朱桂花

（江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224000）

現(xiàn)如今，我國已經(jīng)進入老齡化社會，心血管疾病的發(fā)生率也呈現(xiàn)出了不斷上升的趨勢。周圍血管疾病，腦梗死，缺血性冠心病等為典型心血管疾病。該門類疾病在很大程度上對患者的生活質量造成影響，且已經(jīng)成為了導致人類死亡的頭號殺手。由此能夠看出，尋找一種行之有效的方式，全面預防心血管疾病的發(fā)生，有著相當重要的現(xiàn)實意義。本文現(xiàn)就阿司匹林在心血管疾病應用中的進展情況加以闡述，現(xiàn)綜述如下。

1 阿司匹林作用機制

阿司匹林有著相當顯著的抗血小板效果。其主要作用機制為將血小板環(huán)氧酶乙酰化。絲氨酸基為該藥物的作用點。在血小板中，含有大量花生四烯酸。在環(huán)氧酶作用下，花生四烯酸會聲場大量前列腺素非穩(wěn)定物質-內環(huán)過氧化物。在PGH2和PGG2作用下，以血栓素A2為合成酶為條件，產(chǎn)生TXA2，其對于血小板，有著強烈的凝集性。

血小板對于阿司匹林有著較強抑制作用。單次給藥325 mg，就會令近90%的環(huán)氧酶失去活性。作用維持可達8～9 d，和血小板壽命相似[1]。

2 阿司匹林抵抗機制

2.1 定義

迄今為止，醫(yī)學界對于阿司匹林抵抗尚存在爭議，結合臨床治療效果，阿司匹林抵抗能夠被定義為：患者雖說依照美國心臟病學會指南中的推薦劑量（75～325 mg/d）使用阿司匹林，但依舊未能避免動脈血栓事件發(fā)生，約有最高57%的心腦血管疾病患者，在使用阿司匹林之后，出現(xiàn)無顯著反應或“抵抗”現(xiàn)象。

2.2 COX1基因多態(tài)性

有學者指出，差異化個體有可能存在COX1基因單核苷酸多態(tài)性情況，這種情況會影響COX1蛋白結構，對阿司匹林抑制敏感性造成影響。SNPS和阿司匹林藥物治療抵抗性的關系依舊需要大量實驗支持。

2.3 ADP、血小板膠原等敏感性提升

有學者在實驗中發(fā)現(xiàn)，近半數(shù)的血小板聚集濃度，和阿司匹林抵抗患者/感染者的中分別為0.91 μg/mL和0.458μg/mL。使用ADP研究也得出了相似結論。

2.4 COX2

COX有兩種異構體，分別為COX1和COX2。阿司匹林對于COX2的作用是COX1的1/170.COX2的表達稍增加，阿司匹林就不會對TXA2生成產(chǎn)生完全抑制作用，進而引起“抵抗”。不同患者COX2血小板內表達程度存在差異，所以，推薦血小板不被阿司匹林抑制COX2為引致抵抗的因素之一。

2.5 血小板糖蛋白GPIIb/IIIa受體基因多態(tài)性

血小板糖蛋白GPIIb/IIIa受體為血小板活化最末端通路，當前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，血小板糖蛋白IIIa有兩種等位基因。PLA2基因攜帶者對于阿司匹林抗栓效果敏感性不強，該類患者出現(xiàn)冠心病的機率更高。

3 使用阿司匹林的安全性和劑量研究

3.1 阿司匹林安全性

迄今為止，尚無公允性證據(jù)證實劑量為75～150 mg/d阿司匹林會提升雜腦出血經(jīng)的發(fā)生機率，國外多位學者研究也從側面證實了這一點。有抗栓協(xié)作薈萃性分析指出，阿司匹林增加顱內出血絕對值為：1000例患者3～5年使用阿司匹林，就會增加1例。

3.2 阿司匹林劑量研究

目前，關于阿司匹林最佳使用劑量一直飽受爭議。歐洲專家共識文件稱，小劑量75～100 mg/d使用阿司匹林足可以起到臨床效果，如果超過這個限度，就會增加副作用。但也有專家對此提出了質疑，心血管疾病高危者長期使用大劑量（＞162 mg/d）的阿司匹林，死亡率顯著下降。但從臨床上來看，尚未發(fā)現(xiàn)大劑量使用該藥物比小劑量使用阿司匹林可降低血管事件發(fā)生率。

3.2 阿司匹林在心血管疾病中的相關應用

3.2.1 一級預防作用

截止到當前，通過女性健康研究和醫(yī)師健康研究這兩項阿司匹林一級預防中的經(jīng)典研究證實，在男性患者使用阿司匹林之后，第一次出現(xiàn)心梗的危險性下降了44%。女性第一次首發(fā)缺血性卒中的風險減少24%。其能夠令老年女性病患取得多重收益。也就是說，在使用后，第一次發(fā)生心梗的風險降低34%，第一次出現(xiàn)缺血性卒中風險降低30%。這在一定程度上證實，病患出現(xiàn)心血管事件概率越大，使用阿司匹林后收益越為顯著。

3.2.2 二級預防效果

當前，阿司匹林在心腦血管疾病的二級預防中所發(fā)揮出的效果相當明確，有近100項隨機調查指出，在高危心血管病患中，長期使用阿司匹林治療，可令嚴重心血管聯(lián)合事件發(fā)生率下降25%。在此其中非致死心梗/卒中風險下降1/3和1/4.心血管死亡率下降1/6.其在心腦血管疾病防治中逐漸得到重視。在ISIS-2實驗中可見，阿司匹林在治療心肌梗死方面效果顯著，在使用阿司匹林后，血管性死亡率下降23%。值得說明的是，在治療期間內，沒有出現(xiàn)嚴重出血性并發(fā)癥，減少死亡率，遠期效果較好。

綜上所述，血栓形成機制相當復雜，不但和血小板聚集水平息息相關，也和血管內皮功能以及血小板活性存在關聯(lián)性。阿司匹林僅能夠利用抑制環(huán)氧化酶加法抗血小板聚集效果，如果能夠和其他抗血小板藥物聯(lián)合使用，也許可以取得更為顯著的臨床效果，進而更好的防止心腦血管疾病。在日后，結合患者實際情況，選擇差異化劑量與機制的抗血小板藥物可能為理想治療方案。

[1] 廖玉華,楊天倫,高傳玉,等.阿司匹林用于心血管疾病一級預防的專家建議[J].臨床心血管病雜志,2015(9):919-921.