韓婷 劉洋 孫彥 王水利

·綜述·

慢性阻塞性肺疾病并焦慮和抑郁的診治進(jìn)展

韓婷1劉洋1孫彥2王水利3

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease)是一種常見(jiàn)的以持續(xù)氣流受限為特征的可預(yù)防及治療的疾病，氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺對(duì)有毒顆?；驓怏w的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。主要累及肺臟，也可引起全身(或稱肺外)的不良反應(yīng)。慢阻肺可存在多種合并癥，如營(yíng)養(yǎng)紊亂，骨質(zhì)疏松、焦慮和抑郁等，本文從慢阻肺并焦慮及抑郁研究現(xiàn)狀做一總結(jié)。

慢阻肺并焦慮和抑郁的發(fā)病情況

目前關(guān)于慢阻肺并焦慮和抑郁發(fā)病情況研究結(jié)果尚不一致?？赡芘c研究者采用的不同檢測(cè)方法、不同種族、人群樣本范圍及疾病嚴(yán)重程度有關(guān)。Schneider等[1]對(duì)37522例慢阻肺組患者和非慢阻肺組患者研究發(fā)現(xiàn)，慢阻肺組抑郁癥患病率高于非慢阻肺組(23.1%與16.8%)。Izabella等[2]報(bào)道30%-50%慢阻肺患者有焦慮癥，20%-40%有抑郁癥。Asnaashari等[3]對(duì)慢阻肺患者心理健康狀況評(píng)價(jià)顯示，慢阻肺并焦慮患病率45.8%，并抑郁患病率54.2%。慢阻肺穩(wěn)定期患者，抑郁癥患病率10%-42%，焦慮患病率10%-19%。急性加重期后，抑郁患病率19%-50%，焦慮患病率9%-58%[4]。Kunik等[5]報(bào)道慢阻肺并焦慮患病率24%，并抑郁患病率12%，同時(shí)并焦慮和抑郁達(dá)26%。Laurin等[6]Meta分析表明抑郁致慢阻肺住院患者急性加重的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為1.12，焦慮和抑郁同時(shí)存在風(fēng)險(xiǎn)為1.18。慢阻肺患者中約43%抑郁癥狀被社區(qū)醫(yī)生診斷，僅27%-33%抑郁癥者在接受治療[7]。因此早發(fā)現(xiàn)，早診斷、早治療慢阻肺并焦慮和抑郁具有十分重要意義。

慢阻肺并焦慮和抑郁診斷

焦慮是一種常見(jiàn)的情緒反應(yīng)，可表現(xiàn)為緊張擔(dān)心等精神性焦慮，胸悶、氣短、出汗、失眠等軀體性焦慮及坐臥不安等軀體運(yùn)動(dòng)性焦慮。抑郁是一種顯著而持久的情緒低落，可以伴有食欲減退，失眠、困乏無(wú)力等軀體癥狀和少言少動(dòng)等行為改變，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)輕生念頭。

目前對(duì)焦慮抑郁的診斷主要依靠精神科醫(yī)生的問(wèn)診，同時(shí)采用一些量表輔助評(píng)估病情嚴(yán)重程度。主要分為自評(píng)量表和他評(píng)量表，常用的自評(píng)量表有醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)、Zung式焦慮自評(píng)量表((Zung Self-Rating Anxiety Scale，SAS)和Zung式抑郁自評(píng)量表(Zung Self-Rating Depression Scale，SDS)、一般健康問(wèn)卷(General Health Questionnaire，GHQ)、患者健康問(wèn)卷(Patient Health Questionnaire，PHQ)、老年焦慮量表(Geriatric Anxiety Inventory，GAI)和老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale，GDS)等；常用評(píng)量表有漢密頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)、漢密頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)等。運(yùn)用量表可幫助臨床醫(yī)生盡早識(shí)別焦慮和抑郁患者，給予相應(yīng)醫(yī)療干預(yù)。但確診焦慮及抑郁障礙需精神科醫(yī)生依據(jù)國(guó)際疾病分類(第10版)(ICD-10)、中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第3版)(CCMD-3)及精神疾病與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)-第5版 (DSM-Ⅴ)等做出診斷。

