王鴻鵠，王豪駿

(山西省腫瘤醫(yī)院，山西 太原 030013)

醫(yī)院·信息·管理

淺談醫(yī)院物資采購(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)管理

王鴻鵠，王豪駿

(山西省腫瘤醫(yī)院，山西 太原 030013)

醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)管理是指通過(guò)一系列方法研究醫(yī)院所包含的風(fēng)險(xiǎn)以及發(fā)生的規(guī)律，進(jìn)而進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制的一門科學(xué)。醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理的核心是把醫(yī)院經(jīng)營(yíng)過(guò)程中有可能發(fā)生在未來(lái)的事項(xiàng)所產(chǎn)生的影響最小化。與其他組織一樣，醫(yī)院所面臨的風(fēng)險(xiǎn)也是客觀存在的，對(duì)于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)來(lái)說(shuō)，如何建立風(fēng)險(xiǎn)管理體系，努力把醫(yī)院的潛在損失降到最低是醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理的目標(biāo)。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)作為關(guān)系到人民群眾生命健康的民生行業(yè)，有著其特殊的責(zé)任與義務(wù)。醫(yī)療行業(yè)的特殊性也決定了醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理必須狠抓嚴(yán)抓，容不得半點(diǎn)懈怠。結(jié)合全面風(fēng)險(xiǎn)管理的理論知識(shí)體系，構(gòu)建全員參與的風(fēng)險(xiǎn)管理制度流程，明確風(fēng)險(xiǎn)管理權(quán)責(zé)范圍，合理界定風(fēng)險(xiǎn)種類，恰當(dāng)?shù)卦u(píng)估風(fēng)險(xiǎn)危害程度，適當(dāng)?shù)剡x擇風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的關(guān)鍵領(lǐng)域。提升風(fēng)險(xiǎn)管理水平可以更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置，更好地緩解醫(yī)療矛盾，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定發(fā)展，提升醫(yī)療管理效率，推進(jìn)醫(yī)療體制改革逐步深入。

1 公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理的必要性

雖然公立醫(yī)院為公益性質(zhì)的非盈利性醫(yī)院，但由于處在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境中，醫(yī)院管理的風(fēng)險(xiǎn)也在不斷擴(kuò)大。2013年，央視報(bào)道的葛蘭素史克商業(yè)賄賂問(wèn)題，2016年報(bào)道的北京醫(yī)院號(hào)販子天價(jià)掛號(hào)費(fèi)問(wèn)題都暴露出醫(yī)院內(nèi)部控制與風(fēng)險(xiǎn)管理方面所存在的漏洞與問(wèn)題。公立醫(yī)院目標(biāo)是追求社會(huì)醫(yī)療福利的最大化，一旦醫(yī)院出現(xiàn)偏離目標(biāo)的行為，就意味著風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)產(chǎn)生，作為醫(yī)院的管理者就要提高警惕，對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)加控制。

近幾年來(lái)醫(yī)療行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)逐漸受到社會(huì)大眾的關(guān)注，公立醫(yī)院內(nèi)部各個(gè)臨床、醫(yī)技、行政、后勤等科室工作人員的風(fēng)險(xiǎn)管理概念有所加強(qiáng)。但對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的理解比較簡(jiǎn)單，不能將個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)或者單個(gè)層面的風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)院整體聯(lián)系起來(lái)，醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)管理框架也不夠完整，只在一部分臨床科室中開展了針對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域的風(fēng)險(xiǎn)管理，對(duì)行政后勤科室則沒(méi)有相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)控制與管理制度。缺少風(fēng)險(xiǎn)管理的氛圍，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)大都是醫(yī)療領(lǐng)域的專家，在經(jīng)濟(jì)管理方面尤其是支出管理方面，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)管理的整體認(rèn)識(shí)不足。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的管理知識(shí)、相關(guān)法律法規(guī)的了解程度都不足以支持開展全面風(fēng)險(xiǎn)管理體系構(gòu)建。公立醫(yī)院尤其對(duì)醫(yī)院輔助業(yè)務(wù)方面的風(fēng)險(xiǎn)管理缺乏重視，輔助業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)管理主要是對(duì)醫(yī)院非直接醫(yī)療業(yè)務(wù)的管理活動(dòng)中存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行控制和甄別，并在此基礎(chǔ)上建立一套行之有效的醫(yī)院內(nèi)部控制體系。由于醫(yī)院開支大部分是由輔助業(yè)務(wù)支出的，所以輔助業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)管理是醫(yī)院內(nèi)部控制的重中之重。醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理的范圍很廣，本文所指的風(fēng)險(xiǎn)管理主要是指醫(yī)院物資采購(gòu)領(lǐng)域的風(fēng)險(xiǎn)管理。

