甲狀腺結(jié)節(jié)消融的治療

董麗琴 王小平 陳奎銘 貢翊斐 蔡惠群 沈睿

·綜述與講座·

甲狀腺結(jié)節(jié)消融的治療

董麗琴 王小平 陳奎銘 貢翊斐 蔡惠群 沈睿

超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)消融治療，損傷小，愈合快，安全性高，經(jīng)濟美觀。我們結(jié)合近年的臨床研究報道，分析射頻消融、微波消融、激光消融和高強度聚焦超聲技術(shù)的原理、方法及特點，總結(jié)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和應(yīng)對措施，以增進對微創(chuàng)消融技術(shù)的認(rèn)識。

甲狀腺結(jié)節(jié)； 射頻消融； 微波消融； 激光消融； 超聲消融

甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細胞在局部異常生長所引起的散在病變[1]，近年來發(fā)病率逐漸升高。一般人群中通過觸診的檢出率為3.0%～7.0%，借助高分辨率超聲的檢出率高達20.0%～76.0%，甲狀腺結(jié)節(jié)中甲狀腺癌的患病率為5.0%～15.0%[1]。大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者無臨床癥狀，合并甲狀腺功能異?；蚪Y(jié)節(jié)增大壓迫周圍組織可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)[2]。近十年來，甲狀腺結(jié)節(jié)微創(chuàng)消融技術(shù)日趨完善并逐步推廣，目前主要用于良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療，但是甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性不以大小而論 ，超聲發(fā)現(xiàn)的“意外甲狀腺結(jié)節(jié)”也存在惡性可能，與可觸摸到的甲狀腺結(jié)節(jié)比較，其危險因素不容忽視[3]。微創(chuàng)消融對于惡性結(jié)節(jié)的治療尚在探索嘗試階段，且展現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景。

一、消融的定義及原理

消融治療是運用物理、化學(xué)的方法，使目標(biāo)組織、細胞變性壞死、吸收，從而達到治療目的。常運用于實體腫瘤的有冷凍消融、熱消融、放射性粒子植入等方法。通常情況下，甲狀腺結(jié)節(jié)的消融治療是指熱消融治療，包括射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)、微波消融(microwave ablation，MWA)、激光消融(laser ablation)和高強度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU)消融，其中射頻消融和微波消融應(yīng)用較廣[4]。

二、消融治療的適應(yīng)證與禁忌證

中國抗癌協(xié)會腫瘤微創(chuàng)治療委員會甲狀腺疾病消融學(xué)組于2013年11月制定了我國的《甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融指南》[5]，該指南確定的甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融的適應(yīng)證為：(1)甲狀腺結(jié)節(jié)的實性部分>20%；(2)穿刺活檢符合甲狀腺良性結(jié)節(jié)，或甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)病灶；(3)高齡、合并心肺等臟器功能障礙而不能手術(shù)或拒絕手術(shù)；(4)結(jié)節(jié)明顯增長，1年內(nèi)體積增大超過50%，或至少有2條徑線超過原徑線的20%，并且直徑超過2 cm的結(jié)節(jié)；(5)存在明顯與結(jié)節(jié)相關(guān)的癥狀，如頸部疼痛、言語障礙、異物感、煩悶和咳嗽等；(6)結(jié)節(jié)明顯外凸，影響美觀并要求治療；(7)思想顧慮過重，影響正常生活并拒絕繼續(xù)臨床觀察；(8)自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)引起甲狀腺功能亢進。

