劉艷兵,孫先澤,宮 瑞,于金河,候樹(shù)兵,顧振芳,趙正琦,胡紅濤

·臨床論著·

兩種手術(shù)方式治療腰椎間盤(pán)突出癥的療效分析

劉艷兵,孫先澤,宮 瑞,于金河,候樹(shù)兵,顧振芳,趙正琦,胡紅濤

目的 比較微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(MIS-TLIF)與經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(TLIF) 治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床療效。方法 對(duì)186例腰椎間盤(pán)突出癥患者分別采用MIS-TLIF(100例)和TLIF(86例)治療。比較兩組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、輸血率、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率,采用腰、腿痛VAS評(píng)分和ODI 評(píng)分評(píng)估患者的恢復(fù)情況。結(jié)果 178例患者獲得隨訪36個(gè)月。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、輸血率、術(shù)后5 d和3、6、12個(gè)月腰痛VAS評(píng)分以及ODI評(píng)分MIS-TLIF組明顯優(yōu)于TLIF組(P<0.05,P<0.01)。兩組術(shù)后各時(shí)間段腰、腿痛VAS評(píng)分、ODI評(píng)分與術(shù)前比較均明顯改善(P<0.05,P<0.01)。結(jié)論 MIS-TLIF、TLIF均為治療腰椎間盤(pán)突出癥較理想的手術(shù)方法,MIS-TLIF組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后腰痛改善均優(yōu)于TLIF組。

腰椎間盤(pán)突出癥; 微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎融合術(shù); 經(jīng)椎間孔腰椎融合術(shù)

腰椎間盤(pán)突出癥保守治療效果不佳時(shí)往往需要手術(shù)治療,微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(MIS-TLIF)與經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(TLIF)是目前臨床上較常采用的兩種方法。2011年6月～2013年6月,我科采用兩種椎間融合術(shù)治療186例腰椎間盤(pán)突出癥患者,筆者比較兩種術(shù)式近期療效及術(shù)后36個(gè)月隨訪的療效,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 納入標(biāo)準(zhǔn): ① 單間隙腰椎間盤(pán)突出;② 機(jī)械性腰腿痛和(或)下肢放射性疼痛,行保守治療后無(wú)效。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有腰椎開(kāi)放手術(shù)史,多節(jié)段腰椎間盤(pán)退行性疾病、嚴(yán)重腰椎管狹窄伴雙側(cè)癥狀、峽部裂和滑脫、 精神或神經(jīng)性疾病患者。本研究納入186例,男105例,女81例,年齡35～70歲。診斷標(biāo)準(zhǔn): 患者術(shù)前均行腰椎X線(正位、側(cè)位、動(dòng)力位)、CT 和MRI 檢查,明確診斷為腰椎間盤(pán)突出癥。突出椎間盤(pán)節(jié)段:L4～5105例,L5～S181例。根據(jù)手術(shù)方法將患者分為兩組:① MIS-TLIF組100例,男56例,女44例,年齡35～68(45±10.2)歲;② TLIF組86例,男49例,女37例,年齡38～70(50±16.9)歲。兩組患者年齡、性別、術(shù)前腰、腿疼痛VAS評(píng)分和ODI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)均由科主任主刀完成。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉?；颊吒┡P位,屈髖屈膝、腹部懸空位,胸腹下墊中空軟墊。常規(guī)消毒鋪巾,C臂機(jī)精準(zhǔn)定位。① MIS-TLIF組:切口取棘突旁?xún)蓚?cè),逐層切開(kāi),在最長(zhǎng)肌和多裂肌之間的肌間隙處鈍性分離至椎板,經(jīng)Quadrant系統(tǒng)擴(kuò)張?zhí)淄卜胖迷谏衔蛔蛋逋饩?逐級(jí)擴(kuò)張,顯露術(shù)野,減壓側(cè)切除該間隙上一椎體的下關(guān)節(jié)突和下一關(guān)節(jié)的上關(guān)節(jié)突。術(shù)中保留棘突、棘間、棘上韌帶及大部分椎板,顯露椎間盤(pán)、硬膜囊和神經(jīng)根,摘除椎間盤(pán),處理椎體終板。應(yīng)用合適的cage置入椎間隙,無(wú)壓迫癥狀的一側(cè)經(jīng)肌間隙入路置入椎弓根釘。典型病例見(jiàn)圖1。② TLIF組:在C臂機(jī)輔助下后正中縱行切口,剝離椎旁肌,顯露椎板,確定椎間盤(pán)相鄰的上關(guān)節(jié)突,置入椎弓根螺釘。切除融合間隙上位椎體峽部以下的椎板及下關(guān)節(jié)突、下位椎體上關(guān)節(jié)突尖及部分上關(guān)節(jié)突內(nèi)壁、部分椎板上緣骨質(zhì),修去軟組織軟骨后切成顆粒備椎體間植骨用。安裝對(duì)側(cè)釘棒系統(tǒng)并撐開(kāi)椎間隙,棉片保護(hù)神經(jīng)根,經(jīng)椎間孔入路,選用合適型號(hào)cage置入椎體間,加壓固定,并恢復(fù)腰椎的生理前凸,對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)用磨鉆去除關(guān)節(jié)軟骨及骨皮質(zhì),形成植骨床,將碎骨粒放置于植骨床,行關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)植骨融合,沖洗并逐層關(guān)閉傷口。典型病例見(jiàn)圖2。

