王素芳

（北京清華長庚醫(yī)院，北京 102200）

胸腰椎結(jié)核手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)

王素芳

（北京清華長庚醫(yī)院，北京 102200）

目的探究在胸腰椎結(jié)核患者中運(yùn)用圍手術(shù)期護(hù)理所發(fā)揮的關(guān)鍵作用。方法 回顧性分析2013年01月～2016年01月，對(duì)40例胸腰椎結(jié)核患者術(shù)前進(jìn)行呼吸功能鍛煉及抗結(jié)核藥物的護(hù)理，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，做好體位和疼痛護(hù)理，早期合理的功能鍛煉指導(dǎo)等。結(jié)果 40名胸腰椎結(jié)核患者全部實(shí)現(xiàn)了預(yù)期的護(hù)理要求，沒有1名發(fā)生并發(fā)癥。結(jié)論 針對(duì)胸腰椎結(jié)核患者實(shí)施體系性、規(guī)范性的圍手術(shù)期護(hù)理，會(huì)大幅增加疾病的治愈率也增加手術(shù)的成功率，改良患者的生活品質(zhì)，這對(duì)于預(yù)防出現(xiàn)并發(fā)癥具有非常重要的意義。

腰胸椎結(jié)核；圍手術(shù)期；護(hù)理經(jīng)驗(yàn)

脊柱結(jié)核是結(jié)核桿菌入侵脊柱的一種繼發(fā)性突變，臨床中比較常見，其中骨與關(guān)節(jié)結(jié)核已經(jīng)占到60%。比較有效的治療方式就是采用手術(shù)治療的方式。手術(shù)醫(yī)治的主要目標(biāo)就是完全清除結(jié)核病灶、使患者能夠盡快康復(fù)、防止脊髓出現(xiàn)壓迫性損壞、減短治療時(shí)間。脊柱結(jié)核外科病灶的去除必須要擁有一個(gè)良好的身體狀態(tài)，且對(duì)于后期的醫(yī)治和恢復(fù)起著關(guān)鍵性的作用。不光要進(jìn)行化療還要以早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)用為準(zhǔn)則，強(qiáng)化全流程的監(jiān)視，加強(qiáng)功能的練習(xí)和科學(xué)的飲食才能確保醫(yī)治的成功。后期強(qiáng)化脊柱及全身體能的訓(xùn)練，動(dòng)靜彼此結(jié)合，如此才能有助于患者的恢復(fù)?，F(xiàn)將護(hù)理體驗(yàn)報(bào)告匯總?cè)缦隆?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年01月～2016年01月我院收治的胸腰椎結(jié)核患者40例作為研究對(duì)象。其中男性22名，女性18名，年齡在28～67之間，平均年齡為46歲。病程通常都在9個(gè)月～4年不等，并且所有的患者都出現(xiàn)了疼痛和活動(dòng)受阻的癥狀。在這些患者中，有5人脊髓功能受阻，6人椎旁膿腫，此外，還有5人出現(xiàn)了后凸畸形。根據(jù)病變出現(xiàn)部位的不同作出如下劃分：其中腰椎病變23名，胸椎病變11名，胸腰椎6名，累及單個(gè)椎13名，2個(gè)椎體18名，3個(gè)椎體9名，在治療的時(shí)候，全部患者均在全麻下進(jìn)行病灶刮除植骨，同時(shí)，采用釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)來進(jìn)行治療。

1.2 術(shù)前護(hù)理

1.2.1 一般護(hù)理

（1）保持室內(nèi)空氣流通、清潔、干濕度相宜，早晚紫外線殺毒8∶00～20∶00。

（2）多增加營養(yǎng)，強(qiáng)化體質(zhì)的抵制力。

1.2.2 呼吸功能鍛煉

（1）縮唇呼吸：引導(dǎo)患者用鼻子吸氣，之后縮唇，就好像吹哨子一樣緩慢出氣，出氣時(shí)縮唇的大小是由患者自主決定的。

（2）有規(guī)律的進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練：患者呈平躺或側(cè)躺狀態(tài)，將床頭起高30°，先讓患者深入的吸一口所，然后憋氣直至無法再憋時(shí)，抬高膈肌使胸內(nèi)壓力加大，緊縮肋間肌肉拼盡全身力量來咳嗽，這樣就會(huì)咳出深處的痰液，如此動(dòng)作多重復(fù)幾次。

