應(yīng)正然,陳 艦,繆佳慶,葉 征

·臨床論著·

兩種方法治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練依從性對療效的影響

應(yīng)正然,陳 艦,繆佳慶,葉 征

目的 探討兩種方法治療Rockwood Ⅲ型及以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練依從性對療效的影響。方法 將60例Rockwood Ⅲ型及以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者按手術(shù)方式分為:鎖骨鉤鋼板組(30例)和Endobutton組(30例),采用肩關(guān)節(jié)Constant評分評估功能恢復(fù)情況,對術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練依從性對療效的影響進行分析。結(jié)果 患者均獲得隨訪,時間15～24個月。兩組患者術(shù)后Constant功能評分均優(yōu)于術(shù)前(P<0.05),Endobutton組術(shù)后6個月的Constant功能評分優(yōu)于鎖骨鉤鋼板組(P<0.05),但術(shù)后15個月兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6、15個月康復(fù)訓(xùn)練依從組和部分依從組Constant功能評分均優(yōu)于不依從組(P<0.05)。結(jié)論 Endobutton技術(shù)重建喙鎖韌帶治療Rockwood Ⅲ型及以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位更利于患者早期功能恢復(fù),肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練及患者的依從性對肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)有顯著影響。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位;喙鎖韌帶重建;鉤鋼板;病人依從

2010年1月～2014年1月,我科采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定和Endobutton技術(shù)重建喙鎖韌帶手術(shù)治療60例Rockwood Ⅲ型及以上的肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者,筆者比較兩種方法的療效及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練依從性對療效的影響,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組60例,男38例,女22例,年齡22～66歲。左側(cè)27例,右側(cè)33例。根據(jù)患者及家屬自愿選擇手術(shù)方式分為兩組:① 鎖骨鉤鋼板組:30例,男17例,女13例,年齡22～66歲;Rockwood 分型:Ⅲ型11例,Ⅳ型13例,Ⅴ型6例。② Endobutton組:30例,男21例,女9例,年齡26～60歲;Rockwood 分型:Ⅲ型8例,Ⅳ型17例,Ⅴ型5例。兩組術(shù)前資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。受傷至手術(shù)時間1～7 d。

1.2 治療方法 患者均采用全身麻醉。

1.2.1 鎖骨鉤鋼板組 肩峰至鎖骨中段弧形切口,顯露鎖骨外1/3及肩峰后,鈍性分離肩峰與鎖骨外側(cè)后方間隙。將鋼板鉤部插入肩峰下,復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)后,將鋼板另一側(cè)用螺釘固定于鎖骨上,修補肩鎖、喙鎖韌帶。手術(shù)后12個月取出鉤鋼板。

1.2.2 Endobutton組 肩鎖關(guān)節(jié)表面橫行切口,暴露肩鎖關(guān)節(jié)和喙鎖間隙后,顯露喙突,肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位。自鎖骨向喙突基底部鉆孔,選擇合適的袢鋼板,將鋼板推入孔道到喙突底部后將之翻轉(zhuǎn)橫于喙突下。取另 1 塊 Endobutton 鋼板橫穿袢的下方,外側(cè)2 孔用 Ethibond 線和鎖骨捆扎固定,打結(jié)后固定肩鎖關(guān)節(jié),縫合修補斜方肌?；颊邿o需再次手術(shù)。

1.3 術(shù)后功能康復(fù) 患肩功能康復(fù)在專業(yè)醫(yī)師協(xié)助下進行并記錄,術(shù)后功能鍛煉原則見表1。按患者對康復(fù)訓(xùn)練的依從性分組,所有項目均為“是”進入依從組,1～4項目任一項為“否”進入不依從組,1～4項目均為“是”而5～8項目任一項為“否”,進入部分依從組。

表1 術(shù)后患者康復(fù)功能鍛煉原則

1.4 觀察指標(biāo) 患者術(shù)前和術(shù)后6、15個月評估患肩功能,由專業(yè)醫(yī)師完成并記錄;采用肩關(guān)節(jié)Constant評分進行評定。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 患者均獲得隨訪,時間15～24個月。手術(shù)切口均一期愈合,術(shù)后無感染、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥。鎖骨鉤鋼板組發(fā)生1例局部皮膚麻木伴關(guān)節(jié)異物感、1例肩峰下撞擊綜合征,均予以功能鍛煉、理療、口服非甾體類藥物及疼痛治療等,癥狀及Constant評分改善不明顯,術(shù)后1年予以內(nèi)固定拆除后疼痛癥狀明顯緩解;其他患者無不良反應(yīng)及并發(fā)癥。Endobutton組患者術(shù)后1周內(nèi)喙鎖間距離(28.2±3.9)mm,術(shù)后15個月喙鎖間距離(29.5±4.1)mm,平均丟失(1.3±1.2)mm,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組Constant評分 見表2。兩組患者術(shù)后6、15個月患肩Constant評分均優(yōu)于術(shù)前,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。鎖骨鉤鋼板組術(shù)后15個月評分優(yōu)于術(shù)后6個月,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),Endobutton組術(shù)后15個月評分與術(shù)后6個月比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個月評分Endobutton組優(yōu)于鎖骨鉤鋼板組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后15個月評分兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練依從性對療效的影響 見表3。術(shù)后6、15個月完全依從組與部分依從組Constant評分均優(yōu)于不依從組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2.4 典型病例 見圖1、2。

