王 虎,蘇金林，邊 虹，韓育寧，于 亮，劉 陽，李建軍，仇 睿，張 升

·臨床研究·

非體外循環(huán)下房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的微創(chuàng)經(jīng)胸封堵術(shù)

王 虎,蘇金林，邊 虹，韓育寧，于 亮，劉 陽，李建軍，仇 睿，張 升

目的 總結(jié)房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉經(jīng)胸封堵微創(chuàng)外科手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì)290例患者實(shí)施手術(shù)中，104例患者(男50，女54)為房間隔缺損，124例(男64，女60)為室間隔缺損，62例患者為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(男30，女32例)。年齡1～64歲，平均(15±12.4)歲，體重平均(35.0±9.6)kg?；颊呔蟹求w外循環(huán)下經(jīng)胸封堵微創(chuàng)外科手術(shù)，在食道超聲引導(dǎo)普通全身麻醉下采取胸骨下或胸骨旁切口(2～4 cm)，采用合適大小的國產(chǎn)封堵器對(duì)房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵，同時(shí)TEE檢查封堵傘位置、是否分流、壓迫房室瓣膜、冠狀靜脈竇、主動(dòng)脈瓣膜等。結(jié)果 290例患者全部成功完成經(jīng)胸封堵手術(shù)，術(shù)中TEE檢查無殘余分流發(fā)生；3例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥(跑傘、房室傳導(dǎo)阻滯)，其中2例膜部VSD術(shù)后第2天跑傘，發(fā)現(xiàn)后立即體外循環(huán)下(CPB)下行封堵傘取出、VSD修補(bǔ)術(shù)；1例室間隔缺損封堵術(shù)后出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，行體外循環(huán)下封堵傘取出室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。287例成功完成封堵手術(shù)患者呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間(2.1±0.9) h，平均住院時(shí)間(4.8±1.5)d。所有患者術(shù)后24 h給予阿司匹林3 mg/(kg·d),最大100 mg/(kg·d)。結(jié)論 非體外循環(huán)下經(jīng)胸封堵微創(chuàng)外科是新的治療方式，具有小切口、恢復(fù)快、較少的并發(fā)癥優(yōu)點(diǎn)，避免輻射傷害，但是對(duì)于提高手術(shù)成功率，合適的患者選擇是關(guān)鍵。

