趙 璞，賈 妮*

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712000）

補(bǔ)中益氣湯加味聯(lián)合溴比斯的明治療重癥肌無力淺探

趙 璞，賈 妮*

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712000）

重癥肌無力（MG）是一種自身免疫性疾病[1]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療多采用的方法有：膽堿酯酶抑制劑、免疫抑制劑、血漿置換、胸腺切除等方法；祖國醫(yī)學(xué)又稱“痿癥”“痿躄”，常采用口服中藥、針灸、推拿等方法。經(jīng)臨床觀察，祖國醫(yī)學(xué)配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療重癥肌無力，有減少西藥量，減輕副作用，提高臨床療效等優(yōu)點(diǎn)。本文分享一則在臨床跟隨導(dǎo)師過程中治療的一例重癥肌無力病案，以共同探討。

重癥肌無力；治療進(jìn)展；中醫(yī)藥治療；驗(yàn)案。

重癥肌無力（MG）是一種由神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞功能障礙所引起的自身免疫性疾病，病變部位在神經(jīng)-肌肉接頭的突觸后膜，該膜上的AChR受到損害后，受體數(shù)目減少，不能產(chǎn)生足夠的終板電位，導(dǎo)致突觸后膜傳遞功能障礙而發(fā)生肌無力。主要表現(xiàn)為骨骼肌極易疲勞，活動(dòng)后癥狀加重，休息和應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑治療后癥狀明顯減輕以及晨輕暮重等特點(diǎn)，臨床上常表現(xiàn)為眼瞼下垂、復(fù)視、視物模糊、四肢痿軟無力、吞咽困難、呼吸困難等，嚴(yán)重者可危及生命。

1 MG的治療進(jìn)展

目前臨床上多采用膽堿酯酶抑制劑（ChEI）、免疫抑制劑、血漿置換、胸腺切除等方法。膽堿能抑制劑是一類能與膽堿酯酶（ChE）結(jié)合，并抑制ChE活性的藥物，其作用是使膽堿能神經(jīng)末梢釋放的Ach堆積，提高神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿活性，從而改善乙酰膽堿傳遞以增強(qiáng)肌力的藥物。ChEI為治療MG的一線藥物，主要有溴比斯的明、新斯的明、吡啶斯大林明、美斯的明，其治療效果明確[2]，可在短期內(nèi)發(fā)揮作用，緩解肌無力癥狀。此類藥物僅用于緩解癥狀，達(dá)不到治愈效果[3]。ChEI適用于新進(jìn)確診和眼型MG患者的起始治療，溴吡斯的明最為常用。成人劑量通常每次60mg，3-4次／天，最大可達(dá)到480mg／天。ChEI起效迅速，作用溫和，不良反應(yīng)常見惡心、嘔吐、腹瀉、流淚、流涎、心動(dòng)過緩、分泌物增多等，多為毒簟樣反應(yīng)，應(yīng)用阿托品以對抗ChEI毒簟樣反應(yīng)，改用ChEI緩釋劑可減少其不良反應(yīng)發(fā)生。過量使用則可導(dǎo)致膽堿能危象。

免疫抑制劑也是目前治療MG的常用藥物，可抑制機(jī)體異常的免疫反應(yīng)，主要有糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺。

血漿置換基于MG是由循環(huán)中AChR抗體介導(dǎo)的自身免疫疾病，通過交換作用將正常人血漿或血漿代用品置換掉患者的血漿，即大量移除了抗體，這樣會(huì)減少對神經(jīng)肌肉接頭的自身免疫攻擊，進(jìn)而使癥狀改善；適應(yīng)癥：難治性MG、MG危象的搶救、胸腺摘除術(shù)前準(zhǔn)備以及不能耐受糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)的患者。每次可置換血漿50 ml/kg，共5次，持續(xù)1～2周；血漿置換起效快，但不持久，多數(shù)在血漿置換后1～2周改善，療效可維持在2～8周[4]。研究表明，合用激素、硫唑嘌呤或者環(huán)孢菌素A等免疫抑制劑，可以提高血漿置換的療效。

胸腺切除術(shù)也是治療MG的有效措施之一，其適應(yīng)癥為并發(fā)胸腺瘤的患者、單純眼肌型MG患者、肌無力危象患者及經(jīng)保守治療的效果欠佳者。

