謝占玲,姚 廣,曲 波,祝 賀,李 丹,劉愛民*

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科,吉林 長春130041；2.甘肅省人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科,甘肅 蘭州730000)

*通訊作者

原發(fā)性輸卵管癌早期腹膜后廣泛轉(zhuǎn)移1例

謝占玲1,姚 廣1,曲 波2,祝 賀1,李 丹1,劉愛民1*

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科,吉林 長春130041；2.甘肅省人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科,甘肅 蘭州730000)

原發(fā)性輸卵管癌(primary fallopian tube carcinoma，PFTC)簡稱為輸卵管癌，起源于輸卵管黏膜上皮，是女性少見的生殖道惡性腫瘤。其發(fā)病高峰年齡為52-57歲，超過60%的輸卵管癌發(fā)生于絕經(jīng)后婦女，在美國平均年發(fā)病率3.6/10萬人群，列居婦科惡性腫瘤末位。目前發(fā)病病因尚不明確，臨床表現(xiàn)缺乏特異性， 主要是陰道排液、陰道出血、下腹痛及盆腔腫塊。臨床分期、病理 類型、轉(zhuǎn)移途徑與卵巢癌相似，在臨床上容易與卵巢癌發(fā)生混淆，而造成臨床和病理診斷上的困難，術(shù)前正確診斷率很低。治療以手術(shù)為主，術(shù)后輔以化療、 放療。輸卵管癌早期易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對輸卵管癌分期、預(yù)后有明顯影響。本文結(jié)合我院2015年4月收治1例輸卵管癌早期腹膜后淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移病例，從原發(fā)性輸卵管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、診治及預(yù)后等方面進(jìn)行相關(guān)討論。

1 臨床資料

患者女性，46歲，主因：“下腹部隱痛1個月”入院。行婦科陰道彩超檢查提示：盆腔雙側(cè)髂窩區(qū)可見多發(fā)低回聲影，腫瘤標(biāo)志物檢查：CA125：>500 u/ml(0-35 u/ml)，HE4：>860 PM(0-150 PM)。全腹CT(平掃+增強(qiáng))：盆腔及腹膜后見多發(fā)結(jié)節(jié)狀軟組織密度影，較明顯強(qiáng)化，部分融合呈團(tuán)塊狀，髂血管走行其中。肝、膽、脾、胰腺、雙腎、膀胱、雙側(cè)輸尿管未見明顯異常。直腸未見明顯異常，盆腔未見液體密度影。影像診斷：盆腔及腹膜后淋巴結(jié)增大，考慮轉(zhuǎn)移癌。腸鏡及胃鏡：未見異常。肺部CT檢查未見明顯異常。經(jīng)多學(xué)科討論及請北京協(xié)和醫(yī)院婦科腫瘤醫(yī)生會診，考慮婦科惡性腫瘤，行剖腹探查術(shù)，術(shù)中探查腹腔見：子宮大小約6.0 cm×5.0 cm×5.0 cm，雙側(cè)卵巢及輸卵管表觀未見明顯異常，腹膜光滑，探查大網(wǎng)、闌尾、腸管及肝臟表面均未見明顯異常。但盆腹腔腹膜后的整個髂血管區(qū)、骶前區(qū)和腹主動脈旁均可見多個明顯凸向盆腹腔的腫物，直徑大小均介于6-8 cm之間，質(zhì)韌，無活動度，考慮為腫大淋巴結(jié)。為明確腫物性質(zhì)，打開右側(cè)髂外血管區(qū)腹膜，見該處增大的腫物確為淋巴結(jié)，取一小塊增大的淋巴結(jié)送快速病理檢查?？焖俨±砘貓螅毫馨徒Y(jié)內(nèi)見癌，分化差。為明確原發(fā)病灶，術(shù)中再次仔細(xì)探查盆腹腔，發(fā)現(xiàn)右側(cè)輸卵管傘端粘膜面有一直徑約0.3 cm菜花樣病灶，盆腹腔其他器官未見異常。決定切除雙側(cè)輸卵管再次送檢快速病理。切除雙側(cè)輸卵管后又切除異常增大右側(cè)閉孔淋巴結(jié)，大小約6.0 cm×5.0 cm×4.0 cm，再次送檢快速病理。結(jié)果回報：(右側(cè)輸卵管、右閉孔)內(nèi)見低分化癌浸潤，(左側(cè)卵管)未見著變。術(shù)中診斷：輸卵管癌。繼續(xù)行全子宮、雙卵巢、大網(wǎng)膜、闌尾切除術(shù)，盆腔淋巴結(jié)、骶前淋巴結(jié)、腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。手術(shù)較困難，術(shù)后常規(guī)病理回報：(右側(cè)卵管)粘膜固有層及肌壁內(nèi)見高級別漿液性癌，最大直徑2 mm，(左側(cè)卵管)未見著變。(腹主動脈旁、骶前、盆腔各組淋巴結(jié))內(nèi)均見高級別漿液性癌浸潤，淋巴結(jié)周圍脈管見癌浸潤(腫瘤可能來源于輸卵管)，增生型宮內(nèi)膜，慢性宮頸炎，(雙側(cè)卵巢)內(nèi)見囊性濾泡，(大網(wǎng)及闌尾)未見癌。手術(shù)病理分期(FIGO，2006年)為：輸卵管癌ⅢC期。由于原發(fā)性輸卵管癌的組織學(xué)特性、生物學(xué)行為和預(yù)后相關(guān)因素與卵巢上皮性惡性腫瘤相似，因此原發(fā)性輸卵管癌的處理原則參照卵巢上皮性惡性腫瘤。術(shù)后輔助治療首選紫杉醇聯(lián)合卡鉑的靜脈化療。術(shù)后共靜脈化療6個療程(3周療法)，化療期間行影像學(xué)評估未見明顯異常。每次化療后3周監(jiān)測腫瘤標(biāo)志物，其中CA125及HE4的變化如表1。

