宋 莉， 鄒英華

(北京大學(xué)第一醫(yī)院 介入血管外科， 北京 100034)

射頻消融治療肝臟高危部位腫瘤的并發(fā)癥及其防治策略

宋 莉， 鄒英華

(北京大學(xué)第一醫(yī)院 介入血管外科， 北京 100034)

經(jīng)皮射頻消融(RFA)已廣泛應(yīng)用于肝臟惡性腫瘤的治療，療效肯定。目前，RFA的術(shù)后并發(fā)癥倍受關(guān)注，其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與腫瘤的位置密切相關(guān)。肝臟高危部位惡性腫瘤行RFA治療的難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)于臨床醫(yī)師是個(gè)挑戰(zhàn)?；仡櫫烁闻K高危部位腫瘤RFA治療的并發(fā)癥，并對(duì)其防治策略做了整理與分析。

肝腫瘤； 導(dǎo)管消融術(shù)； 手術(shù)后并發(fā)癥； 預(yù)防

對(duì)于無(wú)法切除的肝臟惡性腫瘤，為了控制其繼續(xù)發(fā)展，延長(zhǎng)患者的生存期，局部治療方法應(yīng)運(yùn)而生，包括射頻消融(radiofrequency ablation,RFA)、微波消融、激光消融、冷凍消融、超聲聚能刀等。近年來(lái)RFA廣泛應(yīng)用于臨床對(duì)實(shí)體腫瘤的治療，已成為局部微創(chuàng)治療中較為成熟的一種。與肝臟部分切除相比，局部RFA治療的優(yōu)勢(shì)在于微創(chuàng)、安全、對(duì)肝功能影響小，可以在腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)重復(fù)治療。RFA在控制肝臟惡性腫瘤的效能方面已被大規(guī)模的臨床試驗(yàn)所驗(yàn)證[1-6]。

由于RFA為有創(chuàng)性操作，其術(shù)后并發(fā)癥一直以來(lái)倍受學(xué)術(shù)界關(guān)注。部分學(xué)者認(rèn)為RFA術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與腫瘤位置密切相關(guān)[7]。《肝癌局部消融治療規(guī)范的專家共識(shí)》[8]指出，第一肝門區(qū)腫瘤為相對(duì)禁忌證，腫瘤緊貼膽囊、胃腸、膈肌或突出于肝包膜為經(jīng)皮穿刺路徑的相對(duì)禁忌證。對(duì)位于肝內(nèi)高危部位的惡性腫瘤行經(jīng)皮RFA治療的難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，但同時(shí)也有學(xué)者嘗試對(duì)這些部位的腫瘤行RFA治療，取得了滿意的療效[9-10]。

1 高危部位的定義

高危部位是指肝內(nèi)腫瘤毗鄰大血管、肝外器官或肝臟包膜。其中腫瘤毗鄰大血管定義為占位與肝內(nèi)直徑>3 mm的血管之間的距離<5 mm；腫瘤毗鄰肝外器官的定義為占位與膈肌、心臟、肺臟、膽囊、右腎、胰腺或胃腸道之間的距離<5 mm；腫瘤毗鄰肝臟包膜定義為病灶距肝臟包膜距離<5 mm[11]。選擇5 mm作為標(biāo)準(zhǔn)是因?yàn)閺氐椎腞FA治療是指將腫瘤以及周圍5 mm的正常肝組織消融，因此高危部位的RFA策略就是在徹底消融與鄰近結(jié)構(gòu)熱損傷這一矛盾中尋找最佳的平衡點(diǎn)。