2 采購(gòu)活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

物資采購(gòu)是一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)的活動(dòng)，它包括物資采購(gòu)計(jì)劃的編制，采購(gòu)計(jì)劃的審批，供應(yīng)商的選擇，采購(gòu)價(jià)格的確定，采購(gòu)合同的簽訂與執(zhí)行，貨物的驗(yàn)收與入庫(kù)，物資款項(xiàng)的結(jié)算等環(huán)節(jié)。由于內(nèi)部與外部存在著各種不確定的因素，對(duì)采購(gòu)活動(dòng)的每個(gè)環(huán)節(jié)都會(huì)產(chǎn)生消極或積極的影響，這就是采購(gòu)活動(dòng)中的潛在風(fēng)險(xiǎn)。采購(gòu)方必須對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)加強(qiáng)重視，有效開展控制措施，否則采購(gòu)活動(dòng)會(huì)出現(xiàn)暗箱操作、以權(quán)謀私、弄虛作假、以次充好、收受回扣等現(xiàn)象。

2.1 編制需求計(jì)劃和采購(gòu)計(jì)劃

編制需求計(jì)劃與采購(gòu)計(jì)劃是采購(gòu)業(yè)務(wù)的第一個(gè)環(huán)節(jié)，也是直接影響采購(gòu)活動(dòng)質(zhì)量的首要環(huán)節(jié)。主要風(fēng)險(xiǎn)為編制需求計(jì)劃不準(zhǔn)確。由于相關(guān)人員主觀估計(jì)的誤差或者客觀信息溝通的問(wèn)題造成編制的采購(gòu)計(jì)劃與實(shí)際需求相差甚遠(yuǎn)。

2.2 請(qǐng)購(gòu)

請(qǐng)購(gòu)是在計(jì)劃編制完成后，根據(jù)相應(yīng)的權(quán)限審核批準(zhǔn)采購(gòu)計(jì)劃的環(huán)節(jié)。這個(gè)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)主要有審批權(quán)限不清晰，造成采購(gòu)計(jì)劃審批不足或者重復(fù)審批；審批流程不完善，造成采購(gòu)計(jì)劃審批拖沓，延誤采購(gòu)時(shí)間與效率，增加采購(gòu)成本。

2.3 選擇供應(yīng)商

選擇供應(yīng)商是在采購(gòu)計(jì)劃批準(zhǔn)后，實(shí)際開始執(zhí)行時(shí)非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，供應(yīng)商的選擇對(duì)采購(gòu)后續(xù)環(huán)節(jié)甚至整個(gè)采購(gòu)活動(dòng)的質(zhì)量都起著確定性的作用。主要風(fēng)險(xiǎn)包括供應(yīng)商選擇缺乏標(biāo)準(zhǔn)與參考，造成采購(gòu)人員執(zhí)行沒(méi)有依據(jù)，主觀判斷成為選擇的主導(dǎo)因素，容易判斷失誤；供應(yīng)商選擇不當(dāng)，造成采購(gòu)的物資不能滿足需求或采購(gòu)的物資價(jià)格偏高，甚至有可能出現(xiàn)徇私舞弊、收受回扣的現(xiàn)象。

