腹腔鏡與開腹直腸癌根治術對患者遠期預后的影響及相關因素分析

戚文元，戎吉龍

腹腔鏡與開腹直腸癌根治術對患者遠期預后的影響及相關因素分析

戚文元1，戎吉龍2

目的：比較腹腔鏡和開腹根治術治療直腸癌的療效，并分析了相關的因素。方法：選取了從2008年1月—2013年12月之間收治的直腸癌患者的臨床資料，其中采用開腹根治術94例(開腹根治術組)，腹腔鏡根治術60例（腹腔鏡根治術組）。將154例患者手術后的病理情況、遠處轉(zhuǎn)移以及生存情況進行比較。結(jié)果：腹腔鏡根治術組有6例患者復發(fā)，復發(fā)率為10.0%；7例患者轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為11.7%。開腹根治術組有4例患者復發(fā)，復發(fā)率為4.3%；9例患者轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率9.6%。兩組患者的復發(fā)率、轉(zhuǎn)移率以及一年、三年和五年存活率差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論：腹腔鏡根治術和開腹根治術兩種治療直腸癌的方法都具有良好的遠期預后，特別是腹腔鏡根治術具有微創(chuàng)、創(chuàng)口能快速恢復等特點，對于易患直腸癌的中老年患者，尤其是伴有各種基礎病的老年患者特別適合。

腹腔鏡；開腹手術；直腸癌；預后

直腸癌是一種易發(fā)于老年人群體的惡性腫瘤，嚴重威脅人們的生活質(zhì)量和生命健康。近幾年，其發(fā)病率和致死率逐漸攀升。目前，不少臨床研究對比開腹和腹腔鏡直腸癌根治術后，都得出了腹腔鏡根治術比開腹根治術更優(yōu)的結(jié)論[1-2]，特別是對于老年患者，腹腔鏡根治術為其帶來了短期和長期的生存收益[3]。分析國內(nèi)外多個大型醫(yī)療機構(gòu)對直腸癌治療的效果后發(fā)現(xiàn)，手術后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率逐年下降[4-5]。就國內(nèi)直腸癌的治療現(xiàn)狀而言，不少患者選擇了在市鎮(zhèn)醫(yī)院就診，這些機構(gòu)還未開展腹腔鏡根治術。其原因在于腹腔鏡直腸癌根治術的療效仍受到質(zhì)疑[6]。由此，比較兩種治療方法的療效，分析相關的影響因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院2008年1月—2013年12月之間收治的154例直腸癌病例，其中男性患者85例，女性患者69例；年齡24～86歲，平均年齡為（59.4±13.7）歲。確診標準參照國家衛(wèi)生和計劃生育委員會頒布的結(jié)直腸癌規(guī)范化診治指南，排除了以下情況的患者：⑴遺傳性腺瘤性息肉病等惡性腫瘤；⑵手術前接受過化療；⑶手術后3個月內(nèi)復發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移或死亡。依據(jù)患者以及家屬的診療意愿將154例患者分為兩組。開腹根治術（均采取Dixon術式）組94例，其中男性患者48例，女性患者46例；年齡26～86歲，平均年齡（59.2±11.4）歲。腹腔鏡根治術組60例，其中男性患者31例，女性患者29例；年齡24～84平均年齡（60.3±15.2）歲?；颊哔Y料如表1所示。腹腔鏡根治術組與開腹根治術組患者的年齡、性別等無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 腹腔鏡根治術 對直腸癌患者進行全身麻醉，使患者呈仰臥（頭部較低）截石位，建立人工氣膜，然后在肚臍處布置觀察點（直徑大約10 mm），并在右側(cè)腹部、左右兩側(cè)的麥氏伯尼點分別布置一個操作孔（直徑為5～10 mm），從肚臍部位的觀察孔插入腹腔鏡。然后在腹腔鏡的輔助下進行手術。手術過程遵循下述原則：⑴保證腫瘤遠端有20 mm以上的切緣，以保證安全；⑵通過TME（全直腸系膜切除）法對腫瘤處淋巴進行引流區(qū)清除；⑶盡量保留患者泌尿生殖系統(tǒng)功能以及不破壞肛門括約?。虎仁中g過程必須嚴格遵循無瘤原則，取出標本時注意保護切口和腫瘤平面血管，以免牽拉腫瘤。

1.2.2 開腹根治術（均采取Dixon術式） 從腹部正中央切開，依順序分離各腸系膜，在兩側(cè)腹膜折返位置進行腸系膜下血管根部結(jié)扎，手術過程仍需嚴格遵守無瘤原則以及上述在腹腔鏡根治術中應遵循的原則。只是側(cè)方游離采用的是結(jié)扎切斷之法，直腸系膜的切除用33 mm吻合器。

1.3 隨訪及觀察 對所有患者均進行了2～10年的隨訪，平均是6.7年。隨訪的頻率為手術后第一年，每季度進行一次隨訪；一年后，則每半年進行一次隨訪。隨訪過程中注意記錄復發(fā)情況及部位、遠處轉(zhuǎn)移情況及部位、患者一年、三年和五年存活率。分析總結(jié)兩種直腸癌治療方法的特點，歸納其影響因素。