表2 兩組患者Constant評分比較(n=30,分,

與術(shù)前比較:*P<0.05;與術(shù)后6個月比較:△P<0.05;與鎖骨鉤鋼板組比較:☆P<0.05

圖1 患者,男,33歲,右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位,Rockwood Ⅲ型 A.術(shù)前X線片;B.鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)后1個月X線片,顯示關(guān)節(jié)位置良好;C.拔釘術(shù)后3個月X線片,顯示肩鎖關(guān)節(jié)位置良好 圖2 患者,女,55歲, 左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位,Rockwood Ⅲ型 A.術(shù)前X線片;B.Endobutton重建喙鎖韌帶術(shù)后5個月X線片,顯示肩鎖關(guān)節(jié)位置良好

表3 依從性分組Constant評分比較(分,

與不依從組比較:*P<0.05

3 討論

3.1 兩種方法治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位療效比較 鉤鋼板是一種剛性固定,不能為肩鎖關(guān)節(jié)提供良好的微動環(huán)境,一定程度影響了肩關(guān)節(jié)的活動;另外還可能產(chǎn)生肩峰撞擊、鋼板鉤端活動引發(fā)疼痛等并發(fā)癥[1]。本研究中,鎖骨鉤鋼板組拆除內(nèi)固定后患肩功能評分明顯優(yōu)于取出前,我們認(rèn)為這與鉤鋼板的剛性固定限制了肩鎖關(guān)節(jié)的微動有關(guān)。

近年來手術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位由剛性固定(如鎖骨鉤鋼板)逐漸轉(zhuǎn)向保留部分肩鎖關(guān)節(jié)活動的彈性固定,且療效顯著[2]。Endobutton 鋼板閉合袢主要重建了撕裂的喙鎖韌帶,力學(xué)研究[3]顯示,喙鎖韌帶的拉伸強度為(578±111) N,而 Endobutton 鋼板的閉合袢材料是聚對苯二甲酸乙二醇酯,材料的最大拉伸強度達到(1 345±179) N,其力學(xué)強度要遠超過原有的喙鎖韌帶。Endobutton技術(shù)能保持肩鎖關(guān)節(jié)及喙突之間微動,更符合肩鎖關(guān)節(jié)的生理特征[4]。本研究中Endobutton組患者術(shù)后6個月Constant功能評分優(yōu)于鎖骨鉤鋼板組,但術(shù)后15個月功能評分兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義,我們認(rèn)為，相比剛性固定,彈性固定在早期肩關(guān)節(jié)恢復(fù)方面效果更好。

3.2 肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練依從性對功能恢復(fù)的影響 由于肩鎖關(guān)節(jié)是一個微動關(guān)節(jié),嚴(yán)重脫位導(dǎo)致的韌帶損傷術(shù)后修復(fù)需要時間,所以術(shù)后的制動與活動就成為了一對矛盾,如何處理好這對矛盾對肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后功能恢復(fù)至關(guān)重要。良好的、專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)能起到應(yīng)有的作用[5]。在隨訪過程中發(fā)現(xiàn),部分患者不能完全按照指導(dǎo)要求制動,不依從組患者的患肩Constant評分明顯低于依從和部分依從組。我們認(rèn)為對于肩鎖關(guān)節(jié)脫位的術(shù)后康復(fù),早期制動非常重要,過早讓肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)受到過度負荷,是導(dǎo)致術(shù)后肩鎖、喙鎖韌帶不能良好修復(fù)的主要原因。

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(接收日期:2016-12-27)

Two kinds of surgical treatment for acromioclavicular dislocation and the compliance of rehabilitation training after operation influence the curative effect

YINGZheng-ran,CHENJian,MIAOJia-qing,YEZheng

(DeptofOrthopaedics,thePeople′sHospitalofPutuoDistrictofShanghai,Shanghai200060,China)

Objective To evaluate the differences of curative effect between two kinds of surgical for Rockwood type Ⅲ (or over) acromioclavicular dislocation, and the influence of compliance of rehabilitation training after operation on the curative effect. Methods The 60 patients with Rockwood type Ⅲ(or over) acromioclavicular dislocation according to operation method were treated by two methods: clavicular hook plate group (30 cases)and endobutton group(30 cases). Constant evaluation score was used for assessing functional recovery. And the score was used to analyse the influence of the compliance of rehabilitation training on the curative effect. Results All the patients were followed up for 15～24 months. The Constant evaluation score after operation was better than that before the operation(P<0.05). The score was better in endobutton technique group than that in clavicular hook plate group at the time of 6 months after the operation(P<0.05), but no significant difference appeared between two groups at 15 months after the operation(P>0.05). The Constant evaluation score of complete compliance group and partial compliance group were better than those of non compliance group in 6,15 months after surgery (P<0.05). Conclusions Endobutton techniques can get better recovery function in the early postoperative stage. The patients compliance of rehabilitation guidance is important for the functional recovery after the surgery.

acromioclavicular dislocation;reconstruct coracoclavicular ligament;clavicular hook plate;patient compliance

10.3969/ j.issn.1008-0287.2017.01.052

上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院骨科, 上海 200060

應(yīng)正然,男,主治醫(yī)師,主要從事創(chuàng)傷骨科、脊柱外科研究,E-mail:amonyzr@163.com

R 684.7；R 687.2

A

1008-0287(2017)01-0114-03