慢阻肺并焦慮和抑郁的影響因素

焦慮和抑郁是綜合醫(yī)院常見(jiàn)的心理問(wèn)題，絕大多數(shù)焦慮抑郁患者以軀體不適癥狀在綜合醫(yī)院就診，并且受多種因素影響，主要如下。

一、易感人群

焦慮和抑郁常見(jiàn)于心血管疾病、腫瘤、慢性腎臟病等多種慢性疾病人群、遺傳易感人群、女性群體等。肺部疾病伴心血管疾病如冠心病、持續(xù)性房顫、慢性心力衰竭等，合并焦慮及抑郁的危險(xiǎn)比分別為2.2、2.1；伴神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦梗死、腦出血后遺癥期、帕金森癥等，焦慮及抑郁癥狀的患病率為24-25%[8]；肺部腫瘤也與抑郁癥狀明顯相關(guān)，約半數(shù)伴抑郁癥狀，其他如功能性消化不良、腸易激綜合征等消化系統(tǒng)疾病、慢性腎臟病、糖尿病等也易并發(fā)焦慮和抑郁；父母患抑郁癥，其子女患抑郁癥風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的2-3倍。慢阻肺患者合并焦慮抑郁常高于其他慢性疾病。長(zhǎng)期氧療、FEV1<50%等是慢阻肺患者合并心理疾患的高危因素。女性慢阻肺患者更易合并焦慮和抑郁，可能與女性性格、激素、生活方式、家庭地位等相關(guān)。另外，老年高齡，文化程度差異，性格孤僻，頻繁住院，住院時(shí)間長(zhǎng)，治療依從性差等也與慢阻肺并焦慮和抑郁有關(guān)。

二、吸煙史

吸煙與焦慮、抑郁相互作用。吸煙可使慢阻肺患者抑郁癥患病風(fēng)險(xiǎn)增加，Luqer等[9]研究表明吸煙者較不吸煙者(OR=1.50，CI：1.39-1.60)和已戒煙者(OR=1.76，CI：1.48-2.09)更容易抑郁，抑郁癥風(fēng)險(xiǎn)增加近2倍。伴焦慮者，戒煙時(shí)尼古丁戒斷癥狀增多，如易激惹、焦慮、抑郁等[10]。此外，抑郁發(fā)病機(jī)制與吸煙導(dǎo)致慢阻肺發(fā)病機(jī)制存在共性因素，即氧化應(yīng)激，它可致細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和功能改變，干擾神經(jīng)遞質(zhì)有效傳導(dǎo)。

三、呼吸困難程度

慢阻肺患者低氧和高碳酸血癥使位于腦部杏仁核和藍(lán)斑核控制恐懼的神經(jīng)通路敏感性增加，呼吸困難時(shí)該部位受刺激引發(fā)焦慮反應(yīng)，反過(guò)來(lái)產(chǎn)生淺快呼吸，加重肺過(guò)度通氣，進(jìn)一步加重呼吸困難。同時(shí)，焦慮和抑郁可加重呼吸困難主觀感覺(jué)，形成呼吸困難—焦慮—呼吸困難惡性循環(huán)。慢阻肺患者常合并呼吸衰竭，伴不同程度呼吸困難，部分需長(zhǎng)期氧療，Pumar MI等[11]研究表明慢阻肺長(zhǎng)期氧療者中57%抑郁，18%嚴(yán)重抑郁，晚期經(jīng)姑息治療者也有較高焦慮和抑郁患病率。

四、炎癥反應(yīng)

“在云南省政府支持下，省工信委聯(lián)合人行昆明中支、省財(cái)政廳等有關(guān)部門建立了云南省中小微企業(yè)貸款風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償基金，首期規(guī)模30億元，旨在發(fā)揮財(cái)政資金的撬動(dòng)作用，引導(dǎo)金融機(jī)構(gòu)加大對(duì)中小微企業(yè)的信貸支持?！比诵欣ッ髦行闹杏嘘P(guān)負(fù)責(zé)人介紹，目前，省內(nèi)大部分銀行業(yè)金融機(jī)構(gòu)設(shè)立了小微企業(yè)專營(yíng)機(jī)構(gòu)（部門），配備專業(yè)人員，提升小微企業(yè)金融服務(wù)專業(yè)性。

