黃家晟 何嘉煒 彭蘇元 梁玨瑤 劉枚芳 盧釗宇 蘇國彬 劉旭生

·述評·

慢性腎臟病患者的運動管理

黃家晟 何嘉煒 彭蘇元 梁玨瑤 劉枚芳 盧釗宇 蘇國彬 劉旭生

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）是由于各種原發(fā)性或繼發(fā)性原因?qū)е履I臟功能受損而出現(xiàn)的臨床疾病。CKD的全球發(fā)病率隨著人口老齡化以及糖尿病、肥胖和高血壓患病人數(shù)的增加而呈持續(xù)增長趨勢。近年的研究顯示，國內(nèi)CKD總患病率已達10．8%，據(jù)此估計我國現(xiàn)有成年CKD患者已達1．2億［1］。CKD為一種高患病率、高病死率疾病，且明顯增加心血管疾病風(fēng)險，造成巨額的社會醫(yī)療費用負擔(dān)，已經(jīng)成為全球公共衛(wèi)生健康的嚴峻挑戰(zhàn)［2］。由于病情的遷延和腎功能持續(xù)下降，患者普遍存在肌肉萎縮、體力運動能力下降、疲勞綜合征等。目前已有大量臨床研究提示［19，46－47］運動管理對CKD患者可改善疾病進展、改善生活質(zhì)量等，但對于運動管理的有效性及安全性仍未得到普遍的認識，本文旨在對CKD運動管理的研究現(xiàn)狀進行述評。

一、CKD患者體力活動的現(xiàn)狀

在瑞士、加拿大、美國等國家針對慢性疾病患者的體力活動調(diào)查顯示，體力運動不足所引起的生活質(zhì)量下降、疾病進展等，已經(jīng)是影響全球疾病病死率的第四大危險因素［3－5］；對于CKD人群、血液透析人群及腎移植人群中普遍缺乏體力運動，與疾病不良結(jié)局（如腎小球濾過率、進入透析時間的改變）有緊密聯(lián)系［6－8］。瑞典一項針對55例CKD3～5期患者的研究，通過與健康人群相比，CKD患者的握力、蹲坐起立、最大步速等體能明顯下降［9］。

隨著病情進展，CKD患者普遍存在肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、氣短、易疲勞等軀體功能進行性下降的表現(xiàn)，許多患者均可出現(xiàn)活動能力下降和對應(yīng)激的低耐受等虛弱綜合征的表現(xiàn)［10］，它的診斷標準至少要包括以下3種障礙：無意識的體質(zhì)量下降，自我報告的疲勞，可檢測的虛弱（握力），低步速以及少體力活動。與普通人群相比，在CKD老年人群和終末期腎臟疾?。╡nd stage renal disease，ESRD）老年人群中虛弱綜合征的發(fā)生率可高達67．7%［11］。Reese等［12］隊列研究顯示，1 111例CKD患者會隨著腎小球濾過率下降出現(xiàn)SPPB指數(shù)（步速、起立試驗、平衡能力的綜合測試指數(shù)）的下降，發(fā)展成為虛弱綜合征的比例明顯升高，軀體功能的下降直接導(dǎo)致了運動力的下降。

二、CKD患者體力活動不足的原因

1．肌肉功能及結(jié)構(gòu)異常 CKD患者的高分解代謝往往導(dǎo)致肌肉量的減少。肌肉量減少與體力活動不足密切相關(guān)。在早期CKD中肌肉量已經(jīng)開始出現(xiàn)下降，并隨著CKD進展繼續(xù)丟失，導(dǎo)致進入透析的患者存在肌肉減少癥。結(jié)構(gòu)異常則體現(xiàn)在肌纖維裂解及變性、衛(wèi)星細胞數(shù)量的減少、線粒體功能障礙、胞內(nèi)糖原蓄積等。同時，肌肉量丟失往往與CKD患者常伴有糖尿病和慢性炎癥狀態(tài)相關(guān)，如胰島素抵抗、胰島素樣生長因子1（nsulin－like growth factors－1，IGF－1）、酸中毒、血管緊張素Ⅱ和炎癥－神經(jīng)－體液因子均在此過程扮演重要作用［13］。