1.3 隨訪及評(píng)價(jià) 術(shù)后3、6、12、24、36個(gè)月電話預(yù)約患者免費(fèi)復(fù)查。8例失訪,其中MIS-TLIF組5例、TLIF組3例,其余患者均按約復(fù)查。記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥,采用VAS評(píng)分及ODI評(píng)分評(píng)估術(shù)后各時(shí)段腰、腿痛及功能恢復(fù)情況。

圖1 MIS-TLIF組患者,男,35歲,腰椎間盤(pán)突出癥 A.術(shù)前腰椎X線片,顯示腰椎生理曲度變直,未見(jiàn)腰椎不穩(wěn);B.術(shù)前腰椎MRI,顯示L5～S1椎間盤(pán)左側(cè)突出;C.術(shù)后X線片,顯示L5～S1椎間融合內(nèi)固定位置良好 圖2 TLIF組患者,女,54歲,腰椎間盤(pán)突出癥 A.術(shù)前腰椎X線片,顯示腰椎生理曲度存在,未見(jiàn)腰椎不穩(wěn);B.術(shù)前腰椎MRI,顯示L4～5椎間盤(pán)左側(cè)突出;C.術(shù)后X線片,顯示L4～5椎間融合內(nèi)固定位置良好

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期參數(shù) 見(jiàn)表1。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量MIS-TLIF組均少于TLIF組;TLIF組有3例患者由于術(shù)中出血量和術(shù)后引流量較大,輸入2 U懸浮紅細(xì)胞,MIS-TLIF組患者均不需要輸血。兩組各項(xiàng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05,P<0.01)。并發(fā)癥:MIS-TLIF組1例極外側(cè)突出型患者術(shù)后5 d下肢疼痛較術(shù)前無(wú)明顯緩解,經(jīng)脫水及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療,出院時(shí)疼痛消失。術(shù)中無(wú)硬膜囊、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。TLIF組有3例患者術(shù)中發(fā)生硬脊膜撕裂、腦脊液漏,術(shù)中均予以縫合,抬高床尾及閉式引流,持續(xù)保持引流管至術(shù)后第7天后拔除,引流管口緊密縫合,傷口一期愈合。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組圍手術(shù)期參數(shù)比較±s)

與TLIF組比較:*P<0.05,**P<0.01

2.2 腰、腿痛VAS、ODI評(píng)分 見(jiàn)表2。兩組腰、腿痛VAS、ODI評(píng)分術(shù)后各時(shí)間段與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。MIS-TLIF組術(shù)后5 d及3、6、12個(gè)月腰痛VAS、ODI評(píng)分明顯優(yōu)于TLIF組(P<0.01),術(shù)后24、36個(gè)月兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后兩組各時(shí)間段腿痛VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

3.1 TLIF的優(yōu)、缺點(diǎn) TLIF經(jīng)過(guò)了多年的臨床實(shí)踐,已經(jīng)顯示出很多優(yōu)勢(shì)[1]:① 保留了后縱韌帶及部分骨性和韌帶的支持結(jié)構(gòu),有利于腰背肌功能恢復(fù);② 椎間融合面積更大;③ 增加融合部位血供;④ 減壓范圍更廣,能同時(shí)對(duì)內(nèi)外側(cè)進(jìn)行減壓。隨著微創(chuàng)理念的深入、手術(shù)器械的改進(jìn),TLIF也可用于中央椎管狹窄的患者,行單側(cè)入路椎管內(nèi)的雙側(cè)減壓,適應(yīng)證逐漸變寬[2]。缺點(diǎn):TLIF的后正中入路將椎旁肌從脊柱骨性結(jié)構(gòu)上剝離開(kāi),這種分離一直達(dá)到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突,過(guò)多地破壞了腰椎后路軟組織,易導(dǎo)致術(shù)后腰背部疼痛。本研究結(jié)果顯示MIS-TLIF組術(shù)后5 d及3、6、12個(gè)月腰痛VAS評(píng)分明顯優(yōu)于TLIF組(P<0.01)。