熱消融的禁忌證有：(1)嚴(yán)重的凝血功能障礙；(2)嚴(yán)重心肺腎功能不全；(3)病灶對側(cè)聲帶功能不正常。

三、消融技術(shù)及療效

1.射頻消融：射頻消融是一種熱損毀技術(shù)，其原理是射頻發(fā)生器產(chǎn)生高頻振蕩電流，通過電極針將電能傳遞到靶組織，使其周圍組織內(nèi)的極性分子和離子振動、摩擦，繼而轉(zhuǎn)化為熱能，從而使局部組織細胞蛋白質(zhì)發(fā)生不可逆的熱凝固、壞死，最后壞死組織吸收，達到局部滅活病灶的目的[6]。根據(jù)結(jié)節(jié)位置的不同，選擇合適的進針點及穿刺徑路，在超聲指導(dǎo)下，將射頻電極刺入到靶結(jié)節(jié)中心部位，開啟射頻，術(shù)中持續(xù)超聲監(jiān)測，至電極尖端氣化范圍完全覆蓋結(jié)節(jié)并且超過其邊緣時消融結(jié)束。術(shù)后局部按壓，觀察1～2小時[7]。

超聲引導(dǎo)下射頻消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)技術(shù)最早由Baek等[8]報道，他應(yīng)用射頻消融技術(shù)治療236例患者302枚良性甲狀腺結(jié)節(jié)，有效率達(84.11±14.93)%。郭文斌等[9]對46例甲狀腺良性結(jié)節(jié)行超聲引導(dǎo)下射頻消融治療，經(jīng)過6個月隨訪，22例(47.8%，22/46)患者結(jié)節(jié)全部吸收，12例(26.1%，12/46)結(jié)節(jié)體積較術(shù)前縮小≥50%。微創(chuàng)優(yōu)勢明顯，術(shù)中無明顯并發(fā)癥。

射頻消融治療能縮小實性甲狀腺結(jié)節(jié)體積，并改善結(jié)節(jié)相關(guān)的臨床癥狀。另外，射頻消融也可用于一些反復(fù)復(fù)發(fā)、不愿接受二次手術(shù)或手術(shù)風(fēng)險較高不能耐受的惡性甲狀腺結(jié)節(jié)患者。韓國甲狀腺放射協(xié)會2012年發(fā)表《良性甲狀腺結(jié)節(jié)的射頻消融和復(fù)發(fā)性甲狀腺癌：共識聲明和建議》[10]。該建議指出，良性甲狀腺結(jié)節(jié)行射頻消融治療的適應(yīng)證包括：甲狀腺結(jié)節(jié)長大到已出現(xiàn)伴隨的臨床癥狀，如伴有頸部疼痛、吞咽困難、異物感、不適、咳嗽、明顯美觀或甲狀腺高功能腺瘤。對于超聲表現(xiàn)有惡性特征的結(jié)節(jié)進行射頻消融時，即使細針穿刺或粗針活檢提示良性也應(yīng)特別注意其性質(zhì)。

2.微波消融：微波是高頻電磁波，微波消融是使腫塊組織內(nèi)極性分子在微波場作用下高速運動，使靶組織分子耦極被震蕩和旋轉(zhuǎn)而產(chǎn)生熱凝固，組織脫水壞死達到治療效果[11]。在超聲引導(dǎo)下，將微波針穿刺至目標(biāo)病灶，啟動微波消融系統(tǒng)，超聲監(jiān)視微波能量的釋放，至整個結(jié)節(jié)完全被微波強回聲覆蓋。超聲造影提示結(jié)節(jié)無增強，結(jié)束消融[12]。

曲明等[13]對1250例2173枚甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢后行微波消融治療。消融治療后1、3、6、12、18、24個月，甲狀腺結(jié)節(jié)體積均有不同程度縮小，體積縮小率分別為11.4%、28.6%、50.3%、79.1%、83.2%和94.2%,療效顯著。胡越等[14]采用微波治療儀在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺消融治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)67例，與常規(guī)手術(shù)組比較，微波消融手術(shù)時間明顯縮短，創(chuàng)傷小，對甲狀腺功能影響輕微，并發(fā)癥少。

在甲狀腺結(jié)節(jié)的治療中，微波消融技術(shù)在國內(nèi)的應(yīng)用較為廣泛。與射頻消融比較，微波消融不受電流傳導(dǎo)、組織干燥及炭化的影響，同時也很少受血流灌注的影響，升溫快，治療時間短，消融范圍大[15]，其應(yīng)用于治療較大體積的甲狀腺結(jié)節(jié) ,具有可靠的療效。

