馬俊海

·綜 述·

兒童過敏性鼻炎中西醫(yī)治療進(jìn)展

馬俊海

兒童；過敏性鼻炎；鼻鼽；治療

過敏性鼻炎(AR)又稱變應(yīng)性鼻炎，臨床表現(xiàn)為鼻癢、鼻塞、噴嚏、流涕等癥狀，兒童發(fā)病率逐年增加，病情反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量，給患兒家長帶來沉重的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文從AR影響因素、診斷指南、藥物治療及外治法等方面進(jìn)行綜述，為臨床治療提供參考。

1 AR的影響因素

AR是鼻炎中最為常見的類型，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，文獻(xiàn)報(bào)告[1]AR患病率在發(fā)達(dá)國家為10%～20%。2013年[2]廣州市番禺區(qū)小學(xué)5 556例兒童中有281例符合AR診斷。AR發(fā)病率的升高與生活環(huán)境、遺傳、情志等因素關(guān)系密切。調(diào)查顯示[3]，廣州中山地區(qū)兒童發(fā)病的過敏原以吸入性過敏原為主，其中塵螨是最主要的過敏原，陽性率達(dá)81.6%～84.1%；而吸入性過敏原與大量進(jìn)食魚類有關(guān)。同樣北京、江蘇地區(qū)[4-5]塵螨為最常見的過敏原。局部地區(qū)吸入性過敏原與該地區(qū)環(huán)境及季節(jié)有關(guān)，如湖北地區(qū)[6]法國梧桐花粉是春季AR發(fā)病最主要的致敏原，花粉濃度越高，AR癥狀越重。張偉等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，食物性與花粉蒿草類吸入性過敏原可能存在交叉抗原反應(yīng)。

近年來，隨著社會(huì)加速發(fā)展，環(huán)境污染問題日趨嚴(yán)重，霧霾天氣增多、氣候惡化以及過敏原增多，與AR發(fā)生息息相關(guān)。兒童抵抗力及免疫力尚處于不成熟階段，更易受到外界環(huán)境的干擾，AR的發(fā)生概率較大。東莞市[8]2006-2009年大氣環(huán)境質(zhì)量中可吸入顆粒物年平均濃度逐年下降，可檢測(cè)到兒童AR吸入性變應(yīng)原比例相應(yīng)下降。氣象因素影響AR的發(fā)病與中醫(yī)學(xué)中“天人相應(yīng)”思維相同。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，自然界的變化與人類生命活動(dòng)密切相關(guān)?！端貑枴毭握摗吩唬骸叭艘蕴斓刂畾馍臅r(shí)之法成”，“夫人生于地，懸命于天，天地合氣，命之曰人”；《靈樞·順氣一日分為四時(shí)》曰：“春生、夏長、秋收、冬藏，是氣之常也，人亦應(yīng)之”。注重天氣因素對(duì)指導(dǎo)本病預(yù)防及治療具有重要意義。風(fēng)邪[9]在過敏性鼻炎發(fā)病中占有重要地位，六淫之風(fēng)邪循經(jīng)入里，以肺脾腎虧虛、肌表不固為主要病機(jī)，壅塞鼻竅，可見鼻塞、流涕、鼻癢等癥狀，且臨床常見AR患者稍遇風(fēng)邪即易復(fù)發(fā)。有學(xué)者認(rèn)為[10]體質(zhì)是AR發(fā)生的內(nèi)在條件，決定正氣的強(qiáng)弱，反映人體陰陽寒熱的偏頗，影響辨證、治療及預(yù)后，決定個(gè)體是否會(huì)發(fā)生過敏反應(yīng)以及病情的輕重。此外，情志因素[11]、肝臟的條達(dá)不暢[12]等也是AR的影響因素。