慢阻肺是一種全身炎癥反應(yīng)綜合征，可引起肺臟內(nèi)外結(jié)構(gòu)和功能改變，多種因素相互作用構(gòu)成惡性循環(huán)，導(dǎo)致焦慮和抑郁。慢阻肺患者肺組織中巨噬細(xì)胞產(chǎn)生白介素-8(IL-8)、IL-6、腫瘤壞死因子TNF-α、花生四烯酸等炎癥介質(zhì)，放大炎癥反應(yīng)，致肺組織結(jié)構(gòu)發(fā)生變化和氣道慢性炎癥反應(yīng)。抑郁癥細(xì)胞因子假說(shuō)認(rèn)為肺組織損傷后釋放IL-8、IL-6、TNF-α等炎性介質(zhì)增多，通過(guò)血腦屏障缺失的位點(diǎn)被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)至腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，或通過(guò)特定載體蛋白主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)通過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)，或激活迷走傳入神經(jīng)，將信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)至孤束核，然后轉(zhuǎn)換到其他腦區(qū)如下丘腦室旁核，炎性介質(zhì)進(jìn)入腦后，與腦內(nèi)的細(xì)胞因子及相應(yīng)受體相結(jié)合，影響機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌功能，如腦內(nèi)5-羥色胺(5-HT)系統(tǒng)功能降低，分泌減少導(dǎo)致抑郁。目前多證據(jù)表明慢阻肺全身炎癥反應(yīng)可致抑郁。[12]

五、藥物作用

糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)可對(duì)人類神經(jīng)系統(tǒng)的認(rèn)知功能有損害。長(zhǎng)期或不恰當(dāng)使用會(huì)使海馬神經(jīng)元萎縮和凋亡，導(dǎo)致認(rèn)知功能損害，使原有焦慮和抑郁加重[13]。慢阻肺患者使用糖皮質(zhì)激素后可有效改善炎癥反應(yīng)及呼吸道功能，但長(zhǎng)期使用因損害患者認(rèn)知功能，可加重焦慮及抑郁情緒。部分患者在慢阻肺基礎(chǔ)藥物治療時(shí)，用糖皮質(zhì)激素治療后抑郁癥狀更明顯。茶堿類藥物可引起精神行為改變，如瞻妄、興奮、失眠等，加重慢阻肺并焦慮及抑郁。β受體激動(dòng)劑不合理應(yīng)用也與慢阻肺并焦慮和抑郁有關(guān)，目前具體機(jī)制不清，可能與興奮交感神經(jīng)有關(guān)。

焦慮和抑郁對(duì)慢阻肺的影響

一、死亡率

慢阻肺并焦慮和抑郁患病率與死亡率有關(guān)。Atlantis等[14]Meta分析表明焦慮和抑郁患病率與慢阻肺患者死亡率增加密切相關(guān)，慢阻肺并焦慮和抑郁患者死亡的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分別為1.27和2.29。抑郁可使機(jī)體免疫力下降，易并發(fā)感染，加重病情，使疾病陷入惡性循環(huán)。Divo等[15]研究表明，伴焦慮的女性慢阻肺患者死亡率為13.76%，高于冠心病、心力衰竭、肺癌所致死亡風(fēng)險(xiǎn)。

