潘燕，王紅杰，朱志華

·論著·

不同亞型帕金森病患者多導(dǎo)睡眠圖的臨床觀察

潘燕，王紅杰，朱志華

目的 評(píng)價(jià)不同亞型原發(fā)性帕金森病(PD)患者多導(dǎo)睡眠圖(PSG)的變化指標(biāo)，分析PD患者睡眠障礙的臨床特點(diǎn)。方法 選取原發(fā)性PD患者90例[震顫為主型40例，姿勢異常步態(tài)障礙(PIGD)為主型50例]以及50名健康對(duì)照者，進(jìn)行全夜PSG監(jiān)測，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行比較。 結(jié)果 與震顫為主型相比，PIGD為主型總睡眠時(shí)間、臥床時(shí)間、睡眠中覺醒次數(shù)及睡眠效率明顯下降，快速眼動(dòng)(REM)睡眠時(shí)間明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；睡眠潛伏期、S1(min)、 S1(%)、 S2(min)、 S2(%)、 S3+S4(min)、 S3+S4(%)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。與對(duì)照組相比，震顫為主型總睡眠時(shí)間、臥床時(shí)間明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；睡眠中覺醒次數(shù)、睡眠效率、REM睡眠時(shí)間、睡眠潛伏期、S1(min)、 S1(%)、 S2(min)、 S2(%)、 S3+S4(min)、 S3+S4(%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。結(jié)合視頻監(jiān)測錄像觀察，PIGD 為主型原發(fā)性 PD患者70%出現(xiàn)REM睡眠行為障礙(RBD)異常，而震顫為主型原發(fā)性PD患者2.5%出現(xiàn)RBD異常。 結(jié)論 PIGD 為主型較震顫為主型原發(fā)性PD患者更易出現(xiàn)睡眠障礙及RBD異常表現(xiàn)，可能與PD不同亞型的臨床異質(zhì)性相關(guān)。

