錢桂云，仇榮花，李 慧

（揚(yáng)州洪泉醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225200）

評(píng)判性思維是運(yùn)用已有的經(jīng)驗(yàn)知識(shí)，通過對(duì)問題進(jìn)行假設(shè)識(shí)別、選擇合適的解決方法，在反思基礎(chǔ)上對(duì)相關(guān)知識(shí)進(jìn)行推理、分析，并作出正確的取舍及合理判斷的高級(jí)思維形式及方法[1-2]。評(píng)判性思維對(duì)提高護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量及工作效率具有重要的作用，是護(hù)理人員工作中必備的素質(zhì)[3]。既往研究將評(píng)判性思維應(yīng)用在臨床及護(hù)理教學(xué)工作中，并取得理想的效果，而在臨床護(hù)理工作中的應(yīng)用則報(bào)道較少[4]。本研究將對(duì)冠心病PCI患者術(shù)后應(yīng)用評(píng)判性思維實(shí)施護(hù)理，并探討其對(duì)護(hù)理質(zhì)量及患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

本科室護(hù)士13人，均為女性，工作年限1～3年有5人，其中大專4名，本科1名，工作年限4～25年有8人，其中大專3人，本科2人，平均工作年限（8.5±2.4）年。2015年5月至2016年10月（未培訓(xùn)前）共收治冠心病PCI患者58例，男30例，女28例，年齡47～82歲，平均年齡（58.67±2.14）歲，病程1～12年，平均病程（4.83±2.38）年，心功能：紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)20例，Ⅳ級(jí)20例。2016年1月至2017年6月（培訓(xùn)后）共收治冠心病PCI患者62例，男34例，女28例，年齡45～80歲，平均年齡（56.78±3.02）歲，病程1～11年，平均病程（4.92±2.41）年，心功能：紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)18例，Ⅳ級(jí)22例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

（1）2015年5月至2016年10月對(duì)入組的冠心病PCI術(shù)后患者應(yīng)用心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理流程。（2）2016年1月至2017年6月由接受過評(píng)判性思維培訓(xùn)的本研究組成員對(duì)心內(nèi)科護(hù)士11人進(jìn)行綜合強(qiáng)化性評(píng)判性思維培訓(xùn)，培訓(xùn)方法包括理論講解、反思教育、鼓勵(lì)質(zhì)疑、以問題為導(dǎo)向的討論、病理討論、晨間護(hù)理查房、營(yíng)造開放民主的科室氛圍。同時(shí)選出工作能力較強(qiáng)、思維能力較強(qiáng)及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士擔(dān)任護(hù)士組長(zhǎng)，由其指導(dǎo)其他護(hù)士解決床旁問題，并強(qiáng)化護(hù)士評(píng)判性思維能力。研究小組以衛(wèi)生部發(fā)放的冠心病PCI臨床路徑為主線，結(jié)合國(guó)內(nèi)外臨床護(hù)理指南，應(yīng)評(píng)判性思維，對(duì)冠心病PCI患者常規(guī)性護(hù)理工作流程提出質(zhì)疑，并對(duì)其進(jìn)行評(píng)判、反思、分析，區(qū)別主次矛盾，確定存在問題及原因，并對(duì)可能會(huì)影響冠心病PCI患者術(shù)后康復(fù)較大的護(hù)理流程如活動(dòng)、飲食、鍛煉、術(shù)后用藥、生活習(xí)慣等護(hù)理流程加強(qiáng)管理。同時(shí)通過查閱文獻(xiàn)，采用決策性形式，廣泛征求心臟內(nèi)科護(hù)理人員及專家意見，從而制定出一套細(xì)化的健康教育流程。（3）對(duì)2016年1月至2017年6月入組的冠心病PCI患者應(yīng)用評(píng)判性思維進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)方式可采用一對(duì)一的反思式教育，充分評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度后，采用提問式向患者講解相關(guān)內(nèi)容，鼓勵(lì)患者提問，同時(shí)引導(dǎo)患者自我反省及反思，讓患者了解不良行為習(xí)慣產(chǎn)生的危害，樹立患者良好的行為信念，鼓勵(lì)患者積極參與提問，耐心回答患者問題，并與其一起探討相關(guān)問題。護(hù)理人員在此過程動(dòng)態(tài)對(duì)患者定期進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，及時(shí)調(diào)整教育方案，定期強(qiáng)化教育。

