仇萬(wàn)興?，鄭 軍，錢晉宇

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷科，上海 200437）

祖國(guó)醫(yī)學(xué)在治療骨傷科疾病時(shí)重視和強(qiáng)調(diào)人體氣血的變化，認(rèn)為氣血是傷科辨治的關(guān)鍵所在，自《黃帝內(nèi)經(jīng)》以來(lái)，各代醫(yī)家根據(jù)自己的臨床實(shí)踐，結(jié)合前人經(jīng)驗(yàn)，不斷總結(jié)，不斷認(rèn)識(shí)氣血在傷科疾病的辨證及治療中的作用，逐漸形成了比較完善的傷科辨證施治的方法。

1 氣與血是生命的基礎(chǔ)

氣與血是構(gòu)成人體的物質(zhì)基礎(chǔ)。如《靈樞?本藏》中說(shuō)：“人之血?dú)饩裾撸苑钌苡谛悦??！薄峨y經(jīng)·八難》說(shuō)：“氣者，人之根本也。”氣與血維持和推動(dòng)著人體的生命活動(dòng)。氣是人體內(nèi)由精化生的運(yùn)行不息的極精微物質(zhì)，它的運(yùn)行不息推動(dòng)者人體的新陳代謝，維持著人體的生命活動(dòng)。升、降、出、入是氣的四種運(yùn)動(dòng)形式，對(duì)人體起著推動(dòng)與調(diào)控，溫煦與涼潤(rùn)，防御外邪，固攝體液，傳遞生命信息的作用。

血由先天之精（腎精）和后天之精（水谷之精）共同化生而成，如《靈樞?決氣》中所說(shuō)：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，《諸病源候論?虛勞精血出候》說(shuō)：“腎藏精，精者，血之所成也?！毖褐芰魅?，將精華物質(zhì)輸送各臟腑器官及皮膚腠理，對(duì)全身的臟腑組織器官起著濡養(yǎng)和滋潤(rùn)的作用。如《素問(wèn)·五臟生成》說(shuō)：“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝?！?/p>

2 氣血理論在古代醫(yī)家理論中的地位及應(yīng)用

《黃帝內(nèi)經(jīng)》是我國(guó)最早的一部醫(yī)學(xué)典籍，其中所載氣血理論奠定了中醫(yī)傷科的生理學(xué)、病理學(xué)的基礎(chǔ)[1]?！端貑?wèn)?調(diào)經(jīng)論》中有：“人之所有者，血與氣耳”，指出人之根本在于氣與血。其中“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”，說(shuō)明血?dú)膺\(yùn)行的異常是疾病生成及變化的根本，因此準(zhǔn)確判斷氣血的運(yùn)行狀態(tài)及氣血變化趨勢(shì)，把握病機(jī)，調(diào)和氣血，使氣血?dú)w于平衡，運(yùn)行流暢，疾病才能得到有效治療，正如《素問(wèn)?至真要大論》所說(shuō)：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其職屬，有者求之，無(wú)者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，必先五勝，疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平，此之謂也?！?/p>

漢代張仲景在其所著的《經(jīng)匱要略》中認(rèn)為對(duì)金瘡、跌撲筋骨損傷，化瘀行血養(yǎng)氣為第一要義，在《內(nèi)經(jīng)》活血化瘀的基礎(chǔ)上繼續(xù)發(fā)展，建立了針對(duì)癥狀用藥與針對(duì)病因用藥相結(jié)合的治療原則。其所載王不留行散是現(xiàn)今發(fā)現(xiàn)最早的、配方較嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹蝹麑７?。張仲景?qiáng)調(diào)對(duì)于氣血俱虛的瘡家、亡血家，不可用汗法使氣血進(jìn)一步耗損，提出“瘡家，雖身疼痛，不可發(fā)汗，汗出則痙”，“亡血家不可發(fā)汗，汗出則寒悸而振”，在傷科飲食方面，提出“梨不可多食，令人寒中，金瘡產(chǎn)婦亦不宜食”、“櫻桃杏多食，傷筋骨”，提示人們外傷患者中焦運(yùn)化滯緩，過(guò)食生冷、酸斂之品，易傷及脾胃，使中焦健運(yùn)失司，精血無(wú)以化生，筋骨無(wú)以滋養(yǎng)[2]。