帕金森病；姿勢異常步態(tài)障礙；震顫；多導(dǎo)睡眠圖

帕金森病(PD)是黑質(zhì)-紋狀體通路變性的疾病，常見于中老年人，由于黑質(zhì)紋狀體內(nèi)的多巴胺能神經(jīng)元變性，同時(shí)殘存神經(jīng)元細(xì)胞合成多巴胺的能力下降，這樣最終引起PD的發(fā)生[1]。PD的非運(yùn)動(dòng)癥狀日益受到關(guān)注[2]。近來有研究[3]發(fā)現(xiàn)，在PD發(fā)病早期及應(yīng)用多巴胺類藥物治療之前，非運(yùn)動(dòng)癥狀對(duì)于患者生活質(zhì)量的影響較運(yùn)動(dòng)癥狀更大。目前，越來越多的人關(guān)注其運(yùn)動(dòng)功能障礙異質(zhì)性的表現(xiàn)，而非運(yùn)動(dòng)方面的癥狀卻很少述及。睡眠障礙是PD最常見的導(dǎo)致其失去生活能力的非運(yùn)動(dòng)方面的并發(fā)癥之一[4]。 近年來臨床上越來越多地發(fā)現(xiàn)PD患者常合并睡眠障礙，至少存在于60%的 PD患者中，甚至有時(shí)可作為疾病的首發(fā)癥狀出現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[5]。 目前涉及PD不同臨床亞型與睡眠障礙的研究較少，本研究對(duì)PD睡眠障礙采用量化指標(biāo)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以探討不同臨床亞型PD患者的睡眠障礙的臨床特點(diǎn)，并進(jìn)一步指導(dǎo)治療。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取我院PD專病門診和住院的原發(fā)性PD患者共90例，男50例，女40例；年齡48～82歲，平均(65.23±7.85)歲；病程5月～30年，平均(4.52±4.03)年。震顫為主40例(男22例，女18例)，姿勢異常步態(tài)障礙(PIGD)為主50例(男28例，女22例)。選取50名門診健康體檢者為對(duì)照組，男26名，女24名；年齡42～78歲，平均(60.14±5.63)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)為英國協(xié)會(huì)(UKPDS)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，呈緩慢發(fā)病，具有靜止性震顫、肌肉強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)遲緩等3項(xiàng)癥狀中至少2項(xiàng)，左旋多巴治療試驗(yàn)反應(yīng)陽性；盡量排除帕金森綜合征和帕金森疊加綜合征，排除其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾病、心血管疾?。惶弁葱约膊?、酒精成癮者及服用鎮(zhèn)靜催眠藥史，排除癡呆不能進(jìn)行評(píng)分者(MMSE：文盲≤17分，小學(xué)≤20分，中學(xué)≤22分，大學(xué)以上≤23分)。所有納入的震顫為主和PIGD為主的PD患者，均為服用美多芭片250 mg，每日三次(排除不同劑量的多巴胺能制劑對(duì)睡眠的影響)。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 采用 Jankovic等[7]的分組方法，將PD患者按其運(yùn)動(dòng)障礙分為兩亞型：震顫為主型為統(tǒng)一PD評(píng)定量表-運(yùn)動(dòng)檢查(UPDRSⅢ)中平均震顫得分/姿勢異常及步態(tài)障礙得分≥1.5；PIGD為主型為UPDRSⅢ中平均震顫得分/PIGD得分≤1.0。1.2.2 多導(dǎo)睡眠圖(PSG)監(jiān)測 所有受試者均經(jīng)連續(xù)兩晚睡眠監(jiān)測，取第二晚所得數(shù)據(jù)用于參數(shù)分析。PSG監(jiān)測采用美國 Nicolet Uhrasom PSG監(jiān)測儀：包括EEG、眼電圖、下頦EMG、雙下肢EMG、ECG、鼾音、口鼻氣流、胸部和腹部運(yùn)動(dòng)。參考 AASM Manual for scoring Sleep, 2007 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行睡眠分期。通過結(jié)合視頻監(jiān)測錄像觀察患者有無睡眠運(yùn)動(dòng)障礙，并結(jié)合睡眠分期以確定性質(zhì)。睡眠結(jié)構(gòu)分期標(biāo)準(zhǔn)：(1)清醒：在每一版(30 s的時(shí)段內(nèi))的EEG出現(xiàn)低幅快活動(dòng)或者8～12 Hz 的α節(jié)律，同時(shí)可有掃視性的快速眼動(dòng)、眨眼，下頜肌電顯示肌張力很高，而缺乏睡眠EEG的特征；(2)Ⅰ期睡眠(S1)：在每一版(30 s的時(shí)段內(nèi))的EEG出現(xiàn)低波幅混合頻率腦電活動(dòng)，以3～7 Hz為主，α活動(dòng)少于 50%，有較慢的眼球運(yùn)動(dòng)，有時(shí)出現(xiàn)標(biāo)志性頂尖波；(3)Ⅱ期睡眠(S2)：每一版(30 s的時(shí)段內(nèi))的EEG以睡眠紡錘和K-復(fù)合波及指數(shù)小于20%的δ波為特征； (4)Ⅲ期睡眠(S3)：每一版(30 s的時(shí)段內(nèi))的EEG中出現(xiàn)高波幅(>75 V)的δ波指數(shù)為20%～50%；(5)Ⅳ期睡眠(S4)：每一版(30 s的時(shí)段內(nèi))的EEG出現(xiàn)高波幅δ波指數(shù)>50%；(6)快速眼動(dòng)(REM)睡眠：每一版(30 s的時(shí)段內(nèi))的EEG表現(xiàn)為類似于Ⅰ期睡眠的相對(duì)低幅的混合頻率腦電活動(dòng)，下頜肌電顯示肌張力消失，眼電圖可出現(xiàn)周期性地鋸齒樣的快速眼動(dòng)波。睡眠生理參數(shù)： (1)臥床時(shí)間:從關(guān)燈上床到早上起床的時(shí)間減去夜間離開床的時(shí)間?？偹邥r(shí)間(TST):在記錄過程中真正的睡眠時(shí)間的總和。睡眠效率(SE):總睡眠時(shí)間與臥床時(shí)間的比值。(2)睡眠潛伏期(SL):從關(guān)燈上床到出現(xiàn)第一個(gè)任何睡眠時(shí)段的時(shí)間。(3)REM睡眠潛伏期(REM-SL ):從睡眠開始到出現(xiàn)第1個(gè)快速眼動(dòng)睡眠期的時(shí)間。(4)覺醒次數(shù):從入睡到睡眠結(jié)束期間清醒的次數(shù)，要求持續(xù)時(shí)間>15 s。(5) S1-S4 期睡眠和REM的比例:為各期睡眠時(shí)間與總睡眠時(shí)間的比值。(6)慢波睡眠(SWS)：指 S3+S4 期的睡眠總和，又稱深度睡眠。