（3）腹式呼吸：患者需要仰臥，并把雙手放在胸前的位置，然后放松肌肉，呼吸要緩慢而長久，用鼻入氣，用口出氣，入氣時(shí)要鼓肚子3～5 s，憋氣1 s，之后緩慢吐氣，出氣要比吸氣稍延長1～2倍，每次5～15 min，每天需要2～3次。通過這種呼吸方式，能夠使肺活量顯著增加。

1.2.3 抗結(jié)核藥的護(hù)理

在進(jìn)行抗結(jié)核化療的過程中，一定要嚴(yán)格遵守早期、規(guī)律、適量的原則。在手術(shù)之前采用四聯(lián)抗結(jié)核化療2～3個(gè)星期，所使用的藥物主要有以下幾種：異胭肼、乙胺丁醇、以及鏈霉素等[1]。當(dāng)患者服用利福平的時(shí)候，吃藥之前必須保證空腹，一般在早6點(diǎn)左右服用，服用的時(shí)候需要有專門的人員指導(dǎo)，并祝?；颊弑M量多喝水，飲水量不能低于2000毫升。對(duì)于那些出現(xiàn)癱瘓癥狀的患者，需要采用正規(guī)抗結(jié)核治療兩周。向患者及其家屬介紹喝藥期間需要注意的問題，避免對(duì)藥效產(chǎn)生影響，看護(hù)工作者密切觀察患者服藥之后是否出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，例如耳鳴、唇麻等。在服藥期間，全部患者均未出現(xiàn)以上癥狀。

1.2.4 術(shù)前準(zhǔn)備

（1）教導(dǎo)患者在手術(shù)前兩日就鍛煉臥床大小便，同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)關(guān)節(jié)的主動(dòng)及被動(dòng)進(jìn)行練習(xí)。通過術(shù)前訓(xùn)練，以避免出現(xiàn)深靜脈血栓、以及肢體攣縮等。

（2）教會(huì)家屬如何幫助患者合理的軸式轉(zhuǎn)身，在這個(gè)過程中，必須要確保動(dòng)作的輕穩(wěn)，手術(shù)后平躺一周，之后每二天軸線轉(zhuǎn)身一次，身體呈一條直線，以防脊柱變形。

2 討 論

2.1 胸椎及腰椎椎體結(jié)核圍術(shù)期重點(diǎn)環(huán)節(jié)護(hù)理管理的必要性

胸腰椎椎體結(jié)核患者一定要臥床休息，因此需要實(shí)施呼吸道管理，這樣能夠使患者咳嗽更加順暢，進(jìn)而有效避免出現(xiàn)肺部感染，通過進(jìn)行功能鍛煉，能夠防止出現(xiàn)深靜脈血栓、以及關(guān)節(jié)僵硬等不良癥狀。因此，在治療的時(shí)候，要緊握關(guān)鍵環(huán)節(jié)展開高效的看護(hù)管理，可以提升患者的醫(yī)治依從性，讓其能準(zhǔn)時(shí)的完成手術(shù)，并確保醫(yī)治能夠收到較好的效果，避免術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥。

2.2 圍術(shù)期重點(diǎn)環(huán)節(jié)護(hù)理管理能提升患者的醫(yī)治依從性

在臨床中，大多數(shù)患者對(duì)自己所患有的疾病并不了解，導(dǎo)致醫(yī)治的依從性非常差?；颊咦陨硎欠窳私庾约核加械募膊∧軌?qū)χ委熯^程產(chǎn)生嚴(yán)重影響，并且患者和家屬都希望能夠了解更多的健康知識(shí)，所以對(duì)患者實(shí)施全流程分階段的健康教學(xué)是非常必要的一項(xiàng)護(hù)理工作，這項(xiàng)工作能否做到位，直接影響到患者的康復(fù)和最終的治療效果。在實(shí)際開展教學(xué)的時(shí)候，在整個(gè)治療階段，都需要對(duì)醫(yī)治依從性的教學(xué)給予重視，在吃藥的時(shí)候，要有專人在旁邊看服，避免患者在服藥的時(shí)候出現(xiàn)問題。此外，還應(yīng)當(dāng)做好相應(yīng)的心理護(hù)理，安慰患者及其家屬，并囑咐家屬盡量地給予患者關(guān)愛，這樣一來，他們不僅能夠幫助患者服藥，還能發(fā)揮著監(jiān)督的作用，還能從心理、經(jīng)濟(jì)上給予一定的扶持，讓患者具有更加積極的心態(tài)，從而收到更好的治療效果。