2．心肺功能的下降 體力活動能力與心肺功能密切相關(guān)，而最大攝氧量（VO2max）可直觀反應(yīng)心肺功能，VO2max通常表示在持續(xù)運動測試時呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的供氧氣能力，而對于CKD人群進行體力活動測試時，常常因疲憊或呼吸困難而過早終止運動測試，因此通常以峰值攝氧量（VO2peak）代替VO2max評估患者的體力活動能力。有研究通過對比健康人群，發(fā)現(xiàn)CKD3～4期患者VO2peak明顯降低，僅達到健康人群的52%～60%［14－15］。健康人群平均VO2peak為（26．4±7．8）ml·kg－1· min－1，CKD1～3期患者的平均VO2peak為20．7 ml·kg－1·min－1，透析患者平均為18．8 ml·kg－1· min－1，腎移植患者平均為21．4 ml·kg－1·min－1。CKD患者心肺功能下降與體能下降相關(guān)，體能下降進一步阻礙CKD患者進行規(guī)律的體力活動，引起體力活動不足的惡性循環(huán)［34］。

3．貧血 貧血是導(dǎo)致CKD患者運動耐力不足重要的因素，尤其是對ESRD患者更是如此［16］。然而，即使通過促紅細胞生成素將血紅蛋白糾正至正常水平，CKD患者的運動耐力仍不能恢復(fù)至正常。這提示還有其他因素參與到貧血相關(guān)運動耐力不足中。而既往的研究表明，由于鐵參與氧攝取，運輸和儲存，并且在骨骼肌和紅細胞生成中具有重要作用，因此缺鐵對于肌肉代謝的影響可能是貧血所導(dǎo)致的運動耐力不足的原因之一。

4．炎癥狀態(tài) CKD患者常合并糖尿病、感染、心力衰竭等與炎癥相關(guān)的慢性疾病，而對于血液透析患者，常出現(xiàn)持續(xù)的炎癥狀態(tài)，體內(nèi)炎癥標志物［如C反應(yīng)蛋白（C－reactive protein，CRP）和白細胞介素6（interleukin－6，IL－6）］相比其正常人群是升高的。血液透析過程中肌肉組織產(chǎn)生的IL－6是刺激肌肉蛋白消耗的重要因素［17］。炎癥不僅加劇肌蛋白的分解，還抑制了患者食欲，激活了對胰島素、生長激素的抵抗［18］，加重了蛋白能量消耗，致使肌蛋白生成減少，導(dǎo)致了肌肉萎縮等病理狀態(tài)出現(xiàn)。代謝性酸中毒、炎癥和營養(yǎng)不良等狀態(tài)，引發(fā)了分解代謝增加，限制了體能，這不僅影響日常生活，導(dǎo)致生存質(zhì)量下降，同時形成了肌肉量減少、肌力和心肺功能下降、運動耐量降低的惡性循環(huán)［1920］。

5．心理行為因素 CKD患者自認為的體力活動的障礙主要包括缺乏動力、害怕受傷、天氣不好等［21］，這些因素與普通人群體力活動不足的障礙因素相似。這提示現(xiàn)有的促進普通人群增加體力活動的措施可能用于CKD患者。

三、運動管理對CKD患者的益處

1．改善心血管功能 心血管疾病是CKD的常見合并癥及主要死亡因素，CKD患者進行體力運動訓(xùn)練后可通過改善心臟射血分數(shù)、脈搏波傳導(dǎo)速度、心率變異性和壓力感受器反射敏感性等途徑改善心臟健康［22］，規(guī)律運動使CKD患者左心室適應(yīng)功能提高，心臟迷走神經(jīng)活性增強，靜息時交感神經(jīng)過度活躍現(xiàn)象減少，心律失常的發(fā)生率降低。Headley等［23］研究顯示有氧聯(lián)合抗阻運動12個月可改善CKD患者的靜息心率、動態(tài)心率及VO2peak。

2．改善體內(nèi)炎癥狀態(tài) 體力運動可改善CKD患者系統(tǒng)炎癥狀態(tài)。在德黑蘭一個透析中心，針對透析患者進行了為期8周的有氧聯(lián)合抗阻運動訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)患者體內(nèi)CRP水平較對照組明顯降低［24］。Viana等［25］對CKD患者進行6個月步行運動的干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，步行運動可降低血漿IL－6與IL－10水平的比例從而發(fā)揮抗炎作用，同時可下調(diào)T淋巴細胞和單核細胞的活化，從而改善炎癥所致的蛋白能量異常消耗的病理狀態(tài)。