表1 CA125及HE4的動態(tài)變化

注：CA125參考范圍(0-35 u/ml)，HE4參考范圍(1-150 PM)

第6次化療結(jié)束后3周進(jìn)行綜合評估，盆腹腔CT(平掃加增強(qiáng))未見腹膜后大于1 cm的腫大淋巴結(jié)，盆腹腔未見可疑病灶，肺部CT檢查未見明顯異常。輔助治療后患者達(dá)臨床緩解，停止靜脈化療，定期隨訪，目前仍在隨訪中，未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

2 討論

原發(fā)性輸卵管癌發(fā)病率極低，輸卵管癌約占婦科惡性腫瘤的0.1%-1.8%[1]。輸卵管癌在臨床表現(xiàn)、轉(zhuǎn)移途徑上等與卵巢上皮性癌相似，但較卵巢癌更易發(fā)生淋巴、腹膜和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，盆腔淋巴和腹主動脈旁淋巴是最主要的淋巴轉(zhuǎn)移部位，且臨床預(yù)后與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)[2]。近年來已注意到淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要性，輸卵管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率很高，甚至病變局限于輸卵管而腹主動脈淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移，本文報道該病例早期輸卵管傘端病灶極小，而發(fā)生腹膜后淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移。

輸卵管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑主要有三條[1,3]：輸卵管癌可循髂部、腰部淋巴結(jié)至腹主動脈旁淋巴結(jié)，也常轉(zhuǎn)移至大網(wǎng)膜，偶可沿闊韌帶及圓韌帶至腹股溝淋巴結(jié)。因子宮與輸卵管間有密切的淋巴管溝通，故常被累及，癌細(xì)胞充塞輸卵管的淋巴管后，淋巴回流將癌細(xì)胞帶到對側(cè)輸卵管形成雙側(cè)輸卵管癌。晚期病例可有體表淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

輸卵管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的治療：輸卵管癌的組織學(xué)類型、生物學(xué)行為、預(yù)后與卵巢癌相近，治療方案參照卵巢上皮性惡性腫瘤，輸卵管癌的手術(shù)目標(biāo)是最大程度的腫瘤減滅及全面的分期手術(shù)，子宮、雙附件、大網(wǎng)膜、闌尾切除、腹腔沖洗脫落細(xì)胞檢查、腹膜活檢及盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)的清掃是其手術(shù)的基本方式[3]。因輸卵管癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，所以系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃對分期或降低淋巴結(jié)腫瘤負(fù)荷均有重要意義[4]。腹膜后淋巴結(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的腫瘤細(xì)胞對放化療不敏感，系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃可提高患者無瘤生存率[5]。因此考慮到輸卵管癌更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率高且轉(zhuǎn)移時間早，因此早期患者進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)不僅能準(zhǔn)確分期而且也是一種治療手段，進(jìn)行系統(tǒng)盆腔、腹主動脈淋巴結(jié)、大網(wǎng)膜及闌尾切除手術(shù)，既提高了5生存率又降低轉(zhuǎn)移灶體積，更利于術(shù)后放化療。

總之，輸卵管癌患者早期易發(fā)生腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對于早期患者進(jìn)行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃，以達(dá)到治療及準(zhǔn)確分期的目的。對于晚期患者由于化學(xué)藥物對于大的腫瘤也許無效或療效甚微，盡可能地進(jìn)行腫瘤減滅術(shù)以延長患者的生存期，切除已經(jīng)受累的淋巴結(jié)既可減輕腫瘤負(fù)荷也可增加術(shù)后化療的療效，提高生存期。

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