2.4 確定采購(gòu)價(jià)格

確定采購(gòu)價(jià)格是與選擇供應(yīng)商相互聯(lián)系的一個(gè)環(huán)節(jié)，有時(shí)兩者同時(shí)進(jìn)行，有時(shí)會(huì)先選擇供應(yīng)商之后再確定采購(gòu)價(jià)格。這個(gè)環(huán)節(jié)的主要風(fēng)險(xiǎn)包括采購(gòu)價(jià)格的確定缺乏細(xì)致調(diào)查，對(duì)于供應(yīng)商的報(bào)價(jià)缺乏比較與核實(shí)，采購(gòu)價(jià)格過(guò)高造成采購(gòu)方利益受損，采購(gòu)價(jià)格過(guò)低會(huì)影響到采購(gòu)物資的質(zhì)量保證或相關(guān)服務(wù)保障；缺乏采購(gòu)價(jià)格追溯與跟蹤機(jī)制。由于采購(gòu)貨物價(jià)格變動(dòng)而造成在長(zhǎng)時(shí)間的采購(gòu)過(guò)程中出現(xiàn)采購(gòu)方利益受損的問(wèn)題。

2.5 訂立框架協(xié)議或采購(gòu)合同

簽訂合同或框架性協(xié)議是在采購(gòu)方確定供應(yīng)商之后，雙方簽訂具有法律效力的書面文件的環(huán)節(jié)。其中框架性協(xié)議可以不確定采購(gòu)價(jià)格，而采購(gòu)合同則必須對(duì)采購(gòu)活動(dòng)的每個(gè)細(xì)節(jié)作出詳細(xì)規(guī)定，并指出違約責(zé)任。這個(gè)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)主要有采購(gòu)合同不嚴(yán)謹(jǐn)，造成雙方履行時(shí)出現(xiàn)矛盾；合同存在欺詐導(dǎo)致其中一方利益受損；未經(jīng)合理授權(quán)擅自對(duì)外簽訂采購(gòu)合同，造成采購(gòu)方權(quán)益受損。

2.6 管理供應(yīng)過(guò)程

這個(gè)環(huán)節(jié)主要是指采購(gòu)方在執(zhí)行采購(gòu)合同時(shí)，對(duì)采購(gòu)物資進(jìn)行追蹤，對(duì)供應(yīng)商履行合同的情況與附加服務(wù)履行的情況進(jìn)行追蹤的環(huán)節(jié)。這個(gè)環(huán)節(jié)存在的風(fēng)險(xiǎn)缺乏有效的監(jiān)督與對(duì)合同執(zhí)行情況的追蹤，忽視附加服務(wù)的執(zhí)行，由于合同執(zhí)行不及時(shí)而造成采購(gòu)方損失。

2.7 驗(yàn)收

驗(yàn)收是指采購(gòu)方對(duì)采購(gòu)回來(lái)的物資依據(jù)采購(gòu)合同或相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核實(shí)確定，確保物資質(zhì)量合乎要求。這個(gè)環(huán)節(jié)的主要風(fēng)險(xiǎn)有驗(yàn)收的標(biāo)準(zhǔn)不明確、相關(guān)人員對(duì)驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行不到位、對(duì)驗(yàn)收過(guò)程中的意外情況沒(méi)有合理的處理方式。

2.8 付款

付款是采購(gòu)流程中的最后一個(gè)環(huán)節(jié)，是指采購(gòu)方在之前的所有環(huán)節(jié)中對(duì)供應(yīng)商提供的貨物與服務(wù)等均無(wú)異議，按照采購(gòu)合同進(jìn)行款項(xiàng)支付的環(huán)節(jié)。這個(gè)環(huán)節(jié)的主要風(fēng)險(xiǎn)包括付款審批流程不規(guī)范、付款方式選擇不恰當(dāng)、付款時(shí)間沒(méi)有按照合同執(zhí)行造成糾紛等。

