翟紅燕(ZHAI Hong-yan)，張啟田(ZHANG Qi-tian)，梁 青(LIANG Qing)

(南陽(yáng)市油田總醫(yī)院,河南 南陽(yáng) 473132)

·綜述·

重癥顱腦損傷患者發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素及防治

翟紅燕(ZHAI Hong-yan)，張啟田(ZHANG Qi-tian)，梁 青(LIANG Qing)

(南陽(yáng)市油田總醫(yī)院,河南 南陽(yáng) 473132)

重癥顱腦損傷； 神經(jīng)外科； 肺部感染； 危險(xiǎn)因素

重癥顱腦損傷是指顱內(nèi)血腫、腦干損傷或者廣泛腦挫裂傷，是神經(jīng)外科常見的急危重癥[1]。其診斷標(biāo)準(zhǔn)是：(1)廣泛顱底骨折、腦挫裂、腦干損傷或顱內(nèi)血腫;(2)深昏迷12 h以上，意識(shí)障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷;(3)有明顯的神經(jīng)陽(yáng)性體征;(4)生命體征有明顯的改變[2-3]。由于本病在救治過程中極易引起醫(yī)院感染，且多見肺部感染[1]。重癥顱腦損傷并發(fā)肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)衛(wèi)生部2001年頒布的感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)重的肺部感染易誘發(fā)患者呼吸功能降低、全身感染、加重基礎(chǔ)疾病，最終結(jié)局不良[4]。因此，降低肺部感染的發(fā)生率，可明顯提高患者的搶救成功率。

1 重癥顱腦損傷患者肺部感染發(fā)病率

重癥顱腦損傷患者病情復(fù)雜、危重，多需氣管插管或氣管切開進(jìn)行機(jī)械通氣治療。文獻(xiàn)[1，5-9]報(bào)道，其肺部感染的發(fā)病率為19.90%～44.93%，而高杲等[6]的報(bào)道中高達(dá)91.5%。近年來，文獻(xiàn)中重癥顱腦損傷患者肺部感染的發(fā)病率見表1。

表1 重癥顱腦損傷患者肺部感染的發(fā)病率

2 感染的危險(xiǎn)因素

2.1 機(jī)械通氣 重癥顱腦損傷患者常需要進(jìn)行氣管插管、氣管切開進(jìn)行機(jī)械通氣治療。進(jìn)行機(jī)械通氣治療的患者較未接受者發(fā)生醫(yī)院肺炎的危險(xiǎn)增加3～21倍；機(jī)械通氣每增加1 d，肺炎發(fā)生的危險(xiǎn)增加1%～3%[1]。文獻(xiàn)[10]報(bào)道，724例患者中平均機(jī)械通氣時(shí)間6～15 d的患者，肺部感染的發(fā)病率為23.2%。而趙航等[11]對(duì)神經(jīng)外科相關(guān)疾病合并醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)危險(xiǎn)因素的文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析，結(jié)論如下：危險(xiǎn)因素首位為機(jī)械通氣，進(jìn)行機(jī)械通氣治療使患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的概率較未使用者增加8.58倍。分析原因?yàn)闅夤懿骞転椴≡w入侵下呼吸道提供重要的途徑，極易并發(fā)下呼吸道感染[12]；同時(shí)，氣管導(dǎo)管表面生物膜的形成，成為細(xì)菌庫(kù)，可不斷向下呼吸道播散病原體，且抗菌藥物難以滲透生物膜發(fā)揮抗菌作用，也使耐藥菌引發(fā)的肺部感染成為可能[13]。

2.2 意識(shí)障礙 重癥顱腦損傷患者多伴意識(shí)障礙。資料[10]顯示，意識(shí)障礙是肺部感染發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，占所有危險(xiǎn)因素的18.6%。

2.3 鼻飼 重癥顱腦損傷患者在急診搶救48～72 h后，為增加機(jī)體的抵抗力，維持腸道黏膜的完整性，保持腸道微生態(tài)的平衡，降低細(xì)菌的移位，常需進(jìn)行鼻飼營(yíng)養(yǎng)。鼻飼使發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的危險(xiǎn)增加4.34倍[11]。

2.4 使用H2受體拮抗劑 為預(yù)防重癥顱腦損傷患者應(yīng)激性胃潰瘍的發(fā)生，常規(guī)使用H2受體拮抗劑以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 。文獻(xiàn)[10]調(diào)查100例發(fā)生醫(yī)院肺部感染的患者，其中接受H2受體拮抗劑治療者占16.1%。此類藥物的應(yīng)用導(dǎo)致胃酸減少，胃內(nèi)定植菌可能增加，胃內(nèi)容物反流至氣道引起肺部感染。

