Rouviere溝及LPC術(shù)在AC病人腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用

欒謀兵

（安徽省池州市第二人民醫(yī)院普外科， 安徽 池州 247000）

Rouviere溝及LPC術(shù)在AC病人腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用

欒謀兵

（安徽省池州市第二人民醫(yī)院普外科， 安徽 池州 247000）

急性膽囊炎(AC)病人行LC術(shù)時往往有較高的中轉(zhuǎn)率及肝外膽管及血管損傷率。AC病人三角常呈炎性冰凍致密粘連樣改變。Rouviere溝作為定向解剖標(biāo)志為我們提供了三角解剖開窗窗口。膽囊部分切除術(shù)是治療復(fù)雜AC主要方法，LPC術(shù)效果優(yōu)于開腹膽囊部分切除術(shù)。AC病人行腹腔鏡手術(shù)時，兩者熟練應(yīng)用可明顯降低中轉(zhuǎn)率及肝外膽管損傷率。

急性膽囊炎；Rouviere溝；LPC術(shù)

在基層醫(yī)院有相當(dāng)一部分病人以急性發(fā)作為首發(fā)癥狀住院而行手術(shù)治療。LC術(shù)式已成為急性膽囊炎(AC)、膽囊結(jié)石首先方法，LC術(shù)時有相當(dāng)部分中轉(zhuǎn)率，且易損傷肝外膽管，成為LC術(shù)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，增加病人痛苦，膽管損傷也是最常見的醫(yī)療糾紛因素。回顧我院從2010年5月至2015年9月普外科以Rouviere溝作為定向解剖標(biāo)志[1]，解剖膽囊后三角，當(dāng)LC困難時行LPC術(shù)，共200例病人，僅中轉(zhuǎn)2例，無一例膽管、血管損傷。為LC術(shù)者易掌握并降低了手術(shù)風(fēng)險、醫(yī)療風(fēng)險?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共200例病人，其中男89例，女111例，年齡19～72歲，平均53.5歲。均為急性發(fā)作，發(fā)作入院前病程3小時～5天，平均2天，急性結(jié)石性膽囊炎182例，急性

非結(jié)石性膽囊炎18例。

1.2 手術(shù)方法主要點

經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，盡早行LC術(shù)。術(shù)中探查膽總管窗，大體辨識肝外膽管走行及前后三角。提起膽囊壺腹部看Rouviere溝位置，當(dāng)有粘連時予分離。以Rouviere溝作為定向解剖標(biāo)志，在溝上安全三角內(nèi)緊貼膽囊壺腹部解剖分離膽囊后三角，顯露膽囊壺腹部與膽囊管結(jié)合處再解剖膽囊前三角。當(dāng)有炎癥粘連與脂肪肥厚時，可用吸引器推刮吸后前三角脂肪組織，顯露膽囊動脈及膽囊管。仔細(xì)辨別解剖，最終三角內(nèi)只有膽囊動脈，膽囊管相連并確認(rèn)進(jìn)入膽囊壁，方可切斷[2]。無Rouviere溝可虛擬一條溝面。當(dāng)部分病人前三角炎癥粘連嚴(yán)重，呈冰凍狀無分離間隙，強(qiáng)行分離易致膽管血管損傷，此時可行LPC術(shù)(腹腔鏡膽囊部分切除術(shù))，切斷膽囊管后，逆行切膽囊致三角處保留部分膽囊壁，電鉤電灼殘壁粘膜。

2 結(jié)果

本組200例患者，無病人死亡，3例中轉(zhuǎn)開腹術(shù)(1例Mirriz綜合癥，1例膽囊十二指腸內(nèi)瘺，1例術(shù)中膽道造影發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石)，LC術(shù)187例，LPC術(shù)10例，無一例膽管血管損傷。無殘留結(jié)石。手術(shù)時間30分～130分，平均52分。均術(shù)后恢復(fù)良好。

3 討論

3.1 Rouviere溝解剖位置和分型

Rouviere溝是右肝臟面的唯一解剖標(biāo)志，是3段與6段肝分界標(biāo)志，是法國解剖學(xué)教授Hernri在1942年首先描述。是一個由肝門走向右側(cè)位于尾狀突前面，長約2～5 cm的裂隙。提起壺腹部易辨識。有粘連時須分離方可暴露。Rouviere溝出現(xiàn)率約73%～90%。分3型。(1)開放型，出現(xiàn)率78.6%，右肝裂可見右肝后葉Glisson鞘，右肝裂全程開放。(2).融合型，出現(xiàn)率17.8%，右肝裂可見右肝后葉Glisson鞘，近端鞘被肝實質(zhì)覆蓋，表面見白色融合線。(3).缺失型出現(xiàn)率3.6%完全融合，右肝無明顯肝裂[3]。溝平面以上遠(yuǎn)離肝門，手術(shù)操作可避免高位膽管損傷。當(dāng)無明顯Rouviere溝，右后肝蒂進(jìn)入肝實質(zhì)處可見小切跡，可借此虛擬出一條溝面[4]。