2 結(jié) 果

2.1 PIGD為主型與震顫為主型的比較 見表1。與震顫為主型相比，PIGD為主型總睡眠時(shí)間、臥床時(shí)間、睡眠中覺醒次數(shù)及睡眠效率明顯下降，REM睡眠時(shí)間減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；而睡眠潛伏期、S1(min)、 S1(%)、 S2(min)、 S2(%)、 S3+S4(min)、 S3+S4(%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

2.2 震顫為主型與對(duì)照組的比較 見表1。與對(duì)照組相比，震顫為主型原發(fā)性總睡眠時(shí)間、臥床時(shí)間明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；睡眠中覺醒次數(shù)、睡眠效率、REM睡眠時(shí)間、睡眠潛伏期、S1(min)、 S1(%)、 S2(min)、 S2(%)、 S3+S4(min)、 S3+S4(%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05，表 1)。

2.3 發(fā)生REM睡眠行為障礙(RBD)的情況 結(jié)合視頻監(jiān)測錄像觀察，35例(70%)PIGD為主型原發(fā)性PD患者出現(xiàn)RBD，表現(xiàn)為夢魘(56.3%)、喊叫(28.8%)、攻擊性動(dòng)作(18.4%)。而震顫為主型原發(fā)性PD患者中僅2.5%(1/40)出現(xiàn)RBD，表現(xiàn)為夢魘。

表1 3組PSG監(jiān)測各項(xiàng)參數(shù)的比較(x±s)PIGD為主型震顫為主型對(duì)照組F值P值例數(shù)504050臥床時(shí)間(min)423.12±68.75*490.24±73.93*#536.15±69.58#3.7290.010總睡眠時(shí)間(min)215.36±148.55*242.18±120.35*#268.29±135.86#3.5680.010睡眠效率(%)43.26±27.48*58.36±27.62*54.26±30.124.2510.010睡眠潛伏期(min)35.18±56.27*26.35±36.14*27.38±32.654.8120.010睡眠中覺醒次數(shù)(次)22.36±18.08*12.47±13.46*11.58±14.354.2090.010S1(min)55.29±65.3654.28±56.2152.69±54.162.7490.152S1(%)32.25±30.6232.19±26.2730.84±25.132.8350.104S2(min)141.52±100.38136.24±98.27134.56±96.252.1350.201S2(%)49.36±30.2553.21±26.3852.18±25.372.6840.145S3+S4(min)15.32±21.1220.52±16.1918.15±17.202.4160.136S3+S4(%)10.35±16.738.73±15.269.24±13.132.0370.232REM(min)12.38±28.79*20.78±26.47*19.58±24.984.9570.010REM(%)3.85±7.34*10.38±8.29*9.36±9.254.8600.010 注:與震顫為主型比較*P<0.05;與對(duì)照組比較#P<0.05