2.5 基礎(chǔ)疾病 重癥顱腦損傷患者若合并糖尿病、慢性肺部疾患則是并發(fā)肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]?；颊哐撬降纳呖纱碳C(jī)體釋放促炎細(xì)胞因子，抑制免疫功能，增加機(jī)體對(duì)細(xì)菌的易感性[15]；而慢性肺部疾患可引起呼吸道黏膜纖毛功能、黏液分泌功能下降、肺部通氣及換氣下降致機(jī)體對(duì)病原菌的防御功能下降，致肺部感染的機(jī)會(huì)增加。

2.6 年齡 重癥顱腦損傷患者年齡越大，肺部感染發(fā)生率越高。超過60歲HAP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)將增加2.71倍[11]，與老年人機(jī)體免疫功能下降，身體機(jī)能減退有關(guān)。

2.7 吸痰 吸痰增加了重癥顱腦損傷患者發(fā)生肺部感染的機(jī)會(huì)，與治療導(dǎo)致的局部創(chuàng)傷、無菌操作不嚴(yán)有關(guān)。

2.8 其他 包括吸煙史、住院時(shí)間、預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物[12]等均是重癥顱腦損傷肺部感染發(fā)生的相關(guān)因素。

3 肺部感染常見病原體

研究證明，接受機(jī)械通氣的患者，口腔細(xì)菌的吸入是肺部感染發(fā)生的主要原因[16]；重癥顱腦損傷患者肺部感染的常見病原體及構(gòu)成見表2。文獻(xiàn)[1，5，8，17]表明，重癥顱腦損傷肺部感染的病原菌，革蘭陰性(G-)桿菌占35.4%～76.68%，革蘭陽(yáng)性(G+)菌占19.1%～30.9%；真菌占4.3%～23.1%；其中，G-桿菌中以銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌為主；G+菌以金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌為主；而真菌以白假絲酵母菌為主；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌占金黃色葡萄球菌的13.5%，其毒性強(qiáng)，易并發(fā)膿毒血癥及休克，增加重型顱腦外傷患者的病死率[1]。

表2 重型顱腦損傷患者肺部感染的主要病原體及構(gòu)成比

郭獻(xiàn)陽(yáng)等[18]通過分析遲發(fā)型(>5 d)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者的病原菌分布，并與早發(fā)型(≤5 d)HAP比較，結(jié)果顯示，遲發(fā)型呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的病原菌以G-桿菌為主，G+菌及厭氧菌較少，而早發(fā)型HAP致病菌中G+球菌檢出率比遲發(fā)型高。重度顱腦損傷患者昏迷時(shí)間較長(zhǎng)，在治療過程，患者的病情可隨時(shí)發(fā)生變化，肺部感染的病原菌及其耐藥性也會(huì)發(fā)生一定的變化。應(yīng)用纖維支氣管鏡深部吸痰或肺泡灌洗的方式采集標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，結(jié)合臨床癥狀以及痰涂片等，分析培養(yǎng)結(jié)果，給予患者恰當(dāng)?shù)目垢腥局委?。楊明浩等[19]認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)病室環(huán)境感染病原菌的監(jiān)測(cè)、通報(bào)，為經(jīng)驗(yàn)用藥提供依據(jù)。

4 預(yù)防與控制

重度顱腦損傷患者是發(fā)生醫(yī)院肺部感染的高危人群，防治肺部感染應(yīng)貫穿診療過程的始終，因此，在關(guān)鍵環(huán)節(jié)采取有效的預(yù)防和控制措施，提高其搶救成功率有重要的臨床意義，建議如下。

4.1 加強(qiáng)培訓(xùn) 收治患者的重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)需加強(qiáng)對(duì)專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，包括專業(yè)理論知識(shí)和專業(yè)技能的培訓(xùn)，重視基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能的培訓(xùn)；定期考核，提高醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全。

4.2 治療原發(fā)疾病 積極診治原發(fā)疾病，合理降低顱內(nèi)壓，有效阻斷肺腦損害惡性循環(huán)，促使患者早日蘇醒，減少肺部感染發(fā)生，是救治成功的關(guān)鍵[14]。