3 采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)管理措施

3.1 利用信息系統(tǒng)合理制訂采購(gòu)計(jì)劃

升級(jí)庫(kù)存物資信息管理，例如可以使用HRP(Hospital Resource Planning)相關(guān)軟件，利用歷史庫(kù)房發(fā)放物資數(shù)據(jù)，分析出每月各種物資應(yīng)該儲(chǔ)備的數(shù)量，設(shè)定安全庫(kù)存，合理推算庫(kù)房補(bǔ)貨計(jì)劃。利用物資管理信息系統(tǒng)所提供的歷史數(shù)據(jù)分析出季節(jié)性物資需求波動(dòng)，有針對(duì)性地對(duì)特定種類物資實(shí)施特定采購(gòu)。這樣保管員在編制庫(kù)房需求計(jì)劃時(shí)有數(shù)據(jù)查閱，依照歷史數(shù)據(jù)與個(gè)人經(jīng)驗(yàn)更加準(zhǔn)確地確定庫(kù)房物資需求量。

在物資管理信息系統(tǒng)中設(shè)立二級(jí)庫(kù)房，采購(gòu)部門庫(kù)房為一級(jí)庫(kù)房，各使用科室設(shè)立二級(jí)庫(kù)房，對(duì)庫(kù)房保管員實(shí)施績(jī)效考核，將庫(kù)存管理水平納入績(jī)效考核當(dāng)中，若出現(xiàn)庫(kù)存不足、貨庫(kù)存積壓等情況將影響保管員收入水平；將二級(jí)庫(kù)房管理水平納入到使用科室績(jī)效考核當(dāng)中去。這樣可以保證采購(gòu)部門保管員與使用科室有準(zhǔn)確的編制物資需求計(jì)劃。

3.2 明確審批權(quán)限

合理進(jìn)行后勤物資分類，明確常規(guī)物資目錄，確定物資名稱、規(guī)格、參數(shù)、使用要求等；常規(guī)物資是指平時(shí)常用、庫(kù)房常備或應(yīng)急情況下不能耽擱的物資，對(duì)于常規(guī)物資，只要在控制費(fèi)用范圍內(nèi)，使用科室直接向采購(gòu)部門申請(qǐng)，無(wú)需院領(lǐng)導(dǎo)審批，采購(gòu)部門每月末統(tǒng)一編制采購(gòu)計(jì)劃報(bào)批，應(yīng)急情況下可以不經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審批直接購(gòu)買，事后補(bǔ)到下月物資需求計(jì)劃中，辦理審批手續(xù)；非常規(guī)物資是指常規(guī)物資目錄以外的物資。

3.3 合理確定采購(gòu)方式

根據(jù)《中華人民共和國(guó)招標(biāo)投標(biāo)法》《中華人民共和國(guó)政府采購(gòu)法》《政府采購(gòu)法實(shí)施條例》《山西省政府集中采購(gòu)目錄及采購(gòu)限額標(biāo)準(zhǔn)》確定公開招標(biāo)范圍，細(xì)化公開招標(biāo)物資目錄，合理劃分標(biāo)段。招標(biāo)物資目錄應(yīng)包括物資名稱、規(guī)格、參數(shù)、質(zhì)量保修及使用要求、建議品牌、附加服務(wù)要求等，每年度進(jìn)行一次公開招標(biāo)，確定中標(biāo)或入圍供應(yīng)商。

對(duì)于不適合于公開招標(biāo)的物資，根據(jù)《政府采購(gòu)非招標(biāo)采購(gòu)方式管理辦法》《山西省政府集中采購(gòu)目錄及采購(gòu)限額標(biāo)準(zhǔn)》，采用競(jìng)爭(zhēng)性談判、單一來(lái)源采購(gòu)或詢價(jià)采購(gòu)方式進(jìn)行采購(gòu)。醫(yī)院根據(jù)實(shí)際工作情況選擇合適的非招標(biāo)采購(gòu)方式。