3 討 論

PD主要臨床表現(xiàn)為靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩及姿勢步態(tài)異常四大主征。按其運(yùn)動(dòng)障礙的不同表現(xiàn)，將PD患者分為震顫為主型和 PIGD為主型[7]。 由于PD臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，其四主征的出現(xiàn)存在不均衡性，且不同運(yùn)動(dòng)障礙亞型的PD病情進(jìn)展快慢也明顯不同，PIGD為主型PD運(yùn)動(dòng)功能惡化進(jìn)展迅速，對(duì)左旋多巴反應(yīng)差，且生活質(zhì)量明顯降低[8]。

國外也有研究[9]表明運(yùn)動(dòng)遲緩與肌體強(qiáng)直的進(jìn)展速度基本相似，但震顫無規(guī)律可循，因此推測兩者是完全不同的病理生理過程。 此外，PIGD為主型對(duì)左旋多巴反應(yīng)差，可能造成多巴胺能制劑用量增加。大劑量多巴胺能制劑則導(dǎo)致睡眠破碎或延長睡眠潛伏期及片段睡眠和入睡困難，出現(xiàn)總睡眠時(shí)間減少，睡眠效率下降[10]。 另有研究[11]表明 PIGD為主型更易伴發(fā)情感、智能障礙，而情感障礙如抑郁又是導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降的影響因素之一[12]，從而影響睡眠質(zhì)量。

RBD首次在人類中被描述是在1986年，指的是REM正常EEG活動(dòng)的抑制和肌肉張力消失時(shí)，出現(xiàn)與夢境相關(guān)的暴力等異常行為，有時(shí)可能會(huì)傷及他人或自身，PSG檢查顯示REM睡眠期肌肉有失張力表現(xiàn)。Kumru等[13]研究發(fā)現(xiàn)在出現(xiàn)RBD的PD患者中，幾乎沒有震顫為主型的PD患者，且RBD較PD癥狀提前出現(xiàn)，多發(fā)生在50歲以后出現(xiàn)PD癥狀的患者。 另外，Postuma 等[14]研究也表明伴有RBD的PD患者在運(yùn)動(dòng)癥狀方面有其特異的表現(xiàn)：震顫減少、跌倒頻發(fā)、對(duì)藥物劑量呈現(xiàn)低反應(yīng)性，表明RBD是以非震顫為主的PD又一個(gè)臨床異質(zhì)性的體現(xiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)，在PSG 監(jiān)測中通過結(jié)合視頻監(jiān)測錄像觀察，PIGD 為主型原發(fā)性PD患者70%(35/50)出現(xiàn)RBD異常，表現(xiàn)為夢魘56.3%，喊叫28.8%，攻擊性動(dòng)作18.4%。而震顫為主型原發(fā)性PD患者2.5%(1/40)出現(xiàn)RBD期異常，表現(xiàn)為夢魘。PD不同臨床亞型的異質(zhì)性對(duì)睡眠障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀產(chǎn)生影響的機(jī)制目前還不太清楚，可能與其不同的神經(jīng)病理改變相關(guān)。 睡眠和覺醒依賴遞質(zhì)系統(tǒng)調(diào)節(jié)，如黑質(zhì)-紋狀體多巴胺系統(tǒng)與行為覺醒有關(guān)，去甲腎上腺素、乙酰膽堿與腦電覺醒有關(guān)。PIGD為主型PD 中紅核、黑質(zhì)存在更為明顯的多巴胺能神經(jīng)元脫失，導(dǎo)致腦內(nèi)遞質(zhì)失衡，從而影響正常睡眠-覺醒周期，且睡眠障礙的程度隨疾病的進(jìn)展?jié)u趨加重。另外，國外也有研究[15]認(rèn)為PIGD為主型紋狀體5-羥色胺含量降低是情感智能障礙的病理生理基礎(chǔ)，從而間接影響睡眠質(zhì)量。 因此PIGD為主型PD與震顫為主型PD可能由于存在不同的生化基礎(chǔ)，從而導(dǎo)致其更易出現(xiàn)睡眠障礙等PD非運(yùn)動(dòng)癥狀。

