樊繼軍，夏 陽，段 強(qiáng)，馬 彥

·經(jīng)驗交流·

術(shù)中實時介入性超聲在顯微神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用價值

樊繼軍，夏 陽，段 強(qiáng)，馬 彥

目的 探討術(shù)中實時介入性超聲引導(dǎo)顯微神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用價值。方法 結(jié)合術(shù)前的影像學(xué)資料，對24例腦內(nèi)病變患者在顯微手術(shù)中輔以實時介入性超聲，經(jīng)硬膜下或硬膜外對病灶實施定位，選擇手術(shù)入路，切除病變后再次利用超聲并配合術(shù)后影像學(xué)檢查評估效果。結(jié)果 24例患者中實時超聲定位準(zhǔn)確率100%，順利完成手術(shù)切除，其中20例全切除，4例次全切除；僅3例術(shù)后神經(jīng)功能缺損癥狀一過性加重。結(jié)論 實時介入性超聲輔助顯微神經(jīng)外科手術(shù)安全、有效，有助于提高顱腦顯微手術(shù)操作的精確性，減少探查的盲目性，減小不必要的正常腦組織損傷，具有較大的臨床應(yīng)用和推廣價值。

實時;介入性超聲;顯微神經(jīng)外科

顯微神經(jīng)外科手術(shù)的原則是在至少保持原有神經(jīng)功能的前提下，盡可能切除顱內(nèi)占位病變。由于手術(shù)過程中顱腔壓力變化、組織切除、移位及腦脊液流出等，均可造成術(shù)前影像檢查結(jié)果與術(shù)中病灶的實際位置出現(xiàn)偏差，從而影響定位的準(zhǔn)確性。介入性超聲[1]是在超聲監(jiān)視下或引導(dǎo)下對顱內(nèi)病變位置、大小、毗鄰關(guān)系，再次實時定位后手術(shù)的一種新方法。因其具有實時監(jiān)控、引導(dǎo)準(zhǔn)確、創(chuàng)傷輕微等優(yōu)點，近年來在顯微神經(jīng)外科手術(shù)中被逐漸應(yīng)用。我們對24例腦內(nèi)腫瘤患者實施介入性超聲輔助下顯微神經(jīng)外科手術(shù)，取得了滿意的療效，分析和總結(jié)后認(rèn)為實時介入性超聲輔助顯微神經(jīng)外科手術(shù)安全、有效，有助于提高顱腦顯微手術(shù)操作的精確性，減少探查的盲目性，減小不必要的正常腦組織損傷，具有較大的臨床應(yīng)用和推廣價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2012年1月1日-2015年12 月31日入住我院神經(jīng)外科并行顯微神經(jīng)外科手術(shù)的24例腦內(nèi)病變患者。患者男性14例，女性10例；年齡16～72歲，中位年齡52.5歲。膠質(zhì)瘤18例，腦膜瘤6例。病變部位：額葉5例，頂葉7例，顳葉11例，小腦1例。病變直徑1.0～5.4 cm。

1.2 儀器與設(shè)備:術(shù)中B超使用日本Aloka彩色多普勒超聲診斷儀。備有Aloka凸陣神經(jīng)外科術(shù)中超聲探頭，探頭10 mm×25 mm，發(fā)射頻率3.5～5.0 MHz，用于實質(zhì)性和囊性病灶實時引導(dǎo)治療，筆式探頭用于超聲引導(dǎo)下腦室穿刺和置管。術(shù)前對探頭和導(dǎo)線行環(huán)氧乙烷熏蒸消毒滅菌[1]。