1.3 評(píng)價(jià)方法

（1）培訓(xùn)前后采用由高美華等[5]改編的加利福尼亞評(píng)判思維傾向問卷（CTDI-CV）進(jìn)行評(píng)價(jià)，改量表總分為70～420分，每個(gè)維度得分為10～60分，分值越高護(hù)理人員評(píng)判思維能力越強(qiáng)。（2）護(hù)理質(zhì)量：采用自行設(shè)計(jì)的護(hù)理質(zhì)量調(diào)查問卷，內(nèi)容共包括基礎(chǔ)護(hù)理（5個(gè)條目）、專科護(hù)理（5個(gè)條目）、危重病患者護(hù)理（5個(gè)條目）、護(hù)理記錄（3個(gè)條目）、病房環(huán)境及安全（4個(gè)條目）、急救藥品及器械（4個(gè)條目），每個(gè)條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分，1分（差）～4分（優(yōu)），總分為各條目總得分之和，評(píng)分越高，護(hù)理質(zhì)量越好。本問卷經(jīng)信效度評(píng)價(jià)可知Cronbach’s α系數(shù)為0.863，說明問卷有良好信效度。（3）記錄冠心病PCI患者不良心臟事件及并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 評(píng)判思維評(píng)分對(duì)比

培訓(xùn)后護(hù)理人員評(píng)判性思維總分及各維度得分顯著高 于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 培訓(xùn)前后護(hù)理人員評(píng)判思維評(píng)分對(duì)比（±s，分）

表1 培訓(xùn)前后護(hù)理人員評(píng)判思維評(píng)分對(duì)比（±s，分）

組別 開放思維 尋找真相 分析能力 求知欲 系統(tǒng)能力 評(píng)判性思維自信心 認(rèn)知成熟度 總分培訓(xùn)前 41.02±0.89 36.98±0.98 42.12±3.45 42.56±4.63 41.02±3.36 37.98±3.45 41.02±3.12 255.36±6.48培訓(xùn)后 45.36±1.45 41.02±1.32 46.98±3.21 46.33±4.12 45.23±4.45 43.02±4.56 46.25±5.36 308.25±4.52 t 4.232 4.568 4.638 4.355 5.023 5.896 4.875 12.456 P值 0.028 0.022 0.016 0.024 0.018 0.011 0.021 0.000

2.2 護(hù)理質(zhì)量對(duì)比

與培訓(xùn)前相比，培訓(xùn)后護(hù)理人員各護(hù)理質(zhì)量及總護(hù)理質(zhì)量評(píng)分顯著提高（P＜0.05），見表2。

表2 培訓(xùn)前后護(hù)理質(zhì)量評(píng)分對(duì)比（±s，分）

表2 培訓(xùn)前后護(hù)理質(zhì)量評(píng)分對(duì)比（±s，分）

時(shí)間 基礎(chǔ)護(hù)理 ?？谱o(hù)理 危重患者護(hù)理 護(hù)理記錄 病房環(huán)境/安全 急救藥品及器械 總評(píng)分培訓(xùn)前 9.36±0.98 10.32±1.85 10.98±2.14 9.86±1.52 10.69±3.45 10.82±2.52 59.89±3.89培訓(xùn)后 18.13±2.89 18.96±3.05 18.23±4.11 18.17±3.86 19.02±3.56 17.98±2.89 110.25±5.75 t 6.986 6.452 6.378 6.212 6.528 6.710 6.331 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 冠心病PCI患者不良心臟事件及并發(fā)癥發(fā)生情況