2 AR相關(guān)指南

我國于2010年和2015年分別發(fā)布了《變應(yīng)性鼻炎診斷與治療指南》[13-14]，由同一協(xié)作組[15]發(fā)表的《兒童變應(yīng)性鼻炎診斷與治療指南》，簡潔明了地從AR定義、分類、診斷、藥物治療、免疫治療、療效評(píng)定、預(yù)防和教育以及伴發(fā)疾病方面進(jìn)行闡述。兒童AR指南較詳細(xì)的可以參考2008年[16]與2010年[17]由世界衛(wèi)生組織(WHO)出臺(tái)的《過敏性鼻炎及其對(duì)哮喘的影響(ARIA)指南》和2015年[18]美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)發(fā)布的《變應(yīng)性鼻炎》指南，我國過敏性鼻炎研究協(xié)作組于2015年[19]發(fā)表了《過敏性鼻炎皮下免疫治療專家共識(shí)》，從流行狀況、主要治療方法、特異性免疫治療的重要意義、過敏原疫苗、鑒別診斷、皮下免疫治療及禁忌證等方面進(jìn)行系統(tǒng)闡述。

AR以鼻癢、流涕、鼻塞等癥狀為主，符合中醫(yī)鼻鼽范圍。2008年嚴(yán)道南[20]針對(duì)本病提出中醫(yī)規(guī)范化診療方案，2016年汪受傳等[21]通過科學(xué)方法制定出符合現(xiàn)狀的《中醫(yī)兒科臨床診療指南·小兒鼻鼽》，辨證分為肺氣虛寒證、肺經(jīng)伏熱證、脾氣虛弱證、腎陽不足證，為臨床治療小兒鼻鼽提供了證據(jù)支持。

指南作為臨床醫(yī)生處理疾病的原則和方向[22]，反映眾多專家的一致意見，具有較高水平的循證依據(jù)，但存在無法個(gè)體化詳細(xì)指導(dǎo)意見，臨床患者多數(shù)癥狀并非完全依照“標(biāo)準(zhǔn)”，指南僅作為一項(xiàng)參考。

3 AR的藥物治療

AR主要的治療目的是有效地緩解患兒不適癥狀、提高患兒生活質(zhì)量，最重要的方法是避免與過敏原接觸。尋找過敏原是直接的方法，但由于變應(yīng)原多種多樣，篩查只是一部分，要做到完全避免是很難的，因此藥物及其他治療尤為重要。

3.1 西藥治療:鼻用糖皮質(zhì)激素[17]是治療AR最有效的藥物，它是局部用藥，藥物易達(dá)到高濃度，通過鼻黏膜吸收進(jìn)而發(fā)揮抗炎作用，且鼻黏膜酶活性低，可避免肝臟首關(guān)效應(yīng)，實(shí)用方便，不良反應(yīng)小，可作為預(yù)防本病用藥[23]，因此臨床使用廣泛。作為炎癥介質(zhì)組胺，易導(dǎo)致患兒出現(xiàn)流鼻涕、鼻癢、打噴嚏等癥狀，因此應(yīng)口服第2代無鎮(zhèn)靜作用的H1抗組胺藥物治療各種類型AR，而鼻內(nèi)H1抗組胺藥物可用于兒童季節(jié)性AR。白三烯受體拮抗劑對(duì)緩解患者鼻塞、降低血管通透性、降低氣道阻力有積極作用，口服白三烯受體拮抗劑對(duì)兒童季節(jié)性AR及學(xué)齡前兒童持續(xù)性AR療效較好；孟魯司特鈉療效有限且治療費(fèi)用高，臨床使用需要權(quán)衡。強(qiáng)烈推薦的只有鼻用糖皮質(zhì)激素和第2代H1抗組胺藥。文獻(xiàn)報(bào)道[24]186例6～14歲兒童中度、重度持續(xù)性AR患兒用上述3類藥物，布地奈德鼻噴劑對(duì)鼻炎總體癥狀改善更具優(yōu)勢(shì)；口服氯雷他定對(duì)噴嚏和流涕效果突出，但對(duì)鼻塞效果差；口服孟魯司特對(duì)咽癢和鼻塞及眼部癥狀有一定優(yōu)勢(shì)。張曉麗等[25]將75例患者分為布地奈德組，與西替利嗪、孟魯司特鈉聯(lián)用以及3種藥物聯(lián)用組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3種藥物聯(lián)用雖然使患者癥狀得到改善，但費(fèi)用較高，且治療效果與布地奈德聯(lián)合孟魯司特鈉無顯著性差異，因此臨床不推薦3種藥物共同使用。