2 肝臟高危部位腫瘤RFA的并發(fā)癥

并發(fā)癥的嚴(yán)重程度根據(jù)不良事件的通用術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)(CTCAEv4.0)分級(jí)[12]。1～2級(jí)為輕度并發(fā)癥，包括腹疼、發(fā)熱、胸腔積液、腹腔積液、皮膚灼傷、局部小膽管狹窄及遠(yuǎn)端擴(kuò)張等，通常不需要特別處理；3級(jí)以上為嚴(yán)重并發(fā)癥，是指需要臨床干預(yù)、延長(zhǎng)住院時(shí)間或?qū)е滤劳龅牟l(fā)癥，該部分為本文討論的重點(diǎn)；術(shù)后30 d內(nèi)死亡為5級(jí)。肝臟高危部位腫瘤RFA嚴(yán)重并發(fā)癥包括但不限于以下幾種情況：

2.1 出血性并發(fā)癥 出血性并發(fā)癥是高危部位RFA最常見(jiàn)的并發(fā)癥，包括腹腔內(nèi)出血、肝內(nèi)出血、血胸、膽道出血等。臨近大血管和肝包膜的腫瘤較其他部位更易引起腹腔內(nèi)出血和肝內(nèi)出血等出血性并發(fā)癥。因?yàn)榇嬖跓岢列?yīng)，射頻針對(duì)血管的熱損傷較輕，出血性并發(fā)癥多由射頻針對(duì)血管的機(jī)械性損傷導(dǎo)致。腹腔內(nèi)出血最常見(jiàn)的癥狀是RFA后腹痛逐漸加重，需及時(shí)行超聲或CT檢查確診。肝內(nèi)出血如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致失血性休克、肝破裂[13]等致命并發(fā)癥，因此術(shù)后對(duì)生命體征的監(jiān)測(cè)也非常重要。靜脈性出血對(duì)癥保守治療即可，動(dòng)脈性出血比較兇險(xiǎn)，可能需要?jiǎng)用}栓塞治療。

膈頂病灶的RFA易損傷肋間動(dòng)脈引起血胸，常見(jiàn)癥狀為胸痛和憋氣。超聲、胸片和CT均能在第一時(shí)間明確診斷，靜脈支持治療和胸腔引流可以緩解癥狀。

膽道出血多由射頻針同時(shí)穿過(guò)膽道和血管引起，常見(jiàn)癥狀為腹痛、嘔血和血便。如血凝塊阻塞膽道，可導(dǎo)致黃疸和肝衰竭，情況兇險(xiǎn)，及時(shí)行膽汁引流可緩解病情。

2.2 膽道并發(fā)癥 膽道并發(fā)癥包括膽道損傷、膽道狹窄、膽汁瘤、膽汁腹膜瘺、膽汁胸膜瘺等，射頻針對(duì)膽道的直接機(jī)械性損傷和熱損傷是引起膽道并發(fā)癥的原因，大多數(shù)患者癥狀不明顯或無(wú)癥狀。主膽道狹窄和閉塞可能引起肝萎縮和肝衰竭，所以對(duì)于嚴(yán)重肝硬化患者的RFA治療更要謹(jǐn)慎小心，盡量避免損傷膽道。

膽汁瘤是膽汁漏出在膽道外形成的包裹性膽汁淤積。膽汁瘤的形成可能是射頻針的直接損傷，也可能是高溫對(duì)膽道的損傷所致。大部分膽汁瘤形成于RFA術(shù)后4個(gè)月內(nèi)，但也有晚至17個(gè)月者。大部分患者無(wú)癥狀，50%的患者膽汁瘤自行消退，亦可根據(jù)患者病情行膽汁引流。當(dāng)RFA后導(dǎo)致膽道狹窄、膽道內(nèi)壓力增高時(shí)可行括約肌切開(kāi)術(shù)預(yù)防膽汁瘤的形成。2.3 胸部并發(fā)癥 胸部并發(fā)癥包括氣胸、血胸、胸腔積液、肺炎等，常發(fā)生于膈頂腫瘤的RFA術(shù)后。當(dāng)RFA后患者憋氣或胸痛時(shí)，應(yīng)立即行CT檢查排除此類并發(fā)癥。