1.3 方法:24例患者均在術(shù)中常規(guī)開顱，掀開骨板后形成骨窗。顱內(nèi)超聲以大腦鐮、小腦幕、腦室等結(jié)構(gòu)為解剖參照。硬膜外應(yīng)用神經(jīng)外科探頭確定腦內(nèi)病灶邊界及與周圍組織毗鄰關(guān)系后，顯微鏡下剪開硬腦膜。由于此時腦組織相對移位，在腦表面直接利用超聲對實質(zhì)性病灶患者采用實時超聲引導(dǎo)腦腫瘤穿刺活檢，并指導(dǎo)顯微手術(shù)切除范圍。對位于功能區(qū)或腦深部有隱匿性的實質(zhì)性小病灶，在超聲引導(dǎo)下先將帶鉤的細(xì)鋼絲或腦穿針定位于病灶組織內(nèi)，顯微鏡下縱向分離腦組織至病灶部位，完成病變纖維切除。囊性病灶術(shù)中先行超聲引導(dǎo)囊液抽吸減壓，降低顱壓；抽取物快速送檢，再切除腦內(nèi)病灶。所有患者均在超聲輔助下完成手術(shù)，術(shù)后殘腔再次采用超聲實時檢查。瘤體切除后經(jīng)殘腔超聲復(fù)查4例發(fā)現(xiàn)殘存異?；芈暎渲?例為2 .2 cm×3.5 cm凝血塊，2例繼續(xù)手術(shù)至全部切除；另1例因殘存腫瘤位置深在，出血較多而中止手術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 正常腦皮層超聲下腦溝和腦回呈波浪形表現(xiàn):腦白質(zhì)組織為均一的低回聲信號。深部的解剖標(biāo)志：腦室有一極細(xì)的壁，腦脊液為規(guī)則、均勻低回聲信號，大腦鐮、小腦幕為細(xì)線狀的強(qiáng)回聲團(tuán)。

24例患者病灶術(shù)中探測聲像顯示率100%，均可準(zhǔn)確定位。實質(zhì)性病變和囊性病變特點鮮明，與術(shù)前CT和MRI檢查結(jié)果相符。但實時超聲圖像顯示的病變形態(tài)及腦室、腦鐮、腦幕推移、擠壓關(guān)系與CT和MRI有較明顯的變化；腦膜瘤表現(xiàn)為邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，有完整的包膜，瘤體內(nèi)部回聲均勻，彩色多普勒血流顯像可顯示瘤體周邊的血供；膠質(zhì)瘤瘤體內(nèi)部回聲不均勻，形態(tài)不規(guī)則，無明確包膜，邊界不清，周邊伴有強(qiáng)回聲的水腫帶，瘤體內(nèi)部壞死液化區(qū)表現(xiàn)為囊實混合性回聲，生長活躍區(qū)彩色多普勒血流信號豐富。

2.2 術(shù)后病理結(jié)果：膠質(zhì)瘤18例，腦膜瘤6例，與術(shù)中穿刺快速活檢結(jié)果相符。

2.3 復(fù)查頭顱CT和MRI結(jié)果比較:20例全切除，4例次全切除。僅3例術(shù)后神經(jīng)功能缺損癥狀一過性加重，于腦水腫高峰期后恢復(fù)。所有患者術(shù)后實時超聲評估結(jié)果與一致，無殘腔出血及顱內(nèi)感染發(fā)生。

3 討論

顯微神經(jīng)外科手術(shù)要求在診斷和治療神經(jīng)外科疾患時，以最小創(chuàng)傷的操作來獲取最大程度的恢復(fù)神經(jīng)解剖及功能，最大限度地為患者切除病灶。目前，術(shù)中影像檢查主要包括術(shù)中CT、MRI、血管造影及超聲。影像診斷手段的不斷創(chuàng)新，大大提高了顱內(nèi)疾病診斷的準(zhǔn)確率，使微創(chuàng)神經(jīng)外科成為可能，但是術(shù)中CT、MRI和血管造影設(shè)備昂貴，工作空間要求大，圖像獲取時間長，部分檢查具有放射性，因而其應(yīng)用受到限制。而神經(jīng)外科手術(shù)開顱后超聲顯像不受顱骨的影響，儀器設(shè)備體積小，經(jīng)濟(jì)便捷，成像時間短，無放射性損傷，實時顯示等優(yōu)點，越來越受到神經(jīng)外科醫(yī)師的青睞。

有研究表明[2]，術(shù)中超聲對于顱內(nèi)腫瘤的檢出率為99%。術(shù)中超聲可以協(xié)助醫(yī)師快速、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)病變，幫助醫(yī)師確定最佳的皮層人路，最大限度地減少手術(shù)副損傷。本組患者術(shù)中實時超聲圖像不僅可以明確病變部位、邊界、毗鄰關(guān)系，而且成功對5例位于功能區(qū)或腦深部有隱匿性的小病灶完成超聲引導(dǎo)定位，避免了術(shù)中定位方向迷失，從而準(zhǔn)確到達(dá)病灶并完成病變切除。實時超聲顯示的病變形態(tài)及腦室、腦鐮、腦幕推移、擠壓關(guān)系與CT和MRI有較明顯的變化。這是因為顱內(nèi)病變導(dǎo)致高顱壓，去顱瓣后壓力向減壓窗釋放、腦脊液流失、腦組織牽拉、脫水劑的應(yīng)用以及重力作用等原因?qū)е履[瘤位置漂移，并且漂移的程度和方向很難確定[3]。術(shù)中實時超聲既方便又直觀地解決了術(shù)中腦漂移的問題，是最好的糾錯方法。

