實(shí)習(xí)生的臨床思維培養(yǎng)

陳惠平，徐 凱，嚴(yán) 鵬，秦曉斌

（泰州市第二人民醫(yī)院醫(yī)教部，江蘇 泰州 225500）

對于實(shí)習(xí)生而言，臨床實(shí)習(xí)階段可以幫助醫(yī)學(xué)生順利的過渡到臨床醫(yī)師，從單純的理論學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變到理論與實(shí)際相聯(lián)系，也是一個(gè)必須手段。而對于臨床帶教老師來說，培養(yǎng)學(xué)生具備基本的操作技能、臨床知識和臨床思維能力，是臨床教學(xué)的目的，且在整個(gè)診療過程中，臨床思維始終都貫穿疾病其中，以臨床活動的核心存在著，可以將醫(yī)師的臨床能力充分展現(xiàn)出來[1]。臨床思維教育應(yīng)該成為每一位醫(yī)生的終身教育[2]。

初入臨床實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)生對詢問病史、體格檢查、臨床教學(xué)查房、手術(shù)操作等一般而言都有著很高的參與熱情。其中，臨床教學(xué)查房是醫(yī)學(xué)生成長過程中必不可少的組成部分，這就要求我們在教學(xué)查房過程中，提高對訓(xùn)練實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床思維的重視程度，所采用的教學(xué)模式以問題為基礎(chǔ)，確保學(xué)生具備一系列的臨床思維能力，即分析、綜合、判斷、鑒別等。

首先，臨床其本身的整體性、實(shí)踐性和復(fù)雜性等特點(diǎn)告訴了每個(gè)實(shí)習(xí)生，臨床思維的培養(yǎng)是一個(gè)長期連續(xù)而艱苦的過程，需要下苦功夫。正確的臨床思維需要臨床醫(yī)生具備扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)，還需要有付諸于實(shí)際工作中的勇氣和行動。專業(yè)學(xué)習(xí)中應(yīng)先建立整體觀的認(rèn)識，掌握大方向，進(jìn)而抓住重點(diǎn)。先學(xué)好常見疾病，之后再不斷地積累疑難雜癥。內(nèi)科血液系統(tǒng)疾病相對比較復(fù)雜，其學(xué)習(xí)的關(guān)鍵需要抓住血液成分及其功能的變化產(chǎn)生損害的這一主線，再沿著主線細(xì)分下去，分類匯總，如此一來就很容易記住不同類型的血液病特點(diǎn)，也就容易相互鑒別。先記住貧血、白血病等一些常見類型，再逐漸記住疑難雜癥。當(dāng)然，事實(shí)遠(yuǎn)非如此簡單，但一旦在開始時(shí)候樹立了整體觀念，明確了學(xué)習(xí)方向，將事半功倍。

第二，要充分認(rèn)識理論知識與臨床實(shí)踐的差別

關(guān)于某一疾病在臨床上表現(xiàn)，理論上講可以羅列出好多條，然而對于患者來說，這些典型表現(xiàn)不可能同時(shí)具備，情況錯(cuò)綜復(fù)雜，有的類型比較特殊或者伴有其他疾病。臨床醫(yī)學(xué)在一定程度上是一種實(shí)踐醫(yī)學(xué)，臨床思維則需要在對患者充分了解的基礎(chǔ)上進(jìn)行，然后在醫(yī)療實(shí)踐中合理運(yùn)用思維的產(chǎn)物，之后臨床思維的驗(yàn)證在具體實(shí)踐中驗(yàn)證。大部分許多實(shí)習(xí)生在得知某個(gè)患者的診斷后習(xí)慣性的會翻開書本閱讀相關(guān)的章節(jié)，從不對診斷思維過程的建立進(jìn)行思考，更不會質(zhì)疑診斷結(jié)果，從而極易導(dǎo)致機(jī)械唯物主義和教條主義的產(chǎn)生。要想改變這一點(diǎn)，就需要讓實(shí)習(xí)生去病房對患者進(jìn)行深入的接觸，對其病史進(jìn)行詳細(xì)的了解，在系統(tǒng)問診與體格檢查的基礎(chǔ)上及時(shí)獲取一手資料，然后進(jìn)行臨床思維進(jìn)行初步判定。

第三、要堅(jiān)持客觀原則。

醫(yī)生不能在主觀臆測下對臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷，更不能為因?yàn)橐S持“診斷”而忽視患者的客觀表現(xiàn)，需要結(jié)合癥狀、體征以及輔助檢查結(jié)果綜合考慮。疾病的復(fù)雜多變性，在臨床中要時(shí)刻謹(jǐn)記。憑借單純的征候和查體就輕易診斷是幾部分鐘的行為。同病異癥，同癥異病的不在少數(shù)。鑒別診斷的成功與否是任何醫(yī)生能力高低的體現(xiàn)，這也是學(xué)習(xí)臨床思維的重點(diǎn)之一，我們更不應(yīng)該忽視。雖然并不能完全要求我們對所有類似病加以鑒別，但至少我們應(yīng)該學(xué)會能夠逐步縮小診斷范圍的能力。

最后，要堅(jiān)持實(shí)踐與理論相統(tǒng)一的原則

臨床診療工作如同認(rèn)識其他事物的規(guī)律一樣，都有一個(gè)重要的過程，即實(shí)踐―認(rèn)識―再實(shí)踐―再認(rèn)識。在疾病的臨床診治過程中始終都貫穿著臨床思維，當(dāng)遇到問題時(shí)實(shí)習(xí)生如果不能通過獨(dú)立思考、查閱書籍和文獻(xiàn)來獲取答案，而是單純的依賴教師，則臨床診治水平在一定程度上很難獲得顯著提升[3]。我們指導(dǎo)實(shí)習(xí)生與患者主動接觸，主動將臨床資料收集起來、對相關(guān)的文獻(xiàn)書籍進(jìn)行查閱，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行分析，然后針對分析中的問題，去更加深入的了解資料，進(jìn)而可以對疾病產(chǎn)生新的認(rèn)識，如此反復(fù)的過程，可以深化認(rèn)識，與疾病本質(zhì)更加貼近。對實(shí)習(xí)生自己分管負(fù)責(zé)的每一位出院患者，讓其書寫病史小結(jié)，再復(fù)習(xí)病理生理、病理解剖等理論知識，讓實(shí)習(xí)生對該疾病形成一個(gè)完整、立體的認(rèn)知，而不再是空洞蒼白的純書本知識概念。我們堅(jiān)持每周安排高年資以上主治醫(yī)師對實(shí)習(xí)生進(jìn)行?？浦R小講座，大量案例結(jié)合理論知識，從而使得實(shí)習(xí)同學(xué)更好的接受、消化書本知識，不斷總結(jié)提高。

相信，通過注意以上幾點(diǎn)，實(shí)習(xí)生的臨床思維在帶教老師的指導(dǎo)下，應(yīng)該有長足的進(jìn)步。

[1]宋 凡,楊光耀,元來華.臨床醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)分析[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2016,8(1):39-40.

[2]Birkenes T S,Myklebust H,Neset A，et al.Video analysis of dispatcherrescuer teamwork-Effects on CPR technique and performance[J].Resuscitation,2012,83(4):494-499.

[3]楊 玲,梁增偉,梁建新,等.傳染病學(xué)實(shí)習(xí)中臨床思維的培養(yǎng)[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2015,36(3B):95-97.