陜西省第四人民醫(yī)院(西安710043)

宋潤珍 李佰營 陳德強(qiáng)▲ 劉 斌 王永良 薛 園

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▲通訊作者

副右肝管損傷預(yù)防及處理體會

陜西省第四人民醫(yī)院(西安710043)

宋潤珍 李佰營 陳德強(qiáng)▲劉 斌 王永良 薛 園

目的：探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)中副右肝管損傷的預(yù)防及術(shù)中處理方法。 方法：回顧性分析我院近10年收治的1842例腹腔鏡膽囊切除術(shù)中出現(xiàn)副右肝管損傷4例患者的臨床資料，總結(jié)4例患者副右肝管的變異類型、處理方法及預(yù)后。結(jié)果：4例患者均于術(shù)中造影證實(shí)為副右肝管,采用術(shù)中結(jié)扎的方式進(jìn)行處理,4例患者均術(shù)后恢復(fù)良好,隨訪均無遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：為防止在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中損傷副右肝管,應(yīng)熟悉膽管變異的各種類型、正確解剖膽囊三角、合理應(yīng)用術(shù)中膽道造影,對于明確為副右肝管損傷的患者,結(jié)扎處理安全有效。

隨著腹腔鏡技術(shù)在外科領(lǐng)域的廣泛開展,醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生率也出現(xiàn)了逐年增高的趨勢[1]。對于術(shù)中膽總管或肝總管損傷而言,其嚴(yán)重后果不言而喻,因此也受到了手術(shù)醫(yī)生的重視,而相應(yīng)的處理方案也較為成熟。但是,由于肝外膽管系統(tǒng)變異造成的膽管損傷卻較少有人報道。肝外膽管變異率極高，文獻(xiàn)報道其發(fā)生率為14%～28%左右,其中副右肝管發(fā)生率為5%～10%[2]。占肝外膽道變異的50%左右。副右肝管可能在任何部位進(jìn)人膽管、膽囊甚至腸道。由于副右肝管常見和復(fù)雜的解剖變異,極容易在膽道或者膽囊手術(shù)中受到損傷。而術(shù)中或術(shù)后處理不當(dāng),也可能帶來嚴(yán)重后果?，F(xiàn)將我院2004年1月至2014年12月10年期間收治的1842例腹腔鏡膽囊切除術(shù)中出現(xiàn)副右肝管損傷患者資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，就術(shù)中副右肝管損傷的預(yù)防及術(shù)中處理探討如下。

臨床資料

1 一般資料 1842例腹腔鏡膽囊切除患者,年齡19～72歲,平均年齡53.52歲。術(shù)中出現(xiàn)副右肝管損傷患者共4例,其中女3例,男1例,4例患者中3例為膽囊結(jié)石,1例為膽囊息肉。4例患者均未在術(shù)前行MRCP檢查，故未在術(shù)前發(fā)現(xiàn)存在膽管變異。

2 管道變異的類型、損傷部位及處理方法 4例膽管變異的患者中2例副右肝管為Ⅰ型，即副右肝管匯入右肝管。1例Ⅱ型,即副右肝管匯入膽囊管。1例為Ⅳ型,即副右肝管匯入膽囊壺腹部。4例患者均于術(shù)中解剖膽囊三角,生物夾夾閉膽囊管及膽囊動脈后解剖分離膽囊床時發(fā)現(xiàn)局部膽漏。其中2例Ⅱ和Ⅳ型變異術(shù)中應(yīng)用硬膜外麻醉導(dǎo)管插入漏膽膽管行術(shù)中膽道造影證實(shí)為副右肝管，隨即以生物夾夾閉副右肝管。2例Ⅰ型患者均于術(shù)中發(fā)現(xiàn)第一肝門和膽囊床兩處膽漏,經(jīng)開腹膽道造影證實(shí)為副右肝管,直徑均<4 mm,遂將肝門部匯入右肝管處以5-0可吸收縫線連續(xù)縫合關(guān)閉,膽囊床處近端膽管同樣以可吸收縫線連續(xù)縫合關(guān)閉。

3 結(jié) 果 4例患者均于術(shù)后第1天、第7天復(fù)查肝功能,除1例于術(shù)后第1天出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高外，均無明顯肝功能改變。該例患者經(jīng)保肝治療,術(shù)后第7天復(fù)查肝功能也恢復(fù)正常。無1例出現(xiàn)術(shù)后膽瘺、發(fā)熱、黃疸或肝膿腫。4例患者最少隨訪6個月，1例患者隨訪2年，均未出現(xiàn)肝功能異常或肝臟形態(tài)學(xué)改變。