3.2 LPC術(shù)簡介

膽囊部分切除術(shù)是復(fù)雜AC病人手術(shù)一種方法，LPC術(shù)效果優(yōu)于開腹膽囊部分切除術(shù)[5]。兩者對比死率(0.2%VS0.3%)，切口并發(fā)癥發(fā)生率(0.8%～8.3%)，殘余結(jié)石率(1.7%～3.8%)，再手術(shù)率(1.5%～3.2%)[6]困難膽囊炎病人行LC術(shù)時，經(jīng)外科醫(yī)生仔細(xì)分離后往往僅剩膽囊前三角處致密粘連，此時強(qiáng)行分離行LC術(shù)肝外膽管及血管損傷率明顯增加，中轉(zhuǎn)OC術(shù)，外科醫(yī)生有功虧一簣感覺，此時行LPC術(shù)降低了中轉(zhuǎn)率和肝外膽管損傷率。

3.3 AC病人膽囊三角特征

AC病人前三角常粘連纖維化嚴(yán)重，合并充血、水腫、變形，膽囊管、肝總管、膽總管三角結(jié)構(gòu)不清，呈不易辨識肝外膽管走行。冰凍樣無法分離且不敢分離，解剖前三角困難。后三角常變形較輕，甚至無變形。后三角解剖特征較寬大，且組織相對疏松易分離。解剖后三角往往比較容易操作。

3.4 術(shù)中預(yù)防肝外膽管損傷

急性膽囊炎時前三角腫脹，充血，粘連，變形甚至消失，如三角脂肪肥厚堆積，肝外膽管走行不易辨識，術(shù)中不知從何處開窗，如錯誤辨識肝外膽管，易造成嚴(yán)重的膽管損傷，成為LC術(shù)膽管損傷的主要原因。即使經(jīng)驗豐富術(shù)者也無法完全避免。才學(xué)經(jīng)驗不足者手術(shù)風(fēng)險更增加，被迫選擇中轉(zhuǎn)OC術(shù)，中轉(zhuǎn)率增加。術(shù)中以哪個部位作為首先解剖點開窗，避免誤入肝蒂內(nèi)解剖顯得很重要。Rouviere溝作為右肝唯一解剖標(biāo)志，易辨識，溝平面以上遠(yuǎn)離肝外膽管和肝門。Hugh將Rouviere溝引入到LC術(shù)中，提出基于Rouviere溝解剖定向技術(shù)，指導(dǎo)外科醫(yī)師在手術(shù)時保持正確的解剖方向和平面，空間定位迷失造成的誤判。膽囊底向頭上側(cè)牽拉，提起壺腹部，在肝臟表面，膽囊頸，Rouviere溝平面三者構(gòu)成的安全三角內(nèi)首先開窗，在后三角解剖出膽囊壺腹與膽囊管移行處，再以其點呈“V”字型擴(kuò)窗后前三角，所有操作均在溝平面以上。清晰解剖出膽囊管，膽囊動脈，肝總管三者關(guān)系。部分復(fù)雜AC病人，前三角呈冰凍樣炎性，組織結(jié)構(gòu)粘連緊密，膽囊光，肝總管，膽總管之前關(guān)系非常不清楚，無解剖間隙，前三角不能安全解剖，此時腹腔鏡膽囊全切困難，可行腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)，殘留前三角處膽囊壁，并電灼殘壁粘膜，可同樣解除癥狀，且無明顯長期并發(fā)癥，降低了中轉(zhuǎn)率，肝外膽管損傷率。

綜上所述，我們認(rèn)為常規(guī)LC術(shù)首先辨識肝外膽管走行再解剖前后三角對AC病人有相當(dāng)高肝外膽管損傷率及中轉(zhuǎn)率。我院采取以Rouviere溝作為定向解剖標(biāo)志，有順序，有標(biāo)志，有入路的解剖膽囊后前三角，當(dāng)前三角粘連無法解剖時，果斷行LPC術(shù)，明顯降低中轉(zhuǎn)率和肝外膽管損傷，最大化追求了安全與微創(chuàng)的共存，在臨床實際中取得良好效果。

[1]Hugh T B.New strategies to prevent laparoscopic bile injury—surgeons can learn from pilots[J].Surgery， 2002， 132(5):826-835.

[2]王 堅.困難腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)對策略[J].中國實用外科雜志，2015，35(9):947-950。 .

[3]韓 宇，蔡華杰，葉百亮，阮小蛟，胡炳仁.腹腔鏡下國人肝臟Rouviere溝的出現(xiàn)率及分型.中華肝膽外科雜志，2014，20(6):425-427.

[4]蔡華杰，葉百亮，屠金夫.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中Rouviere溝解剖定位及其應(yīng)用價值研究[J].中國實用外科雜志，2012，32(3):229-231.

[5]許 軍，董杰杰.腹腔鏡手術(shù)治療急性膽囊炎合理選擇及爭議[J].中國實用外科志，2015，35(5):482-485.

[6]Elashaer M，Gravante G，Thomas K.Subtotal cholecystetomy for“difficult gallbladders”:systematic review and meta-analysis[J].JAMA Surg，2015，150(2):159-168.

R575.6

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ISSN.2095-8242.2017.43.8329.02

本文編輯:賀 攀