2.4 肝臟血管損傷 肝臟血管損傷包括門靜脈血栓、肝靜脈血栓、肝動(dòng)脈損傷、假性動(dòng)脈瘤等。門靜脈血栓是致命性并發(fā)癥，正常情況下RFA不會(huì)導(dǎo)致直徑>3 mm的血管形成血栓，但當(dāng)血流阻斷時(shí)，血管因缺少熱沉效應(yīng)的保護(hù)極易發(fā)生血栓。

2.5 內(nèi)臟器官損傷 內(nèi)臟器官損傷包括結(jié)腸、胃、膽囊、腎、膈肌、腹壁、小腸、胰腺損傷等，在所有RFA中發(fā)生率為0.5%～0.7%[14]，在高危部位發(fā)生率明顯增加。結(jié)腸由于壁薄和位置固定更易受到損傷。因腸道穿孔的癥狀出現(xiàn)較晚，所以需要臨床醫(yī)生提高警惕，在RFA術(shù)后緊密觀察患者體征極為重要。

膈肌損傷常以嚴(yán)重的肩部疼痛為首發(fā)癥狀。通常情況下，RFA僅導(dǎo)致膈肌局部增厚，但也有膈肌穿孔和膈疝的報(bào)道[15-16]，甚至肝臟心包瘺[17]。

2.6 種植轉(zhuǎn)移 包膜下病灶RFA易引起種植轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡量避免直接穿刺被膜下腫瘤，尋找經(jīng)過(guò)部分正常肝組織的路徑并在結(jié)束時(shí)緩慢撤針、徹底消融穿刺道是避免該并發(fā)癥的有效措施。

3 并發(fā)癥的預(yù)防措施

面對(duì)以上RFA嚴(yán)重并發(fā)癥的挑戰(zhàn)，臨床醫(yī)師們除了術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理之外，還創(chuàng)造性的實(shí)施了許多干預(yù)的措施。

3.1 人工腹水 由于受到肺部氣體的干擾，肝臟膈頂?shù)哪[瘤在超聲下顯示不清或者顯示不完全，給經(jīng)皮RFA帶來(lái)困難。對(duì)于膈頂?shù)牟≡?，人工腹水不僅改善了聲窗，并且可以保護(hù)膈肌和肺免受熱損傷；對(duì)于包膜下病灶，人工腹水可以降低腹壁損傷；對(duì)于毗鄰結(jié)腸的病灶，人工腹水可以推開(kāi)與肝臟相鄰的結(jié)腸從而起到保護(hù)結(jié)腸的作用。所以人工腹水可以用于多個(gè)肝臟高危部位，拓寬了經(jīng)皮RFA的適應(yīng)證，減少相關(guān)并發(fā)癥。目前為止，尚無(wú)與人工腹水操作相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥報(bào)道，但可能增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)[18]。

3.2 人工胸水 對(duì)于曾接受過(guò)肝切除術(shù)的患者來(lái)說(shuō)，由于黏連等因素，人工腹水有時(shí)也不能充分分離肝臟和肺臟，此時(shí)可考慮采用人工胸水。在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征和血氧飽和度的情況下，通過(guò)導(dǎo)管快速向胸腔內(nèi)滴入生理鹽水，實(shí)時(shí)超聲監(jiān)測(cè)直到肺下極被上抬，肝臟膈面腫瘤清楚顯示，肝內(nèi)穿刺路徑清楚暴露。RFA治療后于切口處負(fù)壓引流胸腔積液，然后安置胸腔閉式引流裝置。將人工胸水技術(shù)引進(jìn)到RFA治療中，最大的優(yōu)勢(shì)在于保證了超聲對(duì)病灶的顯示，利用人工胸水為超聲提供聲窗，使肝臟膈面腫瘤得到清晰顯示，有利于RFA治療，提高安全性。