3.激光消融：激光消融的原理是利用激光儀產(chǎn)生的激光與甲狀腺組織間產(chǎn)生的熱效應(yīng)，當(dāng)甲狀腺組織被加熱到45～50℃時，組織內(nèi)的蛋白質(zhì)即可發(fā)生凝固變，在消融過程中也會產(chǎn)生汽化和炭化。組織炭化可增加組織對熱量的吸收，在一定程度上縮小了激光消融損毀灶的范圍[16]。局部麻醉，在超聲引導(dǎo)下沿甲狀腺結(jié)節(jié)長軸穿刺套管針至病灶部位，拔出針芯，穿入光纖至同樣位置，使光纖尖端露出穿刺針尖部5 mm，且距離甲狀腺包膜及周圍頸部組織至少15 mm，開啟激光發(fā)射儀，當(dāng)光纖尖端強回聲汽化區(qū)完全覆蓋并超過病變組織時終止治療，術(shù)后記錄激光釋放總能量[17-18]。

劉娟等[17]對12例單發(fā)甲狀腺良性結(jié)節(jié)行超聲引導(dǎo)下激光消融治療及隨訪，術(shù)后即刻超聲造影顯示11例結(jié)節(jié)呈無增強，血流信號消失。完全消融率達91.7%。治療后結(jié)節(jié)體積逐漸縮小，甲狀腺功能無明顯影響，說明超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮激光消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)安全、有效。Valcavi等[19]對122例甲狀腺結(jié)節(jié)患者進行激光消融治療，3年隨訪期平均體積減小率為53.2%，其中71.3%頸部壓迫癥狀得到明顯改善。

激光消融的特點是穿刺針纖細，操作靈活，定位精準(zhǔn)，消融過程中在超聲下可清晰看到針尖部呈不規(guī)則回聲增強變化，故而對消融范圍的判斷相對精確[20]。但激光設(shè)備費用較高，切對一些囊性或膠樣結(jié)節(jié)效果欠佳，臨床運用仍有一定的局限性。

4.超聲消融：高強度聚焦超聲技術(shù)是將超聲能量聚焦在特定靶區(qū)，使焦點區(qū)域瞬間達到高溫，產(chǎn)生熱凝固效應(yīng)，破壞病變組織，而病變區(qū)域外的組織基本沒有損傷[21]。但UIFO呈線性掃描，形成方形聚焦區(qū)域，對球形腫塊的覆蓋不佳，不利于掃描范圍溫度的實時監(jiān)測[22]，目前尚未廣泛應(yīng)于于甲狀腺結(jié)節(jié)的治療。

四、消融治療的并發(fā)癥

超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)微創(chuàng)消融治療的并發(fā)癥相對較少，主要包括局部疼痛、周圍大血管損傷及術(shù)后出血、喉返神經(jīng)損傷以及甲狀腺功能異常等。與傳統(tǒng)手術(shù)比較，其發(fā)生率和程度低，且多呈自限性和可控性，手術(shù)風(fēng)險降低，住院時間縮短。

1.局部疼痛：疼痛是射頻消融治療最常見并發(fā)癥。隋洋等[23]對111例甲狀腺結(jié)節(jié)患者射頻消融治療并發(fā)癥進行觀察，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)患者在消融過程中均有不同程度的疼痛感，多數(shù)可以忍受，無需處理，停止消融疼痛即刻緩解，不影響治療進程；但少數(shù)疼痛較嚴(yán)重，出現(xiàn)頸部疼痛不能忍受者20例(18．02%)，需要處理或中止治療。章建全等[24]提出“液體隔離帶法”，根據(jù)結(jié)節(jié)位置的不同，在甲狀腺包膜與頸前肌、頸動脈、喉返神經(jīng)穿行區(qū)域以及與食管和甲狀旁腺之間注射2%利多卡因生理鹽水，形成約5 mm寬的液體隔離帶，可顯著緩解疼痛，有利于消融持續(xù)進行，保護周圍組織免受熱損害。