4.3 減少誤吸 (1)病情允許時(shí)最大可能取半臥位(30°～45°)，研究表明半臥位能減少肺部感染的發(fā)生率，特別是使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者[10]。(2)可應(yīng)用持續(xù)或間斷的聲門下分泌物引流，盡可能避免插管患者的分泌物通過氣囊壓力不足造成慢性誤吸[8]。(3)可應(yīng)用低壓高容氣囊氣管導(dǎo)管，隨時(shí)檢測(cè)氣囊的壓力，尤其注意鼻飼前后。(4)對(duì)昏迷患者應(yīng)盡早留置胃管或十二指腸管，預(yù)防嘔吐、誤吸及胃液反流。鼻胃管的放置，會(huì)對(duì)食道局部黏膜造成壓迫，導(dǎo)致局部黏膜缺血，易引起潰爛致細(xì)菌的繁殖；鼻胃管易降低食管下端括約肌功能而增加反流和誤吸，所以宜用小號(hào)鼻胃管進(jìn)行鼻飼[10]。鼻飼前應(yīng)測(cè)定胃內(nèi)殘留，若>150 mL應(yīng)暫停喂養(yǎng)；鼻飼時(shí)宜半坐臥位；鼻飼后1 h內(nèi)不可物理治療、翻身及吸痰。鼻飼速度不能過快，以防誤吸[15]。

4.4 氣道管理 (1)加強(qiáng)口腔護(hù)理。 口腔護(hù)理能清除部分口咽部定植菌。臨床常用擦拭法、沖洗法。2009年 APIC《呼吸機(jī)相關(guān)肺炎消除指南》推薦使用消毒劑2～6 h進(jìn)行1次口腔護(hù)理。各醫(yī)院應(yīng)用的口腔護(hù)理液不相同，近年來有Meta分析結(jié)果表明，2%的氯己定(洗必泰)進(jìn)行口腔護(hù)理效果比較可靠[20]。因口腔護(hù)理的質(zhì)量對(duì)肺部感染的預(yù)防起著關(guān)鍵的作用，所以科室管理者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)口腔清潔度的督導(dǎo)，并對(duì)護(hù)理者進(jìn)行氣管插管患者口腔護(hù)理的培訓(xùn)。(2)及時(shí)行氣管切開 。對(duì)重癥顱腦損傷患者短期內(nèi)難以清醒的患者、合并肺部創(chuàng)傷的患者，可盡早施行氣管切開術(shù)，以確保呼吸道的通暢。(3) 纖維支氣管鏡的應(yīng)用 。對(duì)肺部感染較重，聽診聞及彌漫性啰音或一側(cè)肺葉無呼吸音， CT 或 X 線片顯示，肺不張或大片高密度影者，可以用纖維支氣管鏡進(jìn)行深部吸痰、肺泡灌洗，取深部痰行細(xì)菌培養(yǎng)，局部應(yīng)用化痰藥和抗感染治療。纖維支氣管鏡檢查能夠充分吸出誤吸物和痰液，促進(jìn)肺膨脹，改善肺功能，且鏡下取培養(yǎng)標(biāo)本的陽(yáng)性率高，結(jié)果比較準(zhǔn)確[14]。(4)呼吸道的濕化實(shí)驗(yàn)證明，肺部感染隨著氣管濕化程度的降低而升高。采用可調(diào)節(jié)精密輸液器持續(xù)點(diǎn)滴泵入或輸液泵持續(xù)泵入0.45%氯化鈉加氨溴索，進(jìn)行氣道濕化[21]，可有效預(yù)防肺不張和肺部感染的發(fā)生。(5)及時(shí)進(jìn)行呼吸道分泌物的清理是預(yù)防肺部感染發(fā)生的重要措施，應(yīng)掌握正確的吸痰技術(shù)對(duì)肺部感染的預(yù)防起著至關(guān)重要的作用。a.對(duì)重癥顱腦損傷患者，至少每日兩次進(jìn)行胸部物理治療；對(duì)聽診聞及彌漫性啰音或一側(cè)肺葉無呼吸音，可增加胸部物理治療的頻率：q 2h。b.掌握正確的吸痰時(shí)機(jī)。胸部聽診聞及啰音或呼吸音低時(shí)，或CT 或 X 線片顯示有肺不張或密度增高的患者，可進(jìn)行吸痰；當(dāng)患者的喉部聽診有痰鳴音、血氧指數(shù)下降時(shí)更應(yīng)及時(shí)進(jìn)行吸痰操作。c.掌握正確的吸痰操作。吸痰前先進(jìn)行胸部物理治療，使痰液松散；吸痰前后進(jìn)行 3 min的純氧吸入；吸痰時(shí)，應(yīng)輕輕插入氣管導(dǎo)管，感覺有阻力時(shí)后退1 cm游離吸痰管口后進(jìn)行吸引，以避免損傷氣管黏膜；必須先吸盡氣管內(nèi)再吸口鼻，避免造成感染。動(dòng)作要輕柔，每次吸痰時(shí)間應(yīng)<15 s[21]。d.吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作是預(yù)防肺部感染的最重要的措施之一。吸痰前應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行手衛(wèi)生；開放式吸痰時(shí)，吸痰管1用1換；密閉式吸痰管1日1換；但是，對(duì)于密閉式吸痰管的更換尚無明確的規(guī)定，存在污染時(shí)應(yīng)隨時(shí)更換。(6)呼吸環(huán)路在污染后也應(yīng)及時(shí)更換，無污染是1周更換1次。同時(shí)，環(huán)路中的冷凝液是高污染物，應(yīng)定期排空收集瓶，避免倒流入肺[10]。