急性加重與慢阻肺并焦慮和抑郁相互作用，急性加重期的緩慢恢復(fù)易致焦慮和抑郁[16]。焦慮和抑郁可增加急性加重次數(shù)和住院次數(shù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間。Laurin等[6]對(duì)9篇心理困擾與慢阻肺關(guān)系Meta分析顯示焦慮與抑郁是慢阻肺急性加重期的危險(xiǎn)性因素，且與慢阻肺急性加重期住院治療效果明顯相關(guān)。焦慮和抑郁的發(fā)生與下丘腦-垂體-腎上腺軸及全身炎癥反應(yīng)增加有關(guān)，后者與慢阻肺急性加重有關(guān)。另外抑郁還可通過(guò)改變患者認(rèn)知和行為誘發(fā)急性加重期。如患者處于抑郁狀態(tài)時(shí)，常未按醫(yī)囑服藥，造成治療依從性差，更易誘發(fā)慢阻肺急性加重期。

三、BODE指數(shù)

BODE指數(shù)包括體重指數(shù)、肺功能、呼吸困難及運(yùn)動(dòng)能力。焦慮癥狀增加與BODE分級(jí)的增加呈正相關(guān)，而抑郁癥狀增加與GOLD肺功能分級(jí)和BODE分級(jí)均有關(guān)。李加雄等[17]研究發(fā)現(xiàn)慢阻肺并焦慮和抑郁患者在BODE總分、呼吸困難評(píng)分及6分鐘步行距離方面與無(wú)焦慮抑郁情緒者之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且BODE總分、呼吸困難評(píng)分與慢阻肺并焦慮和抑郁成正相關(guān)(r1=0.51 r2=0.53；r1=0.55 r2=0.61)，6分鐘步行距離呈負(fù)相關(guān)(r1=-0.48；r2=-0.51)。

四、生活質(zhì)量

慢阻肺患者生活質(zhì)量受年齡、氣流阻塞程度、BODE指數(shù)、活動(dòng)耐力、焦慮及抑郁等多因素影響。圣喬治呼吸問(wèn)卷(Saint George’s Respiratory Questionnaire,SGRQ)可評(píng)估慢阻肺患者三年健康相關(guān)生活質(zhì)量(health-related quality of life,HRQoL)。Blakemore等[18]對(duì)焦慮和抑郁與慢阻肺的HRQoL關(guān)系進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，隨訪1年后焦慮、抑郁與HRQoL之間存在明顯相關(guān)性(r=-0.36，95 %CI：-0.23--0.48；r=-0.48，95 %CI：-0.37--0.57)。

慢阻肺并焦慮和抑郁治療

慢阻肺并焦慮和抑郁應(yīng)從多方面治療，主要包括：1. 心理治療 注重患者自身心理狀況及整個(gè)家庭所面臨的心理壓力。通過(guò)心理干預(yù)，幫助患者減輕痛苦。心理治療方法有多種，包括支持性心理治療、認(rèn)知行為療法(Cognitive Behavioral Therapy，CBT)、精神動(dòng)力學(xué)心理治療(Psychodynamic Psychotherapy,PPT)和自我管理教育治療等。認(rèn)知行為心理治療分析系統(tǒng)(Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy，CBASP)是CBT的新發(fā)展，較CBT治療慢性抑郁癥更有優(yōu)勢(shì)[19]。Kunik ME等[20]對(duì)238例伴中度焦慮及抑郁狀態(tài)的慢阻肺者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)1年隨機(jī)研究，分認(rèn)知行為治療組和慢阻肺疾病健康教育組，分別進(jìn)行干預(yù)8周后發(fā)現(xiàn)，兩組患者生活質(zhì)量及焦慮和抑郁狀態(tài)均有所改善，改善情況延續(xù)1年之余。