2.3 圍術(shù)期重點(diǎn)環(huán)節(jié)護(hù)理管理能有效預(yù)防并發(fā)癥

在護(hù)理過程中，不斷加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)開展有效的護(hù)理工作，讓護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到這項(xiàng)工作的重要性?；颊咝枰谑中g(shù)中插氣管，這樣就會(huì)阻礙氣管的纖毛上皮活動(dòng)，可能將呼吸道黏膜弄壞，致使局部產(chǎn)生水腫，使上呼吸道的一些濕潤、加暖、過濾及咳嗽功能喪失，抵抗力降低，產(chǎn)生大量的分泌物，這樣就會(huì)很容易造成肺部感染。又由于患者排痰無力，而且擔(dān)心咳嗽會(huì)使傷口疼痛，最終導(dǎo)致痰液堵塞，進(jìn)而出現(xiàn)低氧血癥等。本組有1例患者在進(jìn)行手術(shù)后兩個(gè)小時(shí)，出現(xiàn)了血氧飽和度慢慢下降的情況，通過檢查得知，患者呼吸道中存在著很多痰液，但是患者并不愿意咳嗽，這個(gè)時(shí)候，護(hù)士馬上與患者及其家屬進(jìn)行了溝通，安撫她積極配合咳痰；其中有1位護(hù)士用手輕輕地按壓在傷口部位，避免由于劇烈抖動(dòng)而震動(dòng)傷口，進(jìn)而使痛感減輕，而另一位護(hù)士用手按住腹部，通過這種方式，當(dāng)患者咳嗽時(shí)會(huì)更加的順暢，最終患者的血氧飽和度逐漸恢復(fù)到正常水平。

通過進(jìn)行早期的恢復(fù)性鍛煉，能夠使肢體性能逐漸得到復(fù)原，此外，還能夠避免出現(xiàn)深靜脈血栓、以及關(guān)節(jié)僵硬等癥狀，多參加一些有用我功能訓(xùn)練可以收到更好的治療效果。通常情況下，在進(jìn)行手術(shù)之后2～3天可以開始功能鍛煉，一般住院時(shí)間為20天左右。開展關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理前，患者怎樣選定適用于自己的運(yùn)動(dòng)知之甚少，因?yàn)樾g(shù)后患者沒有耐心以及怕疼，大部分患者及家屬不愿接受前期的功能鍛煉；一些患者由于缺少科學(xué)的功能鍛煉指導(dǎo)而盲從的開展訓(xùn)練，形成了一些沒有必要的損害，這會(huì)對(duì)手術(shù)的治療效果產(chǎn)生嚴(yán)重影響。在實(shí)際進(jìn)行手術(shù)的時(shí)候，由于患者自身的病情存在一定的差異，所以，恢復(fù)鍛煉也應(yīng)當(dāng)具有各自的特點(diǎn)。例如那么出現(xiàn)截癱癥狀的患者，需要進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)，還要開展雙上肢展開主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；查問患者的感觸，針對(duì)每一名患者的特征來編制與之相吻合的恢復(fù)計(jì)劃并開展教學(xué)活動(dòng)，將一些功能訓(xùn)練的意圖和方法告知患者，并且在教育進(jìn)程中要及時(shí)修改計(jì)劃，同時(shí)要安慰患者，讓它永遠(yuǎn)保持一顆不畏懼疾病的內(nèi)心。通過對(duì)患者開展看護(hù)管理，使每一位患者都能夠掌握正確的鍛煉方式，有效避免了并發(fā)癥的出現(xiàn)。

3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

3.1 脊髓神經(jīng)損傷的觀察及護(hù)理

在降壓復(fù)位的時(shí)候，如果撐開力量沒有進(jìn)行合理控制，甚至于撐開的過量，都會(huì)嚴(yán)重的損壞脊髓神經(jīng)。此外，節(jié)段血管未能包扎到位，進(jìn)而會(huì)出現(xiàn)脊髓供血不足的情況，導(dǎo)致胸脊髓無法忍耐缺血或術(shù)中刺激，最終會(huì)損傷脊髓。在進(jìn)行常規(guī)手術(shù)之前，必須要對(duì)患者的實(shí)際情況進(jìn)行認(rèn)真分析，檢測患者的活動(dòng)狀況，以便于手術(shù)后檢查其感覺與運(yùn)動(dòng)體能是否存有問題，結(jié)合于術(shù)前的情況相對(duì)比，如果出現(xiàn)比手術(shù)前期陽性神經(jīng)增加的情況，需要立即向主治醫(yī)師進(jìn)行匯報(bào)，并進(jìn)行及時(shí)有效的處理。