3.3 人工氣胸 除人工胸水以外，人工氣胸也是一項(xiàng)RFA中避免肺損傷的技術(shù)。對(duì)于膈頂?shù)牟≡睿绻贑T引導(dǎo)下直接經(jīng)肺穿刺，38%～71%的患者可能出現(xiàn)氣胸，其中0～29%的患者需要置入胸管引流，氣體栓塞的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)0.07%～0.40%[19]。而人工氣胸可將肺臟抬高，在CT引導(dǎo)下顯現(xiàn)出滿意的穿刺道，從而避免射頻針對(duì)肺臟的機(jī)械性損傷與熱損傷。

3.4 左側(cè)單肺通氣法 左側(cè)單肺通氣法是使右肺萎陷，右側(cè)胸廓塌陷，右肝特別是肝頂部明顯上移，導(dǎo)致右肋膈角明顯變小甚至消失，右肝頂部與胸壁之間的距離明顯縮短，這樣既擴(kuò)大了肝頂部腫瘤的經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺窗，又縮短了穿刺距離，使穿刺變得更加容易、準(zhǔn)確。另外，由于有氣管插管和輔助呼吸，呼吸道管理更為輕松、安全，氧合和循環(huán)更易控制，無(wú)痛療效更為確定，較常用的深鎮(zhèn)靜麻醉更為安全。但因病例數(shù)過(guò)少，該研究并未觀察到試驗(yàn)組與對(duì)照組之間并發(fā)癥發(fā)生率的明顯差異，因此未得到推廣[20]。

3.5 多種引導(dǎo)方式相結(jié)合 對(duì)于超聲引導(dǎo)不理想的高危部位病灶，可以考慮超聲聯(lián)合CT引導(dǎo)、碘化油CT引導(dǎo)或碘化油數(shù)字減影血管造影引導(dǎo)等多種方式。

采用超聲聯(lián)合CT引導(dǎo)進(jìn)行高危部位RFA，穿刺過(guò)程全程均在超聲引導(dǎo)下完成，盡量選擇避開(kāi)大血管、膽道及肝外器官的穿刺路徑，實(shí)時(shí)觀察進(jìn)針角度及深度；到達(dá)消融靶點(diǎn)以及開(kāi)針后，行CT掃描明確母針位置及子針打開(kāi)、覆蓋情況，以此避免射頻針到達(dá)靶點(diǎn)后繼續(xù)超聲觀察時(shí)所產(chǎn)生的高回聲對(duì)術(shù)區(qū)的干擾。

對(duì)于超聲及CT均不能發(fā)現(xiàn)的病灶，可在RFA前行經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)治療，使靶病灶碘化油沉積，從而能在CT上顯現(xiàn)；或者在碘化油的引導(dǎo)下，通過(guò)數(shù)字減影血管造影觀察病灶位置并引導(dǎo)置入射頻針，再轉(zhuǎn)至CT引導(dǎo)下進(jìn)行RFA。

3.6 RFA聯(lián)合酒精灌注 RFA聯(lián)合酒精灌注治療肝癌的療效均優(yōu)于單一療法。在RFA前注入無(wú)水酒精可減少熱量散失，無(wú)水酒精可引起凝固壞死并堵塞腫瘤內(nèi)微小血管，冷卻組織利于消融；無(wú)水酒精通過(guò)射頻熱量升溫，升溫的酒精可以擴(kuò)大腫瘤的壞死范圍。另外，酒精的彌散僅受限于肝癌的包膜，并不存在熱沉效應(yīng)，因此對(duì)于高危部位病灶，酒精灌注與RFA聯(lián)合可以擴(kuò)大腫瘤損毀體積，減少并發(fā)癥的發(fā)生[21]。