除以上常用藥物外，其他可選擇藥物有鼻內(nèi)減充血?jiǎng)?，可有效緩解鼻充血、減輕鼻腫脹，但對(duì)其他癥狀無效；肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑，包括色甘酸鈉、尼多克羅，作為預(yù)防用藥于發(fā)病季節(jié)前使用最有效，但起效緩慢；抗膽堿能藥對(duì)鼻涕最有效，對(duì)鼻癢及噴嚏則無效。

3.2 中藥治療:鼻乃呼吸之門戶，是清氣、濁氣進(jìn)出的必經(jīng)之路，牽一發(fā)而動(dòng)全身。中醫(yī)藥治療AR以辨證論治為核心，從整體入手，認(rèn)為鼻鼽發(fā)病內(nèi)因存在于肺、脾、腎三臟虛損，正氣不固，感受風(fēng)、寒之邪及異氣而發(fā)。李萌等[26]對(duì)218例AR患兒進(jìn)行辨證分型，發(fā)現(xiàn)8個(gè)基本證型中風(fēng)痰證、氣虛證及痰濕證所占比例最多，是構(gòu)成小兒AR臨床證型的基礎(chǔ)。

胡鐵陽等[27]運(yùn)用溫肺止流丹聯(lián)合參苓白術(shù)散治療132例肺氣虛寒型變應(yīng)性鼻炎患兒，對(duì)照布地奈德霧化吸入及粉塵螨滴劑舌下含服，比較2組治療前后血清IgE、LTE4、IL-2、IL-4水平，隨訪3～5年，發(fā)現(xiàn)其治療兒童AR具有近期、遠(yuǎn)期顯著療效，且安全性較高。嚴(yán)道南等[28]運(yùn)用益氣溫陽方顆粒制劑(生黃芪、黨參、干姜、桂枝、麻黃、五味子、地龍、辛夷、甘草等)對(duì)100例肺脾虛寒證型AR患者進(jìn)行治療，可以明顯地改善鼻癢、噴嚏、流涕、鼻塞、鼻甲肥大等癥狀。汪受傳[29]認(rèn)為兒童AR發(fā)病與風(fēng)、痰、虛關(guān)系密切，病機(jī)關(guān)鍵為伏風(fēng)內(nèi)蘊(yùn)、肺竅不利，治療時(shí)分為發(fā)作期和緩解期，發(fā)作期以疏風(fēng)宣竅、化痰為主，自擬消風(fēng)宣竅湯(辛夷6 g，蒼耳子6 g，炙麻黃3 g，桂枝4 g，五味子6 g，烏梅10 g，膽南星6 g，廣地龍6 g)，若兼風(fēng)寒，加荊芥、防風(fēng)；兼風(fēng)熱，加金銀花、連翹、薄荷、蟬蛻；兼咳嗽痰黃，加浙貝母、黃芩、黛蛤散；兼干咳無痰，加南沙參、麥冬；兼皮膚瘙癢，加地膚子、白蒺藜。緩解期以補(bǔ)肺健脾、調(diào)和營衛(wèi)為主，分為肺脾氣虛證及營衛(wèi)不和證，以玉屏風(fēng)散及黃芪桂枝五物湯為基本方，隨癥加減。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)將玉屏風(fēng)散中黃芪、白術(shù)、防風(fēng)的比例由2∶2∶1調(diào)為3∶2∶1，加大黃芪補(bǔ)氣固表止汗之力，對(duì)減少本病的復(fù)發(fā)有重要的臨床意義。另外，臨床常用治療本病的方劑還包括小青龍湯、小柴胡湯、麻黃細(xì)辛附子湯、桂枝湯等。