2. 藥物治療 研究顯示藥物在治療焦慮和抑郁方面發(fā)揮很大作用[21]。使用慢阻肺基礎(chǔ)性藥物如吸入性糖皮質(zhì)激素、長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑或長(zhǎng)效M受體阻斷劑等治療慢阻肺并焦慮和抑郁與未使用者相比，其HADS評(píng)分無(wú)明顯差異[22]。常用的抗焦慮藥包括苯二氮類、5-羥色胺受體部分激動(dòng)劑等。Starcevic等[23]指出長(zhǎng)期使用苯二氮類藥治療焦慮障礙有效、安全，可與心理治療和抗抑郁藥聯(lián)合治療焦慮障礙；5-HT受體部分激動(dòng)劑如丁螺環(huán)酮和坦度螺酮等抗焦慮作用明確，無(wú)鎮(zhèn)靜、共濟(jì)失調(diào)、呼吸抑制的不良反應(yīng)，對(duì)認(rèn)知功能影響小，但起效慢，需2-4周。若同時(shí)伴抑郁癥狀，單用此類藥物效果不夠理想，需聯(lián)合抗抑郁藥治療。此類藥物常作為抑郁癥治療增效劑。常用的抗抑郁藥包括選擇性5-HT再攝取抑制劑、單胺氧化酶抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥等。5-HT再攝取抑制劑如氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、艾絲西酞普蘭等是治療焦慮抑郁的一線藥物，主要通過(guò)抑制突觸前膜5-HT的重吸收而調(diào)整突觸間隙5-HT濃度，從而達(dá)到抗焦慮抗抑郁的效果。有文獻(xiàn)顯示，氟西汀聯(lián)合認(rèn)知行為治療改善患者生活質(zhì)量的效果明顯比單一治療好[24]。老年慢阻肺并焦慮患者采用艾司西酞普蘭聯(lián)合認(rèn)知行為治療療效較好，擔(dān)憂減少[25]。黛力新主要成分為氟哌噻噸和美利曲辛，可一定程度改善焦慮及抑郁，但近年發(fā)現(xiàn)該藥可引起椎體外系癥狀，并且撤藥困難，因此臨床需謹(jǐn)慎使用。

3. 肺康復(fù)訓(xùn)練 肺康復(fù)治療可顯著改善患者活動(dòng)耐量、呼吸困難程度及焦慮抑郁和生活狀態(tài)，目前推薦最短治療時(shí)間為6周，且周期越長(zhǎng)，效果越顯著。但實(shí)際約30%的患者無(wú)法完成肺康復(fù)項(xiàng)目。張洪浩等[26]研究發(fā)現(xiàn)肺康復(fù)治療后慢阻肺病史<5年者FEV1、FVC、FEV1/FVC指標(biāo)及焦慮抑郁評(píng)分改善幅度均優(yōu)于病史=5年和>5年者。早期肺康復(fù)治療較晚期康復(fù)治療和常規(guī)治療能更好改善肺功能,緩解焦慮和抑郁。其結(jié)果與Diego A等[27]研究報(bào)道相似，肺康復(fù)治療最佳時(shí)機(jī)可能為慢阻肺病程五年之內(nèi)。8-12周的康復(fù)訓(xùn)練所得益處可持續(xù)達(dá)2年[28]。2016年更新的慢性阻塞性肺疾病防治全球倡議(GOLD)提出[29]，女性抑郁情緒是導(dǎo)致患者肺康復(fù)計(jì)劃中斷的重要危險(xiǎn)因素。肺康復(fù)療效與臨床慢阻肺問(wèn)卷(CCQ)的最小臨床意義變化值(MCID)為-0.4分，說(shuō)明僅有10項(xiàng)問(wèn)題的CCQ能夠使慢阻肺肺康復(fù)療效的評(píng)估更為簡(jiǎn)單易行，在臨床工作中，肺康復(fù)前應(yīng)注意對(duì)慢阻肺者進(jìn)行篩查及針對(duì)治療[30]。

總之，治療慢阻肺不僅應(yīng)關(guān)注呼吸癥狀的改善，也應(yīng)關(guān)注心理狀態(tài)對(duì)疾病的影響。慢阻肺并焦慮和抑郁患者，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，實(shí)施心理干預(yù)及抗焦慮和抑郁治療，可減輕疾病不良影響，提高治療依從性，改善生活質(zhì)量。

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2017-03-15]

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.11.041

陜西省衛(wèi)計(jì)委科研基金項(xiàng)目(No 08C03)

1. 710068 陜西，西安，西安醫(yī)學(xué)院710068 陜西，西安，陜西省人民醫(yī)院 2.心理科 3.呼吸內(nèi)一科

王水利，E-mail:Shuiliwang3384@163.com