饑餓感等低血糖癥狀時(shí)，立即監(jiān)測(cè)患者手指血糖，若手指血糖低則立即指導(dǎo)患者進(jìn)食，15 min后繼續(xù)監(jiān)測(cè)，若不能緩解，則遵醫(yī)囑予靜脈注射50 %的葡萄糖20 mL監(jiān)測(cè)血糖直至血糖達(dá)正常范圍，同時(shí)需要觀察患者低血糖發(fā)作后有無神經(jīng)損害，如反應(yīng)遲鈍，記憶減退等。

2.5 傷口感染的護(hù)理

患者入院時(shí)感染控制不佳，病情較重，因此護(hù)士加強(qiáng)了患肢的感染護(hù)理：①床位護(hù)士在患者住院期間保證病房環(huán)境清潔衛(wèi)生，每日早晚進(jìn)行通風(fēng)消毒，指導(dǎo)衛(wèi)生人員使用含氯消毒制劑擦拭患者病床與地板等。②嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察使用后的療效，防治多重耐藥菌的感染。③加強(qiáng)患者自身抵抗力，通過咨詢醫(yī)院營養(yǎng)科給患者提供充足的營養(yǎng)。④觀察患者傷口有無滲血滲液紅腫熱痛等，敷料滲液多時(shí)，通知醫(yī)生進(jìn)行換藥。⑤妥善固定VSD引流管，維持適當(dāng)?shù)呢?fù)壓，保證3 M生物膜干癟密封，防止管道脫出打折，觀察引流液的量及性質(zhì)。通過治療患者于2015年12月8號(hào)行右小腿清創(chuàng)加植皮加外固定支架術(shù)，12月13號(hào)感染逐步控制。

2.6 手術(shù)日護(hù)理

根據(jù)ASA禁食指南的修訂手術(shù)患者術(shù)前2 h禁飲，術(shù)前6 h禁食。該患者予術(shù)前晚24：00協(xié)助進(jìn)食米粉一袋后不再進(jìn)食，06：00協(xié)助飲水400 mL，7：00給予患者靜脈滴注5%GNS500 mL。護(hù)士護(hù)送患者進(jìn)手術(shù)室，并做好交接工作，告知手術(shù)室護(hù)士該患者為胰島素瘤患者易發(fā)生低血糖，術(shù)前需使用葡萄糖溶液維持?；颊咝g(shù)前30 min測(cè)量血糖為6.0 mmol/L。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 術(shù)后血糖的監(jiān)測(cè)

術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，尤其是血糖的改變。因感染后拮抗胰島素的激素（去甲腎上腺素，腎上腺素，胰高血糖素）分泌增多，很易導(dǎo)致高血糖，但當(dāng)感染控制后，需要胰島素量減少，易發(fā)生低血糖[4]。因此患者感染控制的基礎(chǔ)上更易發(fā)生低血糖，所以護(hù)士在患者術(shù)后監(jiān)測(cè)患者血糖，合理安排飲食，減少低血糖的發(fā)生，避免患者大腦發(fā)生退行性病變。

3.2 外固定支架的護(hù)理

①保持外固定支架位置正確：護(hù)士每天檢查外固定支架螺絲有無松動(dòng)，鋼針是否彎曲滑出，防止因外固定支架松動(dòng)造成的骨折端移位[5]。②針道護(hù)理：針道感染是外固定支架術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一[6]。護(hù)士用75%的酒精滴外固定針孔2次/d消毒，觀察傷口滲血滲液情況。滲出物多時(shí)，及時(shí)更換敷料，防止?jié)B出物流入針道，發(fā)生感染。

3.3 植皮術(shù)后護(hù)理

術(shù)后將患者安置在清潔、安靜、舒適、空氣新鮮的病房內(nèi)，通風(fēng)2次/d，室內(nèi)溫度保持在25℃左右。觀察患肢血運(yùn)時(shí)應(yīng)將雙手消毒捂暖后方可觸摸?；颊呷∑脚P位，患肢制動(dòng)，抬高于心臟水平10 cm，以利于靜脈回流。禁止患側(cè)臥位，以防肢體受壓，影響靜脈回流。

3.4 功能鍛煉指導(dǎo)

患者因骨折需長期臥床，因此指導(dǎo)患者手術(shù)后0～2天在床上行翻身活動(dòng)，下肢行踝泵運(yùn)動(dòng)，股四頭肌靜息運(yùn)動(dòng)。術(shù)后3天循序漸進(jìn)的指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高，屈膝屈髖運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)量以不引起低血糖反應(yīng)為宜，可指導(dǎo)患者在功能鍛煉后進(jìn)食，減少低血糖的發(fā)生。

4 護(hù)理體會(huì)

胰島素瘤患者胰島素缺乏正常的生理反饋機(jī)制，當(dāng)出現(xiàn)低血糖時(shí)，胰島素的分泌仍然不會(huì)受到抑制，瘤細(xì)胞仍然會(huì)持續(xù)的分泌胰島素，繼而出現(xiàn)嚴(yán)重的低血糖[6]。本例患者為開放性脛骨平臺(tái)骨折患者，皮膚缺損嚴(yán)重，入院前多次發(fā)生低血糖，遵醫(yī)行為差，術(shù)前通過收集資料，全面的評(píng)估，細(xì)致的病情觀察及結(jié)合患者的家庭心理狀態(tài)，制定出適合患者的護(hù)理計(jì)劃及措施，以滿足患者的需求，達(dá)到為患者提供個(gè)性化，優(yōu)質(zhì)的護(hù)理的目的。

參考文獻(xiàn)

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本文編輯：吳宏艷