2 中醫(yī)藥治療

重癥肌無力屬于中醫(yī)“痿癥”“廢瞼”范疇，是指肢體筋脈遲緩，軟弱無力，不能隨意運(yùn)動(dòng)，或伴有肌肉萎縮的一種病證。其形成的原因較為復(fù)雜，常與感受溫毒、濕熱之邪，內(nèi)傷情志、飲食勞倦、先天不足、房事不潔、跌打損傷以及接觸神經(jīng)毒性藥物等有關(guān)。痿癥病變部位在筋脈肌肉，但根基在于五臟虛損。各種外感內(nèi)傷等致病因素，均可耗傷五臟精氣，最終導(dǎo)致脾失健運(yùn)，腎陽虧虛。中醫(yī)理論認(rèn)為：脾主運(yùn)化，脾在體合肉，主四肢。即脾有輸布水谷精微的功能，為氣血生化之源，人體臟腑、四肢百骸均賴脾以濡養(yǎng)，有后天之本之稱。脾氣強(qiáng)健，則水谷精微得以正常消化吸收，可化生精、氣、血、津液提供足夠的養(yǎng)料，使臟腑、筋絡(luò)、四肢百骸，以及皮毛肌肉得到充分的營養(yǎng)，方可維持正常的生理機(jī)能。若脾氣虛弱，健運(yùn)失司，則氣血生化乏源，氣血虧虛，清陽下陷，表現(xiàn)為少氣懶言、胞瞼難舉、肢體乏力，大便稀溏等癥。脾為后天之本，腎為先天之本。兩者相互資生，相互促進(jìn)。腎主骨生髓，主藏精，主一身之陰陽。正如唐容川所著《醫(yī)經(jīng)精義》中云：“蓋髓者，腎精所生，精足則髓作。髓在骨內(nèi)，髓作則骨強(qiáng)，所以能作強(qiáng)，而才力過人也。精以生神，精足神強(qiáng)，自多伎巧。髓不足者力不強(qiáng)，精不足者智不多”。若腎精虧虛，則骨髓失養(yǎng)，陰陽失衡，導(dǎo)致全身機(jī)能衰退，表現(xiàn)為精神萎靡、腰膝酸軟、全身乏力、肢體水腫等。《醫(yī)述》云：“先天為后天之根”。脾的運(yùn)化離不開腎陽的溫煦蒸化，腎精又賴以脾運(yùn)化水谷精微的不斷補(bǔ)充，才能充盛。故重癥肌無力多與脾、腎關(guān)系密切。在臨證中多從脾、腎入手，治以健脾益氣、溫腎助陽為法。方選補(bǔ)中益氣湯加味。

3 病例資料

患者男，59歲，2016年11月19日以“左上瞼下垂伴身困乏力40天”為主訴就診。患者40天前無明顯誘因出現(xiàn)左上瞼下垂，腰酸困痛，就診于某醫(yī)院，行新斯的明實(shí)驗(yàn)陽性；肌電圖檢查提示異常；查乙酰膽堿受體陽性，明確診斷為重癥肌無力，給予口服溴比斯的明60 mg／6小時(shí)1次，強(qiáng)的松30 mg晨起頓服。服藥后癥狀時(shí)輕時(shí)重，并出現(xiàn)腹痛、泄瀉，呈進(jìn)行性加重，經(jīng)對癥治療后未見明顯緩解，故來我院。入院時(shí)患者左上瞼下垂，抬舉無力，自訴上午較輕，下午加重，勞累后加重，伴有視物模糊，倦怠懶言，腰酸困痛，惡心，胃脘脹滿等證，食欲不振，夜休欠佳，小便清長，大便溏泄，3～5次／日。舌淡苔白，脈細(xì)弱。?？茩z查：左側(cè)眼瞼下垂，左眼瞼遮蓋瞳孔約1/2，左眼視物模糊，雙手握力尚可，四肢肌力4級，肌張力正常，四肢腱反射減弱，四肢深淺感覺未見明顯異常。西醫(yī)診斷：重癥肌無力 輕度全身型；中醫(yī)診斷：痿癥 證屬脾腎陽虛。查胸部CT提示：縱隔內(nèi)軟組織占位，考慮良性病變，胸腺瘤可能性大?？v隔腫塊活檢病理結(jié)果：化生性胸腺瘤，同年12月行胸腔鏡下胸腺瘤切除術(shù)、縱隔脂肪清除術(shù)。術(shù)后繼續(xù)口服溴比斯的明60 mg/6小時(shí)1次，強(qiáng)的松30 mg晨起頓服。左上瞼下垂及身困乏力較前好轉(zhuǎn)，腹痛、泄瀉較前無明顯緩解，為稀水樣便，3～5次／日。服用多種止瀉藥均無效，考慮為溴比斯的明副作用，遂給予溴比斯的明減量為30 mg/6小時(shí)1次，后患者腹瀉逐漸減輕，但左上瞼下垂較前加重，可見上瞼遮蓋瞳孔約2/3，且易于疲勞，遂在西藥治療的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)治療。導(dǎo)師賈妮副教授認(rèn)為脾為后天之本，氣血化生之源，脾虛則化源不足，無以濡養(yǎng)五臟，導(dǎo)致筋骨肌肉以及胞瞼失養(yǎng)，故見眼瞼下垂，肢體乏力，脾虛日久則累及于腎，腎中精氣日漸虧損可見倦怠懶言、腰酸困痛。治療應(yīng)從脾、腎著手，以健脾益氣，溫腎助陽為法，給予補(bǔ)中益氣湯加味治療，方：黨參30 g，炒白術(shù)15 g，升麻10 g，黃芪60 g，柴胡10 g，陳皮10 g，麥冬10 g，生地黃15 g，赤石脂10 g，桔梗10 g，當(dāng)歸10 g，茯苓10 g，法半夏10 g，炙甘草5 g。每日一劑，水煎服，分早晚溫服。上方經(jīng)服7劑后患者胃脘脹滿減輕，食欲不振較前好轉(zhuǎn)，余癥狀未見明顯緩解，遂在原方基礎(chǔ)上加用干姜10 g，肉蓯蓉10 g，巴戟天10 g，肉桂3 g以補(bǔ)腎益氣，溫陽填精，并輔以關(guān)元穴位貼敷、隔物灸以改善癥狀。服用28劑后眼瞼下垂、上肢抬舉費(fèi)力較前明顯好轉(zhuǎn)，腹瀉次數(shù)較前減少，繼續(xù)堅(jiān)持服用1月后溴比斯的明減量為20 mg／日3次，強(qiáng)的松逐漸減量，眼瞼下垂未再加重，腹瀉較前明顯緩解，日行1～2次，為黃色稀糊狀。繼續(xù)治療3個(gè)月后，患者左眼可逐漸睜開且睜眼疲勞感減輕，視物模糊改善，大便基本正常，僅于勞累后出現(xiàn)睜眼疲勞感。后繼續(xù)藥物治療，溴比斯的明減量為10 mg/日3次，強(qiáng)的松15 mg，于2017年5月停用溴比斯的明，強(qiáng)的松逐漸減量，眼瞼可正常抬舉，肌無力癥狀未再出現(xiàn)。后為鞏固療效繼續(xù)服中藥至今，患者病情穩(wěn)定，肌無力癥狀未再出現(xiàn)。