3．改善高血糖、高血壓、低蛋白血癥等風(fēng)險因素CKD患者往往會因為合并慢性疾病而暴露在各種風(fēng)險因素下。在2型糖尿病中進行運動干預(yù)有助于血糖控制，已有相關(guān)臨床薈萃分析支持。每周進行3次較大強度的有氧運動，持續(xù)2個月，可使胰島素敏感性提高46%［26］。一項通過觀察運動對慢性腎功能不全非透析期患者心功能及血壓影響的研究發(fā)現(xiàn)［27］，經(jīng)過4個月的持續(xù)體力運動鍛煉，患者在靜息狀態(tài)下平均收縮壓及舒張壓分別從146／87 mmHg降至124／78 mmHg（P＜0．05），該研究還追蹤了患者在停止運動鍛煉2個月后，血壓則增加至139／87 mmHg（P＜0．01）。Heiwe等［28］發(fā)現(xiàn)，持續(xù)堅持3個月的有氧運動可明顯改善CKD患者的血清白蛋白水平。

4．改善血液透析效率 透析間期運動有助于提高透析效率。通過對持續(xù)血液透析患者進行為期5個月的有氧運動方案干預(yù)后［29］，血液透析后1個月效率便可提高11%，后續(xù)研究期間透析效率持續(xù)改善?？紤]血液透析后的間歇期，尿毒癥毒素從相對灌流不足的組織（如骨骼肌、脂肪），轉(zhuǎn)移到循環(huán)系統(tǒng)從而提高了循環(huán)系統(tǒng)中的毒素清除效率。此外，透析患者握拳運動可擴張前臂血管直徑、改善血管通路的彈性，有利于加速透析患者血管通路的成熟，降低血管通道堵塞的風(fēng)險。

5．改善生活質(zhì)量 生活質(zhì)量是一種包括體力、心理及社會功能等多方面的綜合評價指標。在心理方面，根據(jù)一項系統(tǒng)評價顯示［30］，CKD人群中合并抑郁狀態(tài)的發(fā)病率為21．4%～25．7%。有臨床研究顯示，終末期CKD患者及血液透析患者透析間期，有氧運動后貝克抑郁指數(shù)（Beck’s depression index）均下降［31］，提示患者抑郁狀態(tài)的改善，同時還發(fā)現(xiàn)抑郁癥狀程度越嚴重，其運動后生活質(zhì)量指標的改善則越明顯。除了抑郁狀態(tài)，由于患者對疾病認知的不足，在CKD人群中焦慮狀態(tài)也是非常普遍，體力運動管理可改善血液透析患者的焦慮癥狀，提高生活質(zhì)量量表SF－36中的精神健康得分［32］。睡眠質(zhì)量是評價生活質(zhì)量的重要方面，Maniam等［33］對55例伴有睡眠障礙的維持性血液透析患者進行了維持12周、每周3次的中等程度體力運動管理，運動組也觀察到睡眠障礙的改善［平均得分：治療后為（7．6±3．3）分，治療前為（10．1±3．8）分］。而對照組的睡眠質(zhì)量惡化［平均得分：治療后為（10．7±2．9）分，預(yù)處理為（9．3±2．9）分］。

四、體力運動的安全性

雖然推薦CKD患者可以進行常規(guī)的體力運動鍛煉，但其安全性相關(guān)風(fēng)險需要納入考慮。CKD中晚期常出現(xiàn)的并發(fā)癥（如感染、鈣磷代謝紊亂所帶來的代謝性骨病、心血管事件所增加的猝死風(fēng)險）都會增加體力運動相關(guān)的不良事件發(fā)生。由于代謝性骨病，CKD患者容易發(fā)生累及干骺端的骨折（如橈骨遠端、脛骨近端、股骨近端及脊柱的骨折）。由于CKD患者腎臟分泌的促紅細胞生成素減少，伴有缺鐵、營養(yǎng)不良等，容易導(dǎo)致腎性貧血的發(fā)生。當腦供血不足時，容易跌倒，致外傷性腦損傷，造成神經(jīng)系統(tǒng)短暫或持續(xù)性損傷。此外，運動與蛋白尿的關(guān)系也是安全性研究的關(guān)注點，運動可引起臨時性蛋白尿，尤其在劇烈運動中更常見。但以目前的證據(jù)表面，運動所誘發(fā)的蛋白尿往往是一過性，對腎臟功能不會產(chǎn)生不利影響［34］。