房間隔缺損；動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；外科；經(jīng)胸封堵

房間隔缺損(ASD)、室間隔缺損(VSD)、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)是最為常見的先天性心臟病。傳統(tǒng)的治療方式是體外循環(huán)ASD，VSD修補(bǔ)術(shù)及開胸PDA手術(shù)，這是種成熟、有效的手術(shù)方式，但是對(duì)于患者來說有很多缺點(diǎn)，比如麻醉、體外循環(huán)、手術(shù)創(chuàng)傷、較長的手術(shù)切口、昂貴的住院費(fèi)用等。經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)是近年來發(fā)展起來的新的治療方式[1],但是它的缺點(diǎn)包括外周血管損傷、輻射傷害、高發(fā)生率的并發(fā)癥、較少的術(shù)中引導(dǎo)和高花費(fèi)、難以控制的意外等。近幾年，作為雜交技術(shù)[2]，非體外循環(huán)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵先天性心臟病顯示出令人滿意的結(jié)果。本文總結(jié)290例先天性心臟病患者采用非體外循環(huán)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年1月-2015年4月我科對(duì)290例患者實(shí)施手術(shù)。104例患者中男50例，女54例，為繼發(fā)孔型ASD；124例中男64例，女60例，為膜部VSD；62例患者中男30例，女32例；患者年齡1～64歲，平均(15±12.4)歲；體重12～70 kg，平均(35.0±9.6)kg。所有患者術(shù)前無呼吸道感染，胸片檢查觀察肺充血與心臟擴(kuò)大的程度。所有ASD患者經(jīng)食道超聲檢查顯示，缺損直徑3.0～30 mm。在ASD患者中，10例有輕度肺動(dòng)脈高壓，1例重度肺動(dòng)脈高壓，合并VSD 2例，合并PDA 3例。124例VSD患者顯示膜部室缺(n=116)，隔瓣下型室缺(n=3)，肌部室缺(n=1)，嵴內(nèi)室缺(n=2)，嵴下室缺(n=2)，缺損直徑3.0～20 mm。62例動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患者中，缺損3.0～15 mm合并肺動(dòng)脈高壓7例。所有患者顯示心臟瓣膜功能正常，無其他心臟畸形。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)：除無心臟手術(shù)的禁忌證外，均符合以下手術(shù)指征[3]。繼發(fā)孔型ASD的指征： 缺損邊緣≥4 mm，房間隔直徑-房間隔缺損直徑>14 mm； VSD指征： 膜部VSD上緣離主動(dòng)脈瓣的距離>2 mm；PDA指征： 左向右分流為主的導(dǎo)管。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 ASD封堵術(shù)步驟：全身麻醉下通過食道超聲評(píng)估缺損大小、位置、缺損與上下腔靜脈、主動(dòng)脈瓣、肺靜脈、冠狀靜脈竇、瓣環(huán)間的距離?；颊哐雠P位固定，采取胸骨旁3、4肋間(依據(jù)胸部正側(cè)位吞鋇胸片中右房大小及位置)切口2～4 cm，避免損傷乳內(nèi)動(dòng)脈，進(jìn)入右側(cè)胸腔，切開右側(cè)心包并懸吊暴露右房。TEE引導(dǎo)證實(shí)缺損大小、位置和它與周圍瓣膜的關(guān)系，選擇合適大小的封堵傘，傘的直徑大于缺損2～4 mm，給予肝素鈉(1 mg/kg)。在右房壁雙荷包線縫合，輸送鞘通過荷包中心刺入右房，通過缺損進(jìn)入左房，在超聲引導(dǎo)下將大小合適地封堵傘通過鞘管進(jìn)入缺損并釋放。通過心電圖和TEE監(jiān)視，做推拉試驗(yàn)調(diào)整封堵傘釋放的位置和確保封堵傘的腰部能夠牢固、合適的跨立于缺損的邊緣，沒有殘余分流、房室半月瓣的影響、房室傳導(dǎo)阻滯，或別的并發(fā)癥。隨后，輸送鞘退出心臟，雙荷包線牢固結(jié)扎。心包邊緣電刀止血，魚精蛋白1∶1中和肝素；仔細(xì)心包、右側(cè)胸腔吸引，麻醉師膨肺配合下右側(cè)胸腔吸引排氣，逐層胸部切口縫合。平均手術(shù)時(shí)間(15±7)min，心臟內(nèi)操作時(shí)間(10±6)min。術(shù)后當(dāng)天給予0.3 mg/kg肝素鈉靜推，Q6 h；阿司匹林3 mg/(kg·d)，最大量100 mg/(kg·d)口服抗凝，通常1 d 1次，直至6個(gè)月；抗生素靜滴2 d預(yù)防感染。

1.3.2 VSD封堵術(shù)步驟 ：經(jīng)口氣管插管普通全身麻醉，食道超聲探頭經(jīng)口放入食道?；颊呷⊙雠P位放置，采取2～4 cm長胸骨下段切口或左側(cè)胸骨旁3肋間切口，切開心包、胸壁懸吊后，暴露右室，靜脈給予肝素鈉(1 mg/kg)。VSD的位置、大小和瓣膜的關(guān)系通過TEE確認(rèn)后，挑選直徑>缺損直徑1.0～2.0 mm合適的封堵器，雙荷包線縫合于右室合適部位。通過荷包中心，輸送鞘刺入右室，在TEE監(jiān)視下通過室缺進(jìn)入左室，通過輸送鞘傳送合適大小的封堵傘并且釋放。在心電圖和TEE的監(jiān)視下，做推拉試驗(yàn)調(diào)整封堵傘釋放的位置，以保證封堵傘的腰部穩(wěn)固的卡于室缺的邊緣。沒有殘余分流及對(duì)其他組織影響，隨后輸送鞘撤出心臟，雙荷包線牢固打結(jié)，電刀心包止血，放入心包引流管，逐層縫合胸部切口。平均手術(shù)時(shí)間(45±15)min,心臟內(nèi)操作時(shí)間(20±6)min。術(shù)后當(dāng)天給予0.3 mg/kg肝素鈉靜推，Q6 h。阿司匹林(同上)，通常1 d 1次，直至3個(gè)月；抗生素靜滴2 d預(yù)防感染。