4 體會(huì)

肌無力多由外感、內(nèi)傷以及先天不足、后天失養(yǎng)等因素造成，與脾、腎關(guān)系密切。本案例患者證屬脾腎陽虛，患者眼瞼下垂，抬舉無力，肢體乏力其病機(jī)為脾氣虛弱，清氣下陷，升舉無力，筋脈失于濡養(yǎng)；倦怠懶言，腰酸困痛，小便清長其病機(jī)為久病失養(yǎng)，累及于腎，腎陽虧損故見上癥。治以健脾益氣，溫腎助陽為法，在溴比斯的明治療基礎(chǔ)上加用補(bǔ)中益氣湯加味治療。方中重用黃芪以補(bǔ)益中氣，并輔以黨參、白術(shù)、茯苓、甘草以甘溫益氣，補(bǔ)益脾胃；陳皮、桔梗用以理氣化滯，使諸藥補(bǔ)而不滯；半夏化痰和胃降逆；升麻、柴胡協(xié)同黃芪、黨參升陽舉陷；輔以麥冬、生地以養(yǎng)陰清熱；待患者脾氣健運(yùn)后加用干姜、肉桂以溫經(jīng)通脈；熟地、肉蓯蓉、巴戟天以溫腎助陽填精。以上諸藥合用可使中氣健運(yùn)，氣陷得升，則眼瞼下垂、肢體乏力癥狀改善。患者堅(jiān)持藥物治療，肌無力及腹瀉癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)。達(dá)到了標(biāo)本兼治的效果。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)免疫學(xué)組,中國免疫學(xué)會(huì)神經(jīng)免疫學(xué)分會(huì).中國重癥肌無力診斷和治療指南2015[J].中華神經(jīng)科雜志,2015,48(11):934-940.

[2]Maggi L, Manlegazza R. Trealmenl of myaslhenia gravis focus on pyridostigmine [J]. Clin Drug Inveslig, 2011,31(10):691-701.

[3]員珊,王珩,陳秀菊,等.重癥肌無力最新治療進(jìn)展[J].中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志,2010,10(7):27-29.

[4]Balogun R A, Kaplan A, ward D M, et al. Clinical applications of therapeutic apheresis[J]. J Clin Apber, 2010,25(5):250-264.

R746.1

A

ISSN.2095-8242.2017.053.10374.02

賈妮（1974-），女，陜西西安人，副教授，博士，研究生導(dǎo)師，主要從事中醫(yī)腦病方向研究

趙璞（1990-），女，陜西西安人，在讀研究生，中西醫(yī)結(jié)合腦病方向。

本文編輯：李新剛