1.4 統(tǒng)計學處理 通過SPSS 17.0軟件分析數(shù)據(jù)，所有計數(shù)資料采用χ2檢驗，所有計量資料采用t檢驗。檢驗水平為α=0.05，P＜0.05則認為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移情況 腹腔鏡根治術組有6例患者復發(fā)，復發(fā)率為10.0%；7例患者轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為11.7%。開腹根治術組有4例患者復發(fā)，復發(fā)率為4.3%；9例患者轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率9.6%；兩組復發(fā)率和轉(zhuǎn)移率無統(tǒng)計學差異。如表2所示。從表中可知，兩組腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移的概率相當，兩組的淋巴結(jié)切除樹及陽性數(shù)無統(tǒng)計學差異。

表2 腹腔鏡與開腹根治術復發(fā)和轉(zhuǎn)移率對比/例（%）

2.2 存活率比較 腹腔鏡根治組和開腹根治組手術后一年、三年以及五年存活率，如表3所示。兩組所統(tǒng)計的各項存活率無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。由表可知，兩種治療方法都可以得到較高的存活率，說明兩種方法的療效相差無幾。

3 討論

目前，在非大型醫(yī)療機構(gòu)臨床上常采用開腹根治術治療直腸癌，其特點是療效可靠，但切口大，創(chuàng)傷明顯[7]。而腹腔鏡根治術正好彌補了這些缺點，但人們普遍對其療效還一直存在爭議[8-9]。爭議的焦點集中在遠期預后以及淋巴結(jié)的清除率等方面。有研究認為，淋巴結(jié)清除率是影響手術是否能根治直腸癌的直接影響因素[10]。正是考慮到非大型醫(yī)療機構(gòu)對腹腔鏡根治術的認識不足，進行了本文的研究，試圖推動腹腔鏡根治的普及，以造福廣大的直腸癌患者。

表3 腹腔鏡與開腹根治術組患者存活率情況對比

在復發(fā)率以及轉(zhuǎn)移率方面，開腹根治術組復發(fā)率為4.3%，轉(zhuǎn)移率為9.6%；腹腔鏡根治術組復發(fā)率為10.0%，轉(zhuǎn)移率為11.7%。兩組轉(zhuǎn)移率均低于15%，這說明在腹腔鏡的輔助下，對淋巴結(jié)的清除可以做到與開腹根治術同樣的清除率。我們認為手術前、后的輔助治療、腫瘤病理分期是否準確都將影響直腸癌手術后的復發(fā)率以及轉(zhuǎn)移率；而過分強調(diào)保留泌尿生殖系統(tǒng)正常功能以及肛門括約肌將增加復發(fā)的可能性。因此，對于早、中期直腸癌，只要做好手術前的準備和手術后的護理，腹腔鏡根治術和開腹根治術都可以實現(xiàn)比較好的遠期預后；對于晚期直腸癌患者，應當選擇放棄部分泌尿生殖系統(tǒng)功能，以減小復發(fā)的可能。至于存活率，通過腹腔鏡根治術與開腹根治術兩種方法的治療都可以實現(xiàn)較高的存活率，使患者獲得較長期的生存收益。我們認為，手術是否符合無瘤原則是影響存活率的關鍵因素，而以上兩種治療方式均能滿足無瘤原則。

在手術治療過程中，應當注意以下幾點，以期得到理想的遠期預后：⑴在手術中盡量不對腫瘤進行壓迫，防止腫瘤周圍血管破損，導致腫瘤清除不徹底；⑵進行血管處理后盡快游離腸管，防止腫瘤細胞通過血管、腸道轉(zhuǎn)移；⑶手術切口處應當用保護袋加以保護；⑷手術中若在漿膜層中已發(fā)現(xiàn)腫瘤，應當在手術后進行化療輔助，以期殺死漿膜層中的癌細胞，防止復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移。另外，需要注意的是腹腔鏡根治術對于醫(yī)師的操作技術和設備性能要求相對較高，并且直腸癌常見于中老年男性群體中，因此，必須保證醫(yī)師具有豐富的儀器操作經(jīng)驗和可靠的設備性能，并在手術過程中嚴格遵循無瘤原則的前提下，盡量保留患者泌尿生殖系統(tǒng)功能以及肛門括約肌。

綜上所述，腹腔鏡根治術和開腹根治術兩種方法治療直腸癌都能夠?qū)崿F(xiàn)較好的治療效果，而腹腔鏡根治術具有微創(chuàng)的特點，對于易患直腸癌的中老年患者，尤其是伴有各種基礎病的老年患者特別適合。

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（收稿：2016-01-26 修回：2016-05-20）

（責任編輯 馬東旺）

R735.3+7

A

1007-6948(2017)01-0084-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.01.025

1.天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院普外科（天津 300270）

2.浙江省慈溪市人民醫(yī)院普外科（慈溪 315310）