4 外治法

4.1 輔助療法：輔助療法包括特異性免疫療法(又稱脫敏療法)及鼻腔沖洗，特異性免疫療法治療AR主要是皮下注射(塵螨變應(yīng)源制劑在上臂遠(yuǎn)端1/3處行皮下注射，分2個(gè)階段，即劑量累加階段每周來醫(yī)院注射1次，劑量依次遞增，共計(jì)15周；劑量維持階段隔4周注射1次，然后每隔6周注射1次至療程結(jié)束)及舌下含服過敏原，由于脫敏療法時(shí)間長，患兒依從性差，安全性及規(guī)范操作尚需要完善。生理鹽水沖洗鼻腔(SNI)是AR非藥物輔助療法，在AR治療中占有重要地位。Meta分析[30]顯示，SNI可以改善15歲以下兒童AR癥狀，最高有效率達(dá)20%。SNI具有操作簡單、廉價(jià)、安全、無損傷、無痛苦等優(yōu)點(diǎn)，可減少藥物消耗，適用于兒童，但最佳鹽濃度和模式尚需要研究。文獻(xiàn)報(bào)道[31]鼻用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合SNI可有效緩解和控制AR的臨床癥狀，其療效優(yōu)于單獨(dú)用糖皮質(zhì)激素，且等同于鼻用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合口服抗組胺藥。近來研究發(fā)現(xiàn)，生理性海水[32-33]符合鼻腔的pH值，含有礦物質(zhì)和微量元素，具有殺菌、消炎等作用，使用生理性海水噴霧劑可直至鼻黏膜纖毛根部，易于吸收，應(yīng)用生理性海水治療的患兒鼻腔體征改善較不使用生理性海水組患兒效果好，因此生理性海水作為天然的鼻用噴劑治療AR患兒在臨床上日益受到重視。

4.2 手術(shù)療法：鼻內(nèi)鏡[34]輔助是用等離子射頻刀對(duì)患者鼻黏膜部位進(jìn)行等離子消融，本法是通過阻斷副交感神經(jīng)傳導(dǎo)通路的方式來阻斷變態(tài)反應(yīng)，進(jìn)而治療AR，此法優(yōu)于單純西藥治療方法，且復(fù)發(fā)率低。氦氖激光器[35]低能量激光可以使人體細(xì)胞電量和排列改變，促進(jìn)局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥水腫，增強(qiáng)面調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，降低鼻腔副交感神經(jīng)興奮，減少炎癥介質(zhì)釋放。低強(qiáng)度氦氖激光治療可作為鼻腔照射治療的輔助療法。對(duì)鼻甲黏膜進(jìn)行激光、射頻或化學(xué)藥物燒灼有局部創(chuàng)傷，且遠(yuǎn)期療效不夠滿意。

4.3 針灸治療：穴位貼敷治療兒童AR在臨床上成為熱點(diǎn)，常用的“冬病夏治”穴位貼敷療法[36]，以“天人相應(yīng)”“春夏養(yǎng)陽”及經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論基礎(chǔ)，將溫?zé)嵝辽⑺幬镔N敷于患兒背部的穴位，使體內(nèi)陽氣得天之陽氣及溫?zé)崴幬锵嘀?，以陽熱?qū)散陰寒，達(dá)到冬病夏治的目的。朱宏偉[37]對(duì)120例AR患兒進(jìn)行治療，將細(xì)辛、甘遂、延胡索、白芥子、麻黃、辛夷、黃芪藥物按1∶1∶2∶2∶1∶1∶1比例，研末后以凡士林調(diào)和，取穴肺俞、定喘、天突、膻中、足三里。于每年三伏天，每次4 h,連續(xù)3年為1個(gè)療程，結(jié)果顯示其可有效緩解AR臨床癥狀，遠(yuǎn)期療效好。余毅等[38]自擬三步療法治療兒童AR，即一為針刺“鼻三針”等穴位，二為隔姜灸膻中、氣海、神闕、天樞、大椎、風(fēng)門、肺俞，三為冬病夏治貼敷法，治療組有效率顯著高于常規(guī)針灸加鼻腔噴霧。

總之，AR是一個(gè)全球性健康問題，常于兒童時(shí)期發(fā)病，因持續(xù)性及反復(fù)發(fā)作，給家庭帶來心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。兒童屬于稚陰稚陽之體，具有發(fā)病容易、傳變迅速、臟氣清靈、隨撥隨應(yīng)等特點(diǎn)。對(duì)于小兒AR的治療，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能出現(xiàn)副作用，中藥煎煮繁瑣，穴位貼敷法在本病的治療中依從性較強(qiáng)，但療效存在爭議。中西醫(yī)各有所長，臨床治療應(yīng)取長補(bǔ)短，結(jié)合患兒病情輕重及依從性選擇適合的治療手段，綜合提高患兒的生活質(zhì)量。

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寧夏石嘴山市惠農(nóng)區(qū)人民醫(yī)院，寧夏惠農(nóng) 753200

2017-03-13 [責(zé)任編輯]馬興忠

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