3.2 腦脊液漏的觀察及護(hù)理

如果引流液以及創(chuàng)面滲液非常多，超過200毫升，并且患者感到明顯的不適，比如出現(xiàn)頭痛、惡心等癥狀的情況下，則需要考慮是否有腦脊液漏[2]。

（1）體位調(diào)節(jié)：確定為腦脊液漏，將床尾抬高15°，從而使患者頭部低，腿部高的體位，通過采用這種體位，能夠有效地避免患者腦脊液的大量滲出，此外，對(duì)傷口的愈合也會(huì)帶來很大幫助。一般情況下，頭低腳高位維持一周，一周后再改為平躺位。

（2）傷口敷料的觀測：如果在刀口的部位出現(xiàn)滲出液，那么必須立即更換敷料，同時(shí)要保證敷料的清潔，并對(duì)液體流出的具體情況進(jìn)行詳實(shí)記錄，換藥時(shí)要徹底進(jìn)行殺菌。床單不能弄臟，一旦弄臟要立刻更換，告訴患者不要大力排泄、干咳、打噴嚏、深呼吸、大聲說笑、禁止做腰背肌、腹肌訓(xùn)練，這樣會(huì)增加腹部的壓力，造成腦脊液漏，這會(huì)對(duì)漏口的恢復(fù)帶來一定的影響，可以進(jìn)行加壓包扎，但必須要保證無菌條件。

（3）引流管護(hù)理：在手術(shù)的過程中，如果使用引流管的患者出現(xiàn)腦脊液滲漏之后，需要把負(fù)壓引流變改為常壓引流，更換導(dǎo)流袋，保證導(dǎo)流管的順暢，以防導(dǎo)流管變形、折疊，然后對(duì)導(dǎo)流液的顏色進(jìn)行仔細(xì)觀察，通常情況下，導(dǎo)流袋一般都要低于切口20厘米（根據(jù)引流量來對(duì)引流袋的高低度進(jìn)行合理的調(diào)整，導(dǎo)流液較多則將導(dǎo)流液靠近于傷口附近，引流液少那么就應(yīng)當(dāng)盡量離傷口遠(yuǎn)一點(diǎn)），必須要經(jīng)常對(duì)引流袋進(jìn)行更換。

（4）全身處理：測量白蛋白及其滲出量，并根據(jù)患者的實(shí)際情況，適當(dāng)?shù)剌敯椎鞍?，假如患者自身的代謝速度非?？?，那么必須要及時(shí)補(bǔ)充一些高蛋白事物，這樣對(duì)傷口的痊愈起到很好的效果，可以多吃水果[3]。本組中共有一位患者出現(xiàn)了腦脊液漏的癥狀，通過對(duì)患者采取以上的醫(yī)治和護(hù)理，患者的病癥逐漸消失，取得了較好的效果。

4 總 結(jié)

胸腰椎結(jié)核病灶去除取髂骨植骨融合內(nèi)固定術(shù)的患者，手術(shù)前要搞好心理看護(hù)，讓患者有一個(gè)放松的心態(tài)，使藥指導(dǎo)、全身營養(yǎng)支持、結(jié)核病灶的管控，大幅提升了患者對(duì)手術(shù)的忍耐性，確保了手術(shù)的順暢完成。術(shù)后要嚴(yán)苛觀測病情的改變，使用高效的護(hù)理辦法，防止發(fā)生并發(fā)癥，保證患者的治愈。

[1]賈欣剛.26例胸腰椎結(jié)核患者的圍術(shù)期護(hù)理[J].全科護(hù)理,2010,8(8):2065.

[2]黃世敏,林明俠.后路椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療脊柱結(jié)核的圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,10(25):1803-1804.

[3]何曉紅,方菊飛,潘喜梅,等.經(jīng)改良的胸骨柄入路治療上胸椎腫瘤患者的圍手術(shù)期康復(fù)訓(xùn)練[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,8(23):1376-1378.

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ISSN.2095-8242.2017.053.10417.02

本文編輯：吳 衛(wèi)