美國臨床心臟病學(xué)會及美國運動醫(yī)學(xué)學(xué)院都有關(guān)于運動管理的指南［35］，其中有關(guān)于運動的安全及風(fēng)險的陳述。在進行高強度體力運動時，即便是有運動鍛煉習(xí)慣的個人，在減少了運動鍛煉后仍有較高的心血管意外風(fēng)險。而相對高強度體力活動，輕度及中等程度體力活動的心血管意外風(fēng)險則較低。因此，當CKD患者進行體育鍛煉，需要專業(yè)而實用的醫(yī)學(xué)指導(dǎo)。在運動前，需要全面對患者整體機能作初步評估，尤其是患者的心肺功能、耐受性等，建議患者從低強度運動開始，根據(jù)自身條件，鼓勵漸進性鍛煉，監(jiān)督遵守處方，堅持計劃，在運動過程中，注意避免不良事件的發(fā)生，讓運動改善患者身心健康［36］。

五、運動管理實施的建議

1．評估運動能力 考慮上述CKD患者運動存在的風(fēng)險，在進行運動推薦前，應(yīng)對具體的每個CKD患者進行風(fēng)險評估和預(yù)后篩查。2015年美國運動醫(yī)學(xué)院建議，CKD患者在進行運動管理計劃前應(yīng)進行健康篩查、運動耐量及心血管危險因素評估［37］。評估運動能力的方法主要通過主觀測量及客觀測量。主觀測量方法主要包括運動量表的評估，如國際體力活動量表（International Physical Activity Questionnaire，IPAQ），體力活動總能量消耗量表（Total Energy Expenditure Questionnaire， TEEQ），3日體力活動日記等。Craig等［38］在12個國家的14個研究中心對18～65歲的人群（包括男性和女性）進行其長卷及短卷信度和效度評價，結(jié)果顯示IPAQ問卷信度Spearman相關(guān)系數(shù)0．8左右，效度Speazman相關(guān)系數(shù)0．3左右，有較好的信度、效度，可供國際通用。而在客觀測量方法上，常見可以利用加速度計、計步器、6分鐘步行試驗等運動試驗來評估運動能力。對CKD患者運動能力的評估，目前研究證據(jù)表明，至少每4～6周重新評估生理功能和體能情況，調(diào)整運動治療計劃并提供患者反饋，同步記錄運動治療的目標、結(jié)果和進展，相應(yīng)在運動管理中頻率、強度、類型、持續(xù)時間各方面進行調(diào)整［36］。

2．運動管理的目標 英國運動和體育科學(xué)協(xié)會（British Association of Sport and Exercise Sciences，BASES）2015年3月發(fā)布了CKD患者的運動療法專家共識，提出運動管理的實施需要在以下目標下進行：①提高生理儲備能力；②增加肌肉力量，減少體能受限（或盡可能阻止體能狀況的惡化）；③減少CKD患者體能下降所致特異性癥狀的數(shù)量和嚴重程度。長期目標應(yīng)包括進一步支持患者增加并維持每日的體力活動，從而提高總體生活質(zhì)量指數(shù)，降低發(fā)病率和病死率。對于出現(xiàn)日常生活能力低下、嚴重肌無力、因畏懼運動缺乏信心、既往無運動經(jīng)驗及嚴重心理障礙的患者，應(yīng)該優(yōu)先給予運動管理［36］。

3．運動管理的內(nèi)容 改善全球腎臟病預(yù)后組織（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）推薦CKD患者應(yīng)該每周至少5次，每次持續(xù)30 min中等強度體力活動。然而，此運動指南證據(jù)只是來源于普通人群，是基于腎病患者與普通人群的體力活動不足的相關(guān)健康風(fēng)險和干預(yù)效果相似的假設(shè)，并不是直接證據(jù)［39］。運動管理應(yīng)該基于運動類型、運動強度、運動頻率、運動持續(xù)時間和患者個人的體力運動能力去制定計劃。隨著患者基礎(chǔ)情況及病情的變化，應(yīng)該考慮動態(tài)調(diào)整管理計劃。

（1）運動類型：高強度、持續(xù)時間長的運動項目（如足球、籃球、長跑、爬山等高強度體力運動）容易出現(xiàn)上述不良事件的發(fā)生，并不適合CKD患者。而目前研究認為，CKD患者應(yīng)以低中等強度的有氧運動為主［40］。CKD患者中主要以開展有氧運動、抗阻運動以及有氧聯(lián)合抗阻運動。有氧運動包括步行、快步走、太極拳、八段錦、騎行等。而抗阻運動主要通過借助體育器械（如啞鈴、沙袋、拉力器等）進行鍛煉。有氧聯(lián)合抗阻運動則是前兩種運動的聯(lián)合應(yīng)用。由于有氧運動的可操作性、安全性等因素，目前該運動研究報道較多。其中步行在患者中接受程度較高，Chen等［41］納入了6 363例CKD3～5期患者，其中有1 341例（占21．1%）日常運動項目即是步行，進行了規(guī)律的步行運動鍛煉后，患者的病死率及進入腎臟替代治療的發(fā)生率均下降。而在一項臨床薈萃分析報告提出有氧聯(lián)合抗阻運動帶來的獲益是較單一有氧運動高［42］，但仍需要進行更多的臨床研究支持。