3.2 MIS-TLIF的優(yōu)、缺點(diǎn) MIS-TLIF可通過(guò)微創(chuàng)肌間隙入路進(jìn)行充分減壓、融合,將手術(shù)對(duì)脊柱周?chē)浗M織的損害降至最低,具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血及術(shù)后引流量少、手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)[3]。本研究結(jié)果顯示,手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、輸血率MIS-TLIF組均優(yōu)于TLIF組(P<0.05)。晏雄偉 等[4]對(duì)單節(jié)段腰椎退變性疾病行MIS-TLIF，術(shù)后腰痛VAS評(píng)分顯著低于開(kāi)放組,歸因于MIS-TLIF技術(shù)在最長(zhǎng)肌與多裂肌之間管狀通道對(duì)肌肉組織均勻撐開(kāi),減少了肌肉損傷,降低了術(shù)后腰背痛的發(fā)生率[5]。本研究隨訪結(jié)果亦證實(shí)了這一點(diǎn)。缺點(diǎn):① 微創(chuàng)手術(shù)由于操作空間限制,在復(fù)雜退行性病變進(jìn)行椎管擴(kuò)大、減壓時(shí)易造成硬膜囊和馬尾神經(jīng)的損傷,故應(yīng)具備良好的光源,結(jié)合放大鏡以及精細(xì)操作等。② 對(duì)于多節(jié)段、嚴(yán)重椎管狹窄等情況尚存在技術(shù)難度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示,MIS-TLIF和TLIF均為治療腰椎間盤(pán)突出癥較理想的手術(shù)方法,治療單間隙腰椎間盤(pán)突出癥MIS-TLIF具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、近期療效肯定的優(yōu)點(diǎn),是一種安全、可靠的微創(chuàng)方法,但尚不能完全取代傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)。

表2 兩組各時(shí)間段VAS、ODI評(píng)分

與術(shù)前比較:*P<0.05,**P<0.01;與TLIF組比較:△△P<0.01

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(接收日期:2016-12-22)

The analysis of therapeutic effects of two different surgical methods in the treatment of lumbar disc herniation

LIUYan-bing,SUNXian-ze,GONGRui,YUJin-he,HOUShu-bing,GUZhen-fang,ZHAOZheng-qi,HUHong-tao

(DeptofSpinalSurgery,theThirdHospitalofShijiazhuang,Shijiazhuang,Hebei050011,China)

Objective To investigate the therapeutic effects of minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion(MIS-TLIF) and transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF) for treatment of lumbar disc herniation. Methods All of 186 patients were divided into MIS-TLIF (n=100) and TLIF(n=86).Data were compared between the both groups, including operation time, the blood loss during operation and postoperation, postoperation drainage,the rate of transfusion, complications,VAS and ODI score were used to evaluate the clinical results. Results The 178 patients were followed up for 36 months. Operation time and intraoperative blood loss, postoperation drainage, the rate of blood transfusion, VAS and ODI scores at 5 d and 3,6,12 months after operation,MIS-TLIF group were significantly more improved than TLIF group (P<0.05,P<0.01). VAS of low back pain, legs and ODI scores of each period, two groups were more improved than the preoperative time (P<0.05,P<0.01). Conclusions For the lumbar disc herniation,MIS-TLIF and TLIF has similar good clinical outcomes,but MIS-TLIF has the advantage of the blood loss during operation and postoperation,operation time, and postoperative back pain.

lumbar disc herniation;minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion(MIS-TLIF);transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF)

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.006

石家莊市第三醫(yī)院脊柱骨科,河北 石家莊 050011

劉艷兵,男,碩士,主治醫(yī)師,主要從事脊柱外科微創(chuàng)研究,E-mail: 820544253@qq.com; 孫先澤,男,主任醫(yī)師,科主任，通訊作者,主要從事脊柱外科研究,E-mail: 13331396269@163.com

R 681.5;R 687.3

A

1008-0287(2017)01-0013-04