置管彈丸式注射溶栓藥物治療主髂動脈閉塞癥36例

吳延慶，史洪濤

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科，河南 洛陽 471000）

置管彈丸式注射溶栓藥物治療主髂動脈閉塞癥36例

吳延慶，史洪濤

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科，河南 洛陽 471000）

目的探討置管彈丸式注射溶栓藥物治療主髂動脈閉塞癥的臨床效果。方法回顧性分析我院2012年07月～2017年06月36例主髂動脈閉塞癥的臨床資料，合并高血壓33例，冠心病13例，糖尿病7例，腦血管病8例。術(shù)前均行MRA或CTA檢查明確診斷，全部累及腎下腹主動脈及雙側(cè)髂動脈。其均在常規(guī)經(jīng)肱動脈穿刺采用置管彈丸式注射溶栓藥物。結(jié)果36例手術(shù)均獲得成功，患者術(shù)后肢體缺血癥狀均得到明顯改善，1例發(fā)生急性腎功能衰竭，經(jīng)透析后好轉(zhuǎn)。1例突發(fā)急性心衰死亡。1例術(shù)后1天突發(fā)大面積腦梗塞并腦疝死亡。余32例均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論置管彈丸式注射溶栓藥物可以作為治療傳統(tǒng)介入治療主髂動脈閉塞癥的一種改良方法，可明顯提高介入手術(shù)溶栓成功率。

彈丸式注射；主髂動脈閉塞癥；介入溶栓

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年07月～2017年06月，我院對36例主髂動脈閉塞癥患者在常規(guī)經(jīng)肱動脈穿刺球囊擴張閉塞主髂動脈并留置多側(cè)孔溶栓導(dǎo)管改持續(xù)泵入溶栓藥物為彈丸式注射溶栓藥物?；颊咂骄挲g75.5（45～89）歲，均有長期雙下肢發(fā)涼、麻木、疼痛等癥狀，病程平均10個月（2個月～10年）?；颊咝g(shù)前均行MRA或CTA檢查，明確診斷為主髂動脈閉塞。

1.2 手術(shù)方法

平臥DSA介入手術(shù)臺，常規(guī)消毒鋪巾后，利多卡因左上肢肘窩上方肱動脈處皮膚局麻。選擇左側(cè)肱動脈微穿針逆行穿刺，置入5F鞘，建立全身肝素化。送入5F的動脈長鞘，以260泥鰍導(dǎo)絲指引下豬尾導(dǎo)管經(jīng)左鎖骨下動脈進入胸主動脈并跟進至腹主動脈上段，造影證實腎下腹主動脈及雙髂動脈完全閉塞的情況后，導(dǎo)絲導(dǎo)管配合經(jīng)腹主動脈分叉處分別進入左、右髂動脈、股動脈，同傳統(tǒng)介入手術(shù)相同。置換COOK長鞘，導(dǎo)絲、球囊導(dǎo)管配合擴張出隧道后放置多側(cè)孔溶栓導(dǎo)管并固定。術(shù)后改變既往持續(xù)給予泵入溶栓藥物尿激酶為彈丸式注射，半小時內(nèi)快速泵注50萬尿激酶，其余時間應(yīng)用普通肝素維持。術(shù)后常規(guī)給予抗凝、擴血管等藥物應(yīng)用，常用藥物為低分子肝素鈣5000U，Q12h。每天監(jiān)測血常規(guī)及血凝全項，將凝血酶原時間和活化部分凝血酶原時間調(diào)整在正常值2～3倍，以預(yù)防出血等并發(fā)癥發(fā)生。為避免或減輕患者術(shù)后缺血再灌注損傷，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，可加用地奧司明（葛泰）給予改善癥狀，臨床證明效果明顯。并控制高血壓、高血糖等基礎(chǔ)疾病。術(shù)后24～48h溶栓管推注造影劑評估血管再通情況。造影均可見原閉塞段通暢率明顯改善。

2 結(jié) 果

36例手術(shù)均獲得成功，患者術(shù)后肢體缺血癥狀均得到明顯改善，1例發(fā)生急性腎功能衰竭，經(jīng)透析后好轉(zhuǎn)，1例突發(fā)急性心衰死亡，1例術(shù)后1天突發(fā)大面積腦梗塞并腦疝死亡。余32例均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

主髂動脈閉塞癥主要是指發(fā)生于腎下腹主動脈及髂動脈血栓形成或栓塞等導(dǎo)致的動脈管腔閉塞，多發(fā)生在腹主動脈的分叉部位，具有發(fā)病率高、癥狀嚴重和病情復(fù)雜的特點。外科干預(yù)治療措施包括開腹行主-髂或主—股人工血管旁路移植術(shù)，血管腔內(nèi)支架成形術(shù)，結(jié)合腔內(nèi)技術(shù)+開放手術(shù)同時或者分期完成治療的雜交技術(shù)和新技術(shù)——腹腔鏡下主髂/股人工血管旁路移植術(shù)[1]。