4.5 抗菌藥物的合理應(yīng)用 楊明浩等[19]認(rèn)為，應(yīng)加強(qiáng)病室內(nèi)感染病原菌的監(jiān)測(cè)、通報(bào)，為經(jīng)驗(yàn)用藥提供依據(jù)。若重型顱腦損傷患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，在采集痰標(biāo)本進(jìn)行微生物培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)后，應(yīng)根據(jù)本院本科室醫(yī)院感染常見的病原菌經(jīng)驗(yàn)用藥；盡早、廣譜、足量用藥，待微生物培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后應(yīng)根據(jù)目標(biāo)微生物，針對(duì)性的應(yīng)用窄譜抗菌藥物。若患者90 d內(nèi)接受過抗菌藥物；或住院≥5 d應(yīng)考慮多重耐藥菌(MDRO)引起的HAP，應(yīng)選擇適宜的抗菌藥物。

4.6 增強(qiáng)機(jī)體的免疫力 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)胃腸道進(jìn)行保護(hù)，可維持胃腸道的黏膜完整性；防止機(jī)體代謝紊亂，維持腸道內(nèi)的微生態(tài)，減少細(xì)菌的移位，明顯改善全身的狀態(tài)[22]。采用鼻飼和靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，可有效提高患者的免疫力，以抵御病原菌[23]。

4.7 一般性預(yù)防措施 (1)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生原則，盡可能保證每個(gè)手衛(wèi)生時(shí)機(jī)都執(zhí)行手衛(wèi)生。(2)加強(qiáng)對(duì)病室環(huán)境的清潔和消毒，并定期對(duì)環(huán)境進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。a.加強(qiáng)普通病室的通風(fēng)，每日至少2次，每次至少30 min，并每日應(yīng)用空氣消毒機(jī)定時(shí)消毒。b.加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生保潔人員的培訓(xùn)，教授并督導(dǎo)他們配置和使用消毒劑，確保環(huán)境物體表面每日進(jìn)行2次清潔、消毒，同時(shí)病室的清潔衛(wèi)生潔具不可混用。

4.8 加強(qiáng)MDRO的監(jiān)測(cè)及管理 一旦發(fā)現(xiàn)MDRO感染患者，有條件應(yīng)立即單間隔離或床旁接觸隔離，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及消毒隔離措施,執(zhí)行醫(yī)療器械用品專用,患者轉(zhuǎn)出或出院后，床單位應(yīng)進(jìn)行終末處理，預(yù)防及控制MDRO在病室及醫(yī)院的流行及傳播。

4.9 盡早拔管 監(jiān)測(cè)重癥顱腦損傷患者意識(shí)狀態(tài)的變化，并每日評(píng)估機(jī)械通氣的必要性，以盡早拔管。 確診為重癥顱腦損傷的患者，為HAP發(fā)生的高危人群，預(yù)防醫(yī)院肺部感染應(yīng)貫穿于治療與護(hù)理的始終,有效落實(shí)預(yù)防與控制措施對(duì)降低重癥顱腦損傷患者醫(yī)院肺部感染的發(fā)生率有重要意義。

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(本文編輯：熊辛睿)

Risk factors, prevention and control of pulmonary infection in patients with severe craniocerebral injury

(Nanyang Oilfield General Hospital, Nanyang 473132， China)

2016-08-15

翟紅燕(1971-)，女(漢族)，陜西省富平縣人，主管護(hù)師，主要從事醫(yī)院感染管理研究。

翟紅燕 E-mail:1827452569@qq.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.02.020

R181.3+2 R651.1+5

A

1671-9638(2017)02-0182-04