評(píng)判性思維實(shí)施后冠心病PCI患者再發(fā)心絞痛、穿刺點(diǎn)感染、穿刺點(diǎn)出血等并發(fā)癥發(fā)生率低于實(shí)施前（P＜0.05）。見表3。

表3 冠心病PCI患者不良心臟事件及并發(fā)癥發(fā)生情況 [n（%）]

3 討 論

對(duì)護(hù)理人員強(qiáng)化批判性思維培訓(xùn)的目的是為了讓提高護(hù)理人員臨床護(hù)理工作中批判性思維的應(yīng)用能力，使得護(hù)理人員在錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床環(huán)境中能迅速判斷、識(shí)別及正確解決問題，提高護(hù)士護(hù)理工作質(zhì)量，進(jìn)而提高患者護(hù)理滿意度[6]。本研究通過對(duì)護(hù)理人員強(qiáng)化批判性思維培訓(xùn)，加強(qiáng)護(hù)士床旁指導(dǎo)，使得護(hù)士在工作中養(yǎng)成良好的批判性思維習(xí)慣，提高了護(hù)理人員在工作應(yīng)用批判性思維解決問題的能力[7]。本研究中培訓(xùn)后護(hù)理人員評(píng)判性思維總分及各維度得分顯著高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），從而提示對(duì)護(hù)理人員加強(qiáng)評(píng)判性思維培訓(xùn)是有效的，可提高護(hù)理人員分析問題及解決問題的能力。與培訓(xùn)前相比，培訓(xùn)后護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量評(píng)分明顯提升，這說明批判性思維應(yīng)用在護(hù)理工作中可有效改善護(hù)理質(zhì)量。

本研究通過加強(qiáng)護(hù)理人員批判性思維的培訓(xùn)，并將其應(yīng)用在冠心病PCI患者術(shù)后護(hù)理工作中，與未實(shí)施前相比，實(shí)施后冠心病PCI患者再發(fā)心絞痛、穿刺點(diǎn)感染、穿刺點(diǎn)出血等并發(fā)癥發(fā)生率較低（P＜0.05）。分析其可能原因：（1）應(yīng)用評(píng)判性思維方法制定的護(hù)理流程明確了疾病術(shù)后相關(guān)禁忌事項(xiàng)，提高了患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)[8]。（2）應(yīng)用反思性教育反思，讓患者反思其日常生活中不良的行為習(xí)慣對(duì)其病情的影響，從而使得患者避免了不良因素對(duì)預(yù)后的影響[9]。如術(shù)后對(duì)患者加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，可避免患者攝取高脂肪、高熱量的食物，從而影響血壓水平。對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)可提高患者服藥依從性，有助于降低PCI術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。（3）應(yīng)用評(píng)判性思維細(xì)化護(hù)理流程，并對(duì)患者進(jìn)行有序教育，使得患者能及時(shí)糾正不良的行為習(xí)慣，并對(duì)其行為起到正性及負(fù)性強(qiáng)化的作用。（4）對(duì)患者應(yīng)用評(píng)判性思維及優(yōu)化的護(hù)理流程可有效改善護(hù)理人員與患者間的溝通，使得護(hù)理人員將以往被動(dòng)的服務(wù)方式轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)服務(wù)，提高了護(hù)理人員工作責(zé)任心及工作積極性，從而能及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的風(fēng)險(xiǎn)問題，并提出相應(yīng)解決措施，從而降低了患者并發(fā)癥發(fā)生率[10]。

綜上所述，強(qiáng)化評(píng)判性思維培訓(xùn)能有效提高護(hù)理人員批判思維能力，提高護(hù)理質(zhì)量，降低冠心病PCI患者術(shù)后并發(fā)癥，有利于患者預(yù)后。

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