討 論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)中及術(shù)后膽道損傷一直是膽道外科醫(yī)生談虎色變的話題,一旦處理不好將可能給患者帶來終生痛苦。其中以肝總管或膽總管損傷最為棘手。副右肝管多數(shù)引流肝右后葉膽汁,主要引流肝右后葉第Ⅵ段膽汁為主,偶有引流右后葉膽汁的報道,是腹腔鏡膽囊切除術(shù)中主要傷及的副肝管,其中以Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型較為常見[3]。據(jù)文獻(xiàn)報道,術(shù)中出現(xiàn)副右肝管損傷,當(dāng)膽管直徑<3 mm時,可以直接結(jié)扎,術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥及幾率很小[4]。但膽管直徑>3mm時,可采用直接吻合,膽管內(nèi)支架支撐、肝腸吻合或放置外支架引流等處理方式,以免出現(xiàn)術(shù)后腹腔感染、梗阻性黃疸、膽道感染和肝膿腫等并發(fā)癥。但是由于副右肝管多引流段內(nèi)膽汁,且其往往比較纖細(xì),以上處理措施除增加患者創(chuàng)傷外,難免出現(xiàn)術(shù)后膽管狹窄、膽瘺等并發(fā)癥。文獻(xiàn)報道副右肝管損傷一期修補(bǔ)、肝腸吻合等處理的成功率只有17%左右[5],提示即使術(shù)中發(fā)現(xiàn)并行上述處理后仍不能保證良好預(yù)后。

本研究中4例患者均于術(shù)中證實(shí)為副右肝管后結(jié)扎處理,術(shù)后并未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,隨訪結(jié)果良好。提示如果出現(xiàn)副右肝管損傷后,結(jié)扎處理是相對理想的選擇方案。它具有創(chuàng)傷小、不改變病人腹腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)的優(yōu)勢。盡管不能完全避免術(shù)后膽瘺風(fēng)險，但這種處理方式似乎并不比其它處理方式風(fēng)險更高。至于術(shù)中如何避免副肝管損傷的問題,良好的術(shù)中暴露與分離，充分顯露三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，尤其是充分解剖膽囊后三角，一旦發(fā)現(xiàn)可疑管道，仔細(xì)解剖,明確局部結(jié)構(gòu),結(jié)合必要時術(shù)中膽道造影,對防止術(shù)中副右肝管損傷具有一定幫助。尤其注意術(shù)中分離膽囊床時應(yīng)緊貼膽囊壁分離,尤其在近肝門處,盡量遠(yuǎn)離肝門處理，可以最大程度降低Ⅰ型副右肝管損傷的發(fā)生幾率。我院出現(xiàn)的副右肝管損傷主要集中在2010～2012年時間段,在隨后的時間里并未出現(xiàn)類似損傷,其主要原因在于加強(qiáng)了術(shù)中防范意識，對于膽囊三角區(qū)分離更加細(xì)致密切有關(guān)。

[1] 郭 洋.副右肝管損傷的原因及處理方法[J].吉林醫(yī)學(xué),2011,32(36)：7017-7019.

[2] 鄭和鳴,蔡秀軍,李立波,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中右副肝管及右肝管損傷的預(yù)防及處理[J].中華普通外科雜志,2010,25(5)：363-366.

[3] 蘇清華,趙 軍,馬建倉.醫(yī)源性膽管損傷的診斷和治療[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2013,24(2)：177-179.

[4] 彭自力,王運(yùn)兵,李 起,等.肝管變異在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中引起膽管損傷的預(yù)防[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展, 2014,17(12)：980-983.

[5] 劉 坤.膽管的臨床應(yīng)用解剖學(xué)研究[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,33(33)：7171.

(收稿：2015-01-20)

Prevention and management of injuries to right accessory hepatic duct and right hepatic duct during laparoscopic cholecystectomy

The Fourth People’s Hospital of Shaanxi Province(Xi’an 710043)

Song Runzhen Li Baiying Chen Deqiang et al

Objective：To summarize our experience in the prevention and treatment of right accessory hepatic duct injury during laparoseopic cholecystectomy.Methods：The clinical data of 4 with right accessory hepatic duct during laparoscopic cholecystectomy were reviewed retrospectively.Results：According to anatomy identified by preoperative work up and selective cholangiography during the operation，4 Cases had the right accessory hepatic duct，all of them were confirmed intraoperatively．All patients were underwent right accessory hepatic duct ligation,no postoperative complications were found.Conclusion：To prevent injury of right accessory hepatic duct.High vigilance and familiarity with the anatomic variants of the biliary tree and intraoperative cholangiography in selective cases are fundmental.Ligation of the right accessory hepatic duct is safe and effective method for the patients who intraoperative diagnosis.

Cholecystectomy,laparoscopic Bile ducts/injuries Wounds and injuries/therapy Wounds and injuries/prevention & control

膽囊切除術(shù),腹腔鏡 膽管/損傷 創(chuàng)傷和損傷/治療 創(chuàng)傷和損傷/預(yù)防與控制

R657.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.10.017