1.3.3 PDA封堵術(shù)步驟：給予全身麻醉，食道超聲探頭經(jīng)口放入食道?；颊卟捎醚雠P位，取2～4 cm長左側(cè)胸骨旁2肋間切口，切開肋間肌入左側(cè)胸腔。左側(cè)心包切開、胸壁懸吊后，暴露主肺動(dòng)脈，靜脈給予肝素鈉1 mg/kg。動(dòng)脈導(dǎo)管的位置、大小和瓣膜的關(guān)系通過TEE確認(rèn)后，挑選直徑>缺損直徑1.0～2.0 mm合適的封堵器。雙荷包線縫合于主肺動(dòng)脈合適部位。通過荷包中心，輸送鞘刺入主肺動(dòng)脈，在TEE引導(dǎo)下，通過動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)入主動(dòng)脈，通過輸送鞘傳送合適大小的封堵傘并且釋放。在心電圖和TEE的監(jiān)視下，做推拉試驗(yàn)調(diào)整封堵傘釋放的位置，以保證封堵傘的腰部穩(wěn)固的卡于導(dǎo)管。主動(dòng)脈側(cè)封堵傘與主動(dòng)脈壁良好貼合，沒有殘余風(fēng)流和其他組織影響，隨后輸送鞘撤出主肺動(dòng)脈，雙荷包線牢固打結(jié)，電刀心包止血，仔細(xì)心包、左側(cè)胸腔吸引，麻醉師膨肺配合下左側(cè)胸腔吸引排氣，逐層縫合胸部切口。平均手術(shù)時(shí)間(35±10)min,心臟內(nèi)操作時(shí)間(25±7)min。術(shù)后治療措施同VSD封堵術(shù)。

2 結(jié)果

290例患者成功完成手術(shù)。所有患者手術(shù)時(shí)間20～50 min，平均35 min；3例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為1%，低于其他醫(yī)院同期報(bào)道[4]，其中2例膜部VSD術(shù)后第2天跑傘，急診行CPB下行封堵傘取出、VSD修補(bǔ)術(shù)。1例室間隔缺損封堵術(shù)后出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，給予激素沖擊治療后，療效欠佳，在第3天行體外循環(huán)下封堵傘取出室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)前合并中度以上肺動(dòng)脈壓增高者 12例，其中術(shù)前1例房間隔缺損33 mm，合并重度肺動(dòng)脈高壓70 mmHg術(shù)后出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓危象，給予對(duì)癥治療后痊愈。以上患者均治愈出院，無殘余分流發(fā)生，術(shù)后心臟雜音消失?；颊咴谥匕Y監(jiān)護(hù)室時(shí)間為3～24 h，隨后轉(zhuǎn)入普通病房。呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間(2.1±0.9 )h ,平均住院時(shí)間(4.8±1.5 )d。經(jīng)胸心臟超聲顯示封堵傘很好地適應(yīng)心房、心室間隔的運(yùn)動(dòng)，沒有明顯的并發(fā)癥，例如殘余分流、血栓形成等。隨訪3～24個(gè)月后無死亡病例，無封堵器移位、栓塞、感染性心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