對(duì)于只能從唯一供應(yīng)商采購(gòu)的物資，采用單一來(lái)源采購(gòu)方式采購(gòu)，醫(yī)院在官方網(wǎng)站上進(jìn)行公示，公示期不少于5 個(gè)工作日。采購(gòu)部門采購(gòu)員編寫協(xié)商情況記錄，包括公示情況說(shuō)明，協(xié)商日期和地點(diǎn)，合同主要條款及價(jià)格商定情況。協(xié)商情況記錄應(yīng)當(dāng)由相關(guān)科室人員簽字認(rèn)可。

對(duì)于適合于采用競(jìng)爭(zhēng)性談判方法采購(gòu)的物資，首先在醫(yī)院官網(wǎng)上公示通知，符合要求的供應(yīng)商在一定期限內(nèi)報(bào)名參加。醫(yī)院成立競(jìng)爭(zhēng)性談判小組，由采購(gòu)部門科長(zhǎng)、采購(gòu)員、使用科室人員、聘請(qǐng)的相關(guān)評(píng)審專家等人員組成，競(jìng)爭(zhēng)性談判小組通過(guò)對(duì)不同供應(yīng)商統(tǒng)一談判的方式確定供應(yīng)商，最終結(jié)果應(yīng)當(dāng)由談判小組全體人員簽字認(rèn)可。

對(duì)于適合于詢價(jià)方法采購(gòu)的物資，采購(gòu)部門成立詢價(jià)小組，在招標(biāo)入圍的供應(yīng)商范圍內(nèi)向相關(guān)供應(yīng)商發(fā)出書面或電子詢價(jià)通知，并作相關(guān)記錄。詢價(jià)通知發(fā)出之日起至供應(yīng)商響應(yīng)截止之日不少于3 個(gè)工作日。供應(yīng)商根據(jù)要求報(bào)價(jià)，該報(bào)價(jià)不可更改，且只有一次機(jī)會(huì)。詢價(jià)小組匯總供應(yīng)商報(bào)價(jià)后，開會(huì)討論決定，相關(guān)人員做好記錄工作。

3.4 嚴(yán)格執(zhí)行驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)于單價(jià)較高或單次采購(gòu)批量較大的物資，要向供應(yīng)商索要物資質(zhì)檢合格證明，嚴(yán)格按照采購(gòu)合同與采購(gòu)物資要求驗(yàn)收物資；對(duì)于沒(méi)有達(dá)到驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)的物資一律退回。

對(duì)于下送物資的驗(yàn)收，不能為了簡(jiǎn)化手續(xù)而放棄必要的內(nèi)部控制方法，下送物資必須由供應(yīng)商、采購(gòu)員、保管員、使用科室資產(chǎn)管理員四方共同在場(chǎng)的情況下驗(yàn)收，從流程上杜絕舞弊的可能性。

3.5 建立采購(gòu)價(jià)格與供應(yīng)商追蹤體系

對(duì)于采購(gòu)回醫(yī)院的物資，要建立采購(gòu)價(jià)格數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)任何一種物資，要明確不同供應(yīng)商在不同時(shí)間的采購(gòu)價(jià)格，對(duì)于物資價(jià)格的變動(dòng)與季節(jié)性波動(dòng)要嚴(yán)格分析，杜絕采購(gòu)人員擅自變動(dòng)采購(gòu)價(jià)格，分析采購(gòu)價(jià)格變動(dòng)的原因，定期撰寫分析報(bào)告。同時(shí)建立供應(yīng)商考核追蹤系統(tǒng)，對(duì)不同供應(yīng)商的貨物與服務(wù)水平由采購(gòu)部門、使用部門聯(lián)合打分，對(duì)供應(yīng)商實(shí)行動(dòng)態(tài)排名與末尾淘汰制，并將排名結(jié)果考慮到下一年度公開招標(biāo)工作中。

2016-11-10

(本文編輯：張紅)

王鴻鵠(1970— )，男，山西省運(yùn)城市人，高級(jí)經(jīng)濟(jì)師，主要從事醫(yī)院管理工作。