經(jīng)導(dǎo)管動脈內(nèi)溶栓對于血栓性病變造成的主髂動脈閉塞，臨床上盡早溶栓治療，會取得良好效果。經(jīng)靜脈溶栓，到達血栓局部的藥物少，無法達到有效血藥濃度；但加大劑量又易引起其他系統(tǒng)嚴重并發(fā)癥。在上世紀70年代，Dotter等最先提出動脈局部溶栓取得滿意臨床效果[2]。將導(dǎo)管插入動脈血栓內(nèi)部或血栓近端進溶栓具備以下優(yōu)點：①直接激活纖溶酶原，發(fā)揮迅速而強大的作用，局部尿激酶灌注僅需全身用量的1/10～1/100，即可產(chǎn)生明顯溶栓效果。②多側(cè)孔溶栓導(dǎo)管深入血栓，大大增加了尿激酶與血栓的接觸面，而且通過導(dǎo)絲與導(dǎo)管的機械作用，使血栓破碎后更易溶解。③隨時造影觀察血栓溶解情況，及時調(diào)整導(dǎo)管位置。④尿激酶用量小，全身并發(fā)癥少。置管溶栓時，導(dǎo)管應(yīng)盡量靠近血栓或插入血栓中，使尿激酶和血栓完全接觸。溶栓時加用抗凝藥可加速溶栓，同時防止再次形成新鮮血栓。研究表明[3]，只要病例選擇適當，經(jīng)溶栓治療后80%的患者可以不必截肢；在手術(shù)取栓組和動脈內(nèi)置管溶栓組治療急性下肢動脈閉塞性病變中，兩組出血、血栓栓塞的發(fā)生率以及患者病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而經(jīng)導(dǎo)管溶栓的方法創(chuàng)傷明顯小于手術(shù)取栓。介入溶栓動脈穿刺點的出血發(fā)生率很低[4-5]。

由于該病多發(fā)生于高齡患者，且多已合并嚴重心肺功能障礙，過大的外科手術(shù)干預(yù)及麻醉風(fēng)險均明顯成倍上升。保守的藥物溶栓又因出血風(fēng)險及因機化血栓致溶栓效果差強人意。置管彈丸式注射溶栓藥物治療該疾病，因可以將溶栓藥物直接作用于閉塞部位的機化血栓而明顯減少了溶栓藥物的應(yīng)用劑量將明顯降低出血風(fēng)險及顯著提升了溶栓的效果，術(shù)中采用局麻麻醉方式，避免了傳統(tǒng)的全麻的風(fēng)險及高額費用。將傳統(tǒng)置管溶栓的風(fēng)險進一步降低，溶栓效果進一步明顯提升。于傳統(tǒng)方式相比，術(shù)后并發(fā)癥及截肢率均明顯降低。保肢率及保肢平面較前明顯改善。溶栓過程中的出血風(fēng)險，血栓機化嚴重或/和動脈硬化嚴重致溶栓效果差，肢體仍存在壞死需截肢或高位截肢可能性。因該項技術(shù)為介入下微創(chuàng)技術(shù)，可多次反復(fù)應(yīng)用，對患者身體機能要求相對小，手術(shù)適應(yīng)癥較之前方式相對寬松的多，這樣可使大量之前無法手術(shù)的患者納入手術(shù)適應(yīng)癥之列，經(jīng)濟效益及社會效益均有明顯樂觀前景。故在臨床中具備推廣價值。

[1] 張承磊,劉昌偉.慢性主髂動脈閉塞癥高齡患者的外科治療.中國普通外科雜志,2010,(06):935-936.

[2] 陳忠.主髂動脈閉塞治療的疑難問題及解決策略.中國實用外科雜志,2016,(10):35-38.

[3] 徐克,于世平.主髂動脈閉塞癥介入治療的技術(shù)探討及療效觀察.中華放射學(xué)雜志,2015,(04):55-57.

[4] Olearchyk AS. Saddle embolism of the aorta with sudden paraplegia. Can J Surg. 2014,47:472-473.

[5] Malyar NM, Janosi RA, et al. Large mobile thrombus in nonatherosclerotic thoracic aorta as the source of peripheral arterial embolism. Thrombosis J,2015,3:1-5.

R654.3

B

ISSN.2095-8242.2017.050.9761.02

本文編輯：李新剛