對于我國傳統(tǒng)運動項目，由于其強度低，操作簡便靈活，不良事件發(fā)生率更低。例如有研究表明，太極拳能改善肌力，調(diào)節(jié)血壓、血脂，增強心臟功能，改善平衡，減少跌倒風(fēng)險，降低CKD危險因素的發(fā)生［4345］，值得在CKD患者中進行推廣。

（2）運動強度：結(jié)合KDIGO及相關(guān)研究推薦CKD患者進行中等運動強度運動能有較高的獲益，但具體中等強度運動的內(nèi)容可參考美國運動醫(yī)學(xué)學(xué)院的推薦。所謂的中等強度運動，指的是運動時達到60%～75%的最大心率（max heart rate，MHR），其估算公式為：MHR＝208－（0．7×年齡）。

（3）運動頻率及持續(xù)時間：結(jié)合目前KDIGO臨床實踐指南及相關(guān)薈萃分析研究提示，CKD患者每周的運動頻率應(yīng)在3～5次內(nèi)，持續(xù)時間為每次30～60 min，在此運動管理的要求下，患者在體能、心血管功能及生活質(zhì)量上均可以得到改善［28］。綜合考慮，目前CKD患者通過中等強度的居家有氧運動（如快走或健身自行車30 min至1 h，每周3次），即可改善體能和降低心血管疾病風(fēng)險，同時具有較高的可行性及操作性，可供醫(yī)護人員參考。

4．運動管理的監(jiān)測及支持 目前運動項目的開展主要場景仍然是以家庭式運動項目為主，醫(yī)護人員并不能直接參與其中，對運動管理的開展需要監(jiān)測及隨訪。依從性的行為干預(yù)建議包括目標設(shè)定、堅持運動的自我監(jiān)測與社會支持的介入。這些可以通過填寫運動日志、電話及互聯(lián)網(wǎng)等遠程監(jiān)督完成。運動管理的開展離不開患者、醫(yī)護人員及環(huán)境的因素，患者可能會因為健康狀態(tài)不佳、害怕受傷、缺乏指導(dǎo)及設(shè)施等拒絕進行運動治療。而對于醫(yī)護人員而言，除了認識到運動管理的重要性，還需要在行為上落實并推薦運動管理的方案。合適的基礎(chǔ)設(shè)施、建立運動項目的專門人員、衛(wèi)生系統(tǒng)的基礎(chǔ)醫(yī)療花費覆蓋是成功建立腎病患者運動管理的要素。

六、總結(jié)及展望

美國生活選擇咨詢委員會推薦遵循5E原則幫助CKD患者康復(fù)，包括：教育（education）、鼓勵（encouragement）、運動（exercise）、就業(yè)（employment）、評估（evaluation）。國內(nèi)已開始關(guān)注腹膜透析、血液透析等腎替代治療患者的運動管理方案，對于非透析期的CKD患者運動管理的相關(guān)研究仍需要大樣本、多中心的臨床研究，進而廣泛推廣運動管理的理念。鑒于體力活動不足增加CKD患者死亡風(fēng)險、降低生存質(zhì)量、增加巨額醫(yī)療花費，我們需要關(guān)注如何改變CKD患者體力不足狀態(tài)，并把患者運動管理納入我們?nèi)粘ＥR床實踐當中。

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2017－06－02

2017－06－06）

10．3969／j．issn．1671－2390．2017．06．001

國家中醫(yī)藥管理局行業(yè)專項（No．2015KT1016）；“十二五”國家科技支持計劃（No．2013KT1519）；廣東省中醫(yī)院院內(nèi)專項（No．2014KT1305）

510120 廣州，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（黃家晟，何嘉煒，彭蘇元，梁玨瑤，劉枚芳）；510120，廣東省中醫(yī)院腎病科（盧釗宇，蘇國彬，劉旭生）；17177，瑞典卡羅林斯卡醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生系（蘇國彬）

劉旭生，E－mail：liuxu801＠126．com