在本研究中2例術(shù)后出現(xiàn)封堵傘脫落，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)放置不成功的情況，可能與術(shù)中超聲對(duì)缺損直徑錯(cuò)誤測(cè)量導(dǎo)致選封堵傘直徑偏小有關(guān)，也可能因?yàn)槿睋p邊緣窄甚至無邊緣[5-6]封堵傘不能牢固卡位，所以對(duì)于手術(shù)適應(yīng)證的選擇尤為重要。1例VSD損封堵術(shù)后出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，其發(fā)生原因可能與VSD距離房室傳導(dǎo)束近,封堵術(shù)中封堵器對(duì)缺損周圍的心肌擠壓、摩擦,導(dǎo)致周圍組織出現(xiàn)炎性滲出、水腫,當(dāng)擠壓、水腫影響到周圍的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)時(shí),可以導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能減退,出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯。給予激素沖擊治療后，療效欠佳，在第3天行體外循環(huán)下封堵傘取出室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。另1例術(shù)前房間隔缺損(33 mm)合并肺動(dòng)脈高壓(重度)術(shù)后出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓危象，給予對(duì)癥治療后痊愈。針對(duì)術(shù)前肺動(dòng)脈高壓的患者要嚴(yán)格區(qū)分是動(dòng)力性肺高壓還是器質(zhì)型性高壓，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。結(jié)果顯示該手術(shù)成功率高達(dá) 99%，高于其他中心報(bào)道的介入手術(shù)成功率[7-8]，可與傳統(tǒng)的外科手術(shù)成功率媲美[9]，在手術(shù)時(shí)間，住院日及手術(shù)創(chuàng)傷方面較傳統(tǒng)外科有明顯的優(yōu)勢(shì)。

在本研究中，經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)有以下的優(yōu)點(diǎn)。第一，僅需要一個(gè)小的胸部切口，有很好的美容效果，沒有應(yīng)用CPB的損傷，恢復(fù)較快，住院日、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU時(shí)間較CPB下修補(bǔ)術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)[10]。第二，只需要TEE監(jiān)視，沒有放射性損傷和造影劑的副作用。第三，TEE動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)觀察，封堵傘裝置可以牢固地支撐缺損邊緣安全性較高。相對(duì)于一些介入困難的特殊缺損，比如大的ASD (直徑 >30 mm)或部分邊緣缺損的ASD、使用偏心封堵器對(duì)于離主動(dòng)脈瓣距離<2.0 mm(或沒有距離)的干下型VSD，都獲得了好的結(jié)果。在胸部設(shè)計(jì)小切口，這種方法不受血管直徑的限制，因此，這個(gè)方法可以應(yīng)用于嬰幼兒患者。同時(shí)，避免了假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等并發(fā)癥[11]。第四，缺損朝向鞘管并且與封堵傘裝置平行，鞘管操作的靈活性、可控性極好。第五，TEE動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)封堵傘脫落、殘余分流等。

[1] Berger F，Ewen P，Abdul Khaliq H，et al.Percutaneous closure of large atrial septal defects with the amplatzer septal occluder:technical overkill or recommendable alternative treatment[J].J Interv Cardiol，2001，14:63-67.

[2] Hjortdal VE，Redington AN，De Leval MR and Tsang VT.Hybrid approaches to complex congenital cardiac surgery[J].Eur J Cardiothorac Surg，2002，22:885-890.

[3] 韓育寧，蘇金林，邊宏，等.經(jīng)胸微創(chuàng)非體外循環(huán)下封堵術(shù)治療先心病的臨床研究[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2012，34(11)：1093-1095.

[4] 朱曉麗，楊仕海，溫林林，等.經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下經(jīng)胸小切口行漏斗部室間隔缺損封堵術(shù)的療效分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2014，21(4)：478-480.

[5] 張貴燦，陳良萬，曹華，等.經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)微創(chuàng)外科封堵室間隔缺損的應(yīng)用探討[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2012，21(6)：543-544.