本研究結(jié)合PSG監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)PIGD為主型原發(fā)性PD患者總睡眠時(shí)間、臥床時(shí)間、睡眠中覺醒次數(shù)及睡眠效率明顯下降，REM睡眠時(shí)間減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而睡眠潛伏期、S1(min)、 S1(%)、 S2(min)、 S2(%)、 S3+S4(min)、 S3+S4(%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。震顫為主型PD患者較對(duì)照組相比，總睡眠時(shí)間、臥床時(shí)間明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；睡眠中覺醒次數(shù)、睡眠效率、REM睡眠時(shí)間、睡眠潛伏期、S1(min)、 S1(%)、 S2(min)、 S2(%)、 S3+S4(min)、 S3+S4(%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究不僅證實(shí)了PD患者睡眠障礙如入睡困難、RBD、片段睡眠等在PD患者臨床表現(xiàn)中是很常見的癥狀，而且發(fā)現(xiàn)睡眠障礙與PD患者的不同臨床亞型相關(guān)，且排除了多巴胺能制劑對(duì)睡眠的影響，這是PD異質(zhì)性在非運(yùn)動(dòng)癥狀方面的差異性的又一個(gè)證據(jù)，同時(shí)為PD的個(gè)體化治療提供臨床依據(jù)，可能改善PD患者的預(yù)后。

目前，研究PD合并睡眠障礙的電生理方面較多，PSG已廣泛用于睡眠醫(yī)學(xué)研究，但在研究設(shè)計(jì)(如樣本量、PSG監(jiān)測時(shí)長、研究環(huán)境)、患者篩選及分組、對(duì)照選擇等方面仍存在較多問題[16]，在很大程度上導(dǎo)致人們對(duì)研究成果的質(zhì)疑。為了得出更加準(zhǔn)確客觀的研究結(jié)果，可以通過記錄PSG監(jiān)測具體時(shí)段、PD患者分類細(xì)化、進(jìn)行前瞻性研究、DNA采樣研究、建立標(biāo)準(zhǔn)化指南等手段加深對(duì)未知問題的探討與解讀[17]。

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Clinical observation of polysomnographic in patients with different subtypes of Parkinson’s disease

PANYan，WANGHong-jie，ZHUZhi-hua.

DepartmentofNeurolog,theFifthAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity，Urumqi830011,China

Objective To evaluate the changes parameters of polysomnographic (PSG) with different subtypes of primary Parkinson’s disease (PD) and analyze the clinical characteristics of sleep disorders in PD patients.Methods Ninety patients with primary PD [tremor-predominant PD group (n=40), postural instability gait disorder (PIGD)-predominant PD group (n=50)] and 50 healthy controls were detected by full night PSG monitoring. And the results were compared.Results Compared with tremor-predominant PD group, the total sleep time, bed time, sleep wake-up times, sleep efficiency and rapid eye movement (REM) sleep time of PIGD-predominant PD group were significantly lower (allP<0.05), however, the sleep latency, S1 (min), S1 (%), S2 (min), S2 (%), S3+S4(min), S3+S4 (%) had no statistical significance (allP>0.05). Compared with the controls, the total sleep time and bed time of tremor-predominant PD group were significantly lower (allP<0.05), however, the sleep wake-up times, sleep efficiency, REM sleep time, sleep latency, S1 (min), S1 (%), S2 (min), S2 (%), S3 + S4 (min), S3 + S4 (%) had no statistical significance (allP>0.05). Combined with video surveillance video observation,the abnormality of REM sleep behavior disorder (RBD) was 70% with PIGD-predominant PD group, in which the abnormality of tremor-predominant PD group was 2.5%. Conclusions The PIGD-predominant PD patients are more likely to appear sleep disorders and RBD than tremor-predominant PD patients. It may be related to clinical heterogeneity of different PD subtypes.

Parkinson’s disease; postural instability gait disorders; tremor; polysomnographic

830011 烏魯木齊，新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(潘燕,朱志華)；新疆民政康復(fù)醫(yī)院婦科(王紅杰)

R742.5

A

1004-1648(2017)01-0036-04

2016-01-09

2016-03-13)