2.出血：甲狀腺血運豐富，周圍毗鄰頸部大血管，在此處實施消融，有發(fā)生血管損傷出血的風(fēng)險，主要是穿刺時引起甲狀腺的出血。術(shù)前應(yīng)停用抗凝祛聚的藥物，了解有無明顯解剖變異的血管。術(shù)中超聲監(jiān)測射頻針工作尖的位置，穿刺時避開大血管，使其遠離頸部大血管?？刹捎谩耙后w隔離法”和“杠桿撬離法”來降低血管受損出血的風(fēng)險[25]。

3.喉返神經(jīng)損傷：甲狀腺體積小，毗鄰關(guān)系復(fù)雜，消融過程中易損傷鄰近重要結(jié)構(gòu)，當(dāng)結(jié)節(jié)位于甲狀腺背側(cè)、食管壁上緣、氣管壁外側(cè)緣所組成的“危險三角”時，進行消融治療極容易發(fā)生喉返神經(jīng)熱損傷。消融治療時喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率1.0%～2.4%[26]。婁雪峰等[27]對208例共234個高風(fēng)險甲狀腺結(jié)節(jié)行超聲引導(dǎo)下射頻消融治療，40例采用液體隔離帶法、168采用半消融杠桿撬離法避免喉返神經(jīng)損傷，失敗率分別為10.0%(4/40)和0.6%(1/168),術(shù)后1～2個月恢復(fù)，無長期后遺癥存留。

4.甲狀腺功能異常 ：熱消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)后，甲狀腺功能異常多是短暫性、一過性表現(xiàn)，可在短時間內(nèi)恢復(fù)。有少數(shù)患者會出現(xiàn)永久性甲狀腺功能異常，其原因可能是射頻消融加速了本已存在的自身免疫性甲狀腺炎的進展[28]。

微創(chuàng)消融在臨床上多用于良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療，包括良性無功能性甲狀腺結(jié)節(jié)、功能自主性甲狀腺結(jié)節(jié)、良性囊性甲狀腺結(jié)節(jié)、術(shù)后復(fù)發(fā)的甲狀腺結(jié)節(jié)等，在國內(nèi)，超聲引導(dǎo)下的熱消融技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)的治療只有10年左右的歷史，其技術(shù)日漸成熟，創(chuàng)傷小，療效好，并發(fā)癥少，安全性高，越來越受到人們的認(rèn)可。以上4種熱消融技術(shù)在甲狀腺結(jié)節(jié)的治療中各有優(yōu)勢，如何針對不同性質(zhì)的結(jié)節(jié)選擇治療手段目前尚無統(tǒng)一意見。作為一種相對較新的治療技術(shù)，微創(chuàng)消融目前尚缺乏統(tǒng)一的療效評價系統(tǒng)，臨床觀察缺少大樣本和多中心研究以及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，還需要更多的醫(yī)務(wù)工作者深入研究與實踐，擴大和積累樣本量，建立有效的長期隨訪機制，以供準(zhǔn)確、客觀的評價療效。

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(本文編輯：楊澤平)

讀者·作者·編者

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The treatment of ablation of thyroid nodule

DONGLiqin,WANGXiaoping,CHENKuiming,etal.

(DepartmentofChineseSurgeryⅡ,ShanghaiMunicipalHospitalofTraditionalChineseMedicine,ShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai200071,China)

As a new minimally-invasive,heal quickly,high security,and economically technology,such as radiofrequency ablation,microwave ablation,laser ablation and ultrasound ablation with ultrasound-guided which are applied to the therapy of superficial organ diseases in recent years.For thyroid nodules,ablation therapies are promising alternatives and complements to surgical treatment.According to clinical researches,this paper reviewed the principles,methods and features of these four ablation therapies,and summarized possible complications and prevention measures.It may improve the understanding of ablation technology and provide references for clinic practice.

thyroid nodule; radiofrequency ablation; microwave ablation; laser ablation; ultrasound ablation

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.02.025

改良式超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床規(guī)范化研究資助項目(201640034)

200071 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院外二科

王小平,Email:prowxp@163.com

2016-03-09)