[6] 萬連壯，應(yīng)朝暉，姜萬維，等.食管超聲引導(dǎo)下小切口室間隔缺損封堵術(shù)的療效分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(11)：1024-1025.

[7] Holzer R，Balzer D，Cao Qi，et al.Device closure of muscular ventricular septal defects using the Amplatzer muscular ventricular septal defect occluder:immediate and mid-term results of U.S.registry[J].Journal of the American College of Cardiology，2004，43(7):1257-1263.

[8] Meadows J，Landzberg M.Advances in transcatheter interventions in adults with congenital heart disease[J].Progress in Cardiovascular Diseases，2011，53(4):265-273.

[9] Brown M，Dearani J，Burkhart H.The adult with congenital heart disease:medical and surgical considerations for management[J].Current Opinion in Pediatrics，2009，21(5):561-564.

[10] 楊秋藍(lán)，張燕搏，潘湘斌，等.經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)治療先天性心臟病臨床分析[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2016，30(4)：363-365.

Transthoracic closure of atrial septal defect and ventricular septal defect without cardiopulmonary byass

WANGHu,SUJinlin,BIANHong,HANYuning,YULiang,LIUYang,LIJianjun,QIURui,ZHANGSheng.

DepartmentofCardio-thoracicSurgery,Heart-cerebralDiseaseHospitalofGeneralHospitalofNingXxiaMedicalUniversity,Yinchuan750004,China

Objective The minimally invasive surgical transthoracic occlusion of an atrial septal defect (ASD) or a ventricular septal defect (VSD) or a patent ductus arteriosus(PDA) is an increasingly widespread alternative treatment for congenital heart disease.The aim of this study iwas to summarize our clinical experience with minimally invasive surgical transthoracic occlusion of atrial septal defect (ASD),ventricular septal defect (VSD) and patent ductus arteriosus(PDA) without cardiopulmonary bypass (CPB).Methods 104 patients with ASD (50 men and 54 women) ，124 patients with VSD (64 men and 60 women) and 62 patients with PDA (30 men and 32 women) were considered for minimally invasive surgical transthoracic occlusion without CPB.A small infrasternal incision (2～4 cm) was made under general anesthesia,under transesophageal echocardiography (TEE) guidance.The ASD ，VSD and PDA were closed by using an appropriate occluder; and TEE was performed simultaneously to demonstrate the position of the device,any residual shunting,or encroachment on the atrioventricular valve,coronary sinus,or aortic valve.Results Successful transthoracic occlusion was performed in all 290 patients.No complications ,such as third-degree atrioventricular block and residual shunting,occurred after the procedures.3 patients of the group occurred complications such as atrioventricular block and the occluder running after the operation,2 patients in the 3 cases were the membranous defect VSD,who occurred the occluder running after the second day of the operation.when we found the complication occurred,carried out the occluder and repaired VSD under emergency CPB surgery.The rest one occurred the atrioventricular block,we also took CPB surgery.3 patients recoverd well after operation.The 287 patients who were successful completed,The ventilation time was(2.1±0.9)h(0.5～6 h),and the average length of hospital stay was(4.8±1.5)days.All patients received aspirin at 3 mg/(kg·d)(maximum 100 mg·day) 24 h after the procedure.Conclusion Minimally invasive surgical transthoracic occlusion without CPB is a new treatment that has many advantages such as causing little trauma,promoting quick recovery,having less complications,and avoiding radiation damage.However,the appropriate selection of patients is still key to improving the success rate of the operation.

Atrialseptaldefect;Ventricularseptaldefect;Surgery;Transthoracicocclusion

10.13621/j.1001-5949.2017.02.0124

寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心腦血管病醫(yī)院胸心外科，寧夏 銀川 750004

http://www.cnki.net/kcms/detail/64.1008.R.20170215.1139.020.html

R654.2

A

2016-08-15 [責(zé)任編輯]李 潔