顱內(nèi)部分病灶術(shù)前CT和MRI難以初步判定病變性質(zhì)，部分病灶位于功能區(qū)或毗鄰重要結(jié)構(gòu)，這時穿刺活檢尤為重要[4]。明確了病變病理性質(zhì)后不但可以指導(dǎo)切除范圍，而且可以最大限度保護(hù)患者術(shù)后功能，指導(dǎo)術(shù)后放療、化療。超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺活檢要盡量避開大血管，避開腫瘤壞死區(qū)，選擇生長活躍區(qū)穿刺，這比盲目穿刺更安全、更可靠。超聲下生長活躍區(qū)特點鮮明，實質(zhì)性不均勻強(qiáng)回聲，彩色多普勒血流信號豐富，自生長活躍區(qū)獲取的標(biāo)本活檢準(zhǔn)確性極高[5]。本組11例患者實質(zhì)性病灶實施穿刺活檢與術(shù)后病理結(jié)果相符，有力地指導(dǎo)了下一步手術(shù)方向和術(shù)后治療。

顱內(nèi)腫瘤所形成的囊腫常伴有顱內(nèi)壓增高，不僅不利于手術(shù)操作，還可能導(dǎo)致腦疝而威脅患者生命，而且在切除病灶時囊腫壁破裂，囊液流出污染腦組織導(dǎo)致術(shù)后顱內(nèi)感染或無菌性腦炎誘發(fā)腦積水。所以，對于顱內(nèi)囊性病變切除前超聲引導(dǎo)下先抽吸減壓，可以減少病灶的占位效應(yīng)，增加手術(shù)空間，給手術(shù)帶來方便，減少組織損傷[6]。本組6例囊性病變患者術(shù)后均未發(fā)生顱內(nèi)感染或無菌性腦炎。

腫瘤術(shù)后殘留是復(fù)發(fā)的根源之一，故力求在顯微鏡下全切腫瘤，但由于惡性腫瘤呈浸潤性生長，周邊浸潤組織的殘余瘤細(xì)胞將成為再次復(fù)發(fā)的根源，即使是惡性程度較低的腦膠質(zhì)瘤亦具有浸潤性。術(shù)者對腫瘤切除情況的準(zhǔn)確判斷，對指導(dǎo)手術(shù)和術(shù)后放療、化療有很大幫助。由于術(shù)中超聲的靈活性和實時性，可用來監(jiān)測手術(shù)對腫瘤的切除情況，指導(dǎo)醫(yī)師快速、準(zhǔn)確地切除病變。若有殘留，醫(yī)師可根據(jù)超聲顯示的殘留部位進(jìn)行再次切除。文獻(xiàn)報道術(shù)中超聲指導(dǎo)下，腫瘤全切率能明顯提高[7]。

實時介入性超聲是顯微神經(jīng)外科的重要補(bǔ)充，其在顱腦病變中的應(yīng)用及發(fā)展豐富了顱內(nèi)病變的診療手段，可提高病變治愈率，延長患者生存期，改善患者生存質(zhì)量。

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[3] 王嶸，趙繼宗，王德江.導(dǎo)航下顯微神經(jīng)外科手術(shù)影像漂移的分析[J].北京醫(yī)學(xué)雜志，2012，24(3)：155-157.

[4] 江濤，傅先明.實用超聲導(dǎo)航在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用[J].國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科雜志，2008，35(4)：347-350.

[5] 劉吉斌.現(xiàn)代介入性超聲診斷與治療[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2004：43.

[6] 何文,姜笑千,王碩,等.顱腦占位性病變的術(shù)中超聲應(yīng)用研究[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版),2006,2:80-83.

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10.13621/j.1001-5949.2017.02.0157

寧夏石嘴山市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，寧夏 石嘴山 753200

馬彥，Email:13709622358@163.com

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2016-08-05 [責(zé)任編輯]王凱榮