3.7 RFA聯(lián)合TACE 先行TACE治療，可以通過(guò)碘油栓塞有效地阻斷肝內(nèi)病灶的動(dòng)脈血供及動(dòng)靜脈分流，以期減少RFA治療過(guò)程當(dāng)中的“熱沉效應(yīng)”，提高靶腫瘤區(qū)域升溫效率，從而提高腫瘤的凝固壞死率。另外RFA前TACE治療也可使部分腫瘤體積縮小，再行RFA治療能夠使消融范圍盡可能完全覆蓋腫瘤組織，達(dá)到完全損毀腫瘤的目的。另外，對(duì)于肝內(nèi)高危部位的腫瘤，先期TACE 后腫瘤病灶內(nèi)的碘油沉積使得影像設(shè)備引導(dǎo)下的穿刺更為準(zhǔn)確，且碘油的沉積可增強(qiáng)RFA的熱效應(yīng)，從而提高療效[22]。即使在尾狀葉這一棘手的部位，RFA聯(lián)合TACE治療也可獲得滿意的療效[23]。

3.8 膽道保護(hù)措施 為保護(hù)膽道結(jié)構(gòu)同時(shí)保證腫瘤的完全毀損，研究人員在活體動(dòng)物上使用膽道保護(hù)性循環(huán)降溫同時(shí)行RFA[24]。試驗(yàn)人員將導(dǎo)管在腹腔鏡下置入右肝管，射頻過(guò)程中以100～120 ml/min的速度灌入21℃的等滲液，射頻結(jié)束后持續(xù)5 min。術(shù)后1 d和28 d行膽道造影和磁共振胰膽管造影觀察療效，結(jié)果顯示膽道冷循環(huán)保護(hù)灌洗可大大降低RFA導(dǎo)致的高溫?fù)p傷。臨床上也有多個(gè)冷卻液灌注膽管的保護(hù)下成功進(jìn)行膽道旁腫瘤RFA的報(bào)道[25]。

3.9 血管阻斷法 熱沉效應(yīng)指臨近可見(jiàn)血管(直徑>1 mm)對(duì)熱消融的冷卻效應(yīng)，消融灶的形狀則根據(jù)血管的走行而改變，其體積因熱量的流失而縮小。雖然這一現(xiàn)象是對(duì)血管的保護(hù)、防止大血管破裂出血，但是也成為消融不徹底的一個(gè)重要原因。目前為了解決能量流失的問(wèn)題，臨床醫(yī)師采取了各種措施：消融期間使用球囊暫時(shí)阻斷靶器官血流[26]；開(kāi)腹或腹腔鏡消融時(shí)直接壓迫肝動(dòng)脈和門靜脈[27]等。需要注意的是，正常情況下直徑>3 mm的血管在RFA期間很難形成血栓，如果失去了熱沉效應(yīng)的保護(hù)將會(huì)增加血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

4 小結(jié)

綜上，肝臟高危部位腫瘤的RFA存在挑戰(zhàn)，臨床醫(yī)師應(yīng)全面了解可能發(fā)生的并發(fā)癥，盡可能地掌握多種防治策略，長(zhǎng)期積累經(jīng)驗(yàn)，方能使RFA逐漸擴(kuò)大適應(yīng)證，更加有效的造福于肝臟腫瘤患者。

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(本文編輯：邢翔宇)

Prevention and treatment of complications after radiofrequency ablation for hepatic tumors in high-risk locations

SONGLi,ZOUYinghua.

(DepartmentofInterventionalandVascularSurgery,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China)

Percutaneous radiofrequency ablation (RFA) has been widely used in the treatment of malignant hepatic tumors and has achieved satisfactory effects. Complications after RFA have been taken seriously and the risk of the development of complications is closely associated with tumor location. It is a great challenge for physicians to perform RFA for hepatic tumors in high-risk locations due to related difficulties and risks. This article reviews the complications after RFA for hepatic tumors in high-risk locations and analyzes related control strategies.

liver neoplasms; catheter ablation; postoperative complications; prevention

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.04.009

2016-12-26；

2016-12-26。

宋莉(1977-)，女，副主任醫(yī)師，博士，主要從事肝臟惡性腫瘤的介入治療研究。

鄒英華，電子信箱：13801105222@139.com。

R735.7

A

1001-5256(2017)04-0647-04