隋代巢元方在《諸病源候論》詳細(xì)記載了外傷、跌倒、墜墮、撞擊、碾壓、勞損等引起的各種損傷，并十分重視損傷導(dǎo)致的氣血損傷，尤其是失血易導(dǎo)致多種癥候。他認(rèn)為失血后必致陰津耗傷，心血受損，元?dú)庀模瑥亩稹敖?jīng)絡(luò)空竭，津液不足，腎臟虛燥”[3]。如其中記載：“金瘡失血多者必驚悸，以其損于心故也。心主血，血虛則心守不安”，“金瘡損傷血?dú)猓?jīng)絡(luò)空虛則生熱，熱則煩痛不安也?！币虼颂岢鲆匝a(bǔ)法治療開(kāi)放傷失血多者。創(chuàng)傷后“傷血損氣”，人體正氣偏弱，易感受外邪而生他病，因而外傷患者應(yīng)避風(fēng)寒，慎起居。此外，還強(qiáng)調(diào)了對(duì)開(kāi)放性創(chuàng)傷發(fā)生內(nèi)出血的危險(xiǎn)性更應(yīng)引起警惕和重視：“凡金瘡?fù)▋?nèi)，血多內(nèi)漏，若腹脹滿，兩脅脹，不能食者死”。

唐代藺道人所著《仙授理傷續(xù)斷秘方》是我國(guó)現(xiàn)存最早的骨科專著，創(chuàng)造性得發(fā)展了前人的氣血理論提出“凡腫是血作”的主張，認(rèn)為瘀血是跌撲損傷引起腫痛的主要原因，因此在治療跌打損傷疾病時(shí)應(yīng)以活血化瘀為主。在治療瘀血重癥時(shí)，不單純使用活血化瘀的方法，而是開(kāi)創(chuàng)性地使用攻下逐瘀法，在化瘀的同時(shí)達(dá)到瀉下導(dǎo)滯的效果，使瘀血消除更為快速有效。藺氏治傷，還重視氣的調(diào)治。他說(shuō)：“凡傷重者，未服損藥，先服氣藥，如勻氣散之類”，并提出“凡損藥必?zé)幔闵獨(dú)?，以接骨耳”，提示骨折后用藥促使氣血生成助于骨折的愈合。藺氏還開(kāi)創(chuàng)了后世傷科三期辯證用藥原則的理論源頭，即初期活血化瘀，消腫止痛，中期祛除未盡之瘀腫，接骨續(xù)筋，后期補(bǔ)肝腎、壯筋骨[4]。

明代醫(yī)家薛己對(duì)氣血理論傷有了進(jìn)一步發(fā)展，他認(rèn)為外在損傷不但可引起內(nèi)在臟腑經(jīng)絡(luò)氣血的病變，反過(guò)來(lái)臟腑功能變化又可影響局部創(chuàng)傷的愈合進(jìn)程，如《正體類要》中所言：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)；營(yíng)衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和[5]。”他對(duì)損傷的認(rèn)識(shí)以氣血為主，治法也多從氣血入手，并且將臟腑功能和氣血的盛衰及損傷的愈合緊密聯(lián)系起來(lái)，尤重肝脾腎。他認(rèn)為：由于肝藏血、脾統(tǒng)血的關(guān)系，損傷后易出現(xiàn)肝木生火侮土，以致肝火熾，肝血傷，脾氣虛的病癥，故在治療上為使“瘀血不致凝滯，肌肉不致遍潰”，主張“宜先清肝養(yǎng)肝血”，“次壯脾健胃”。元?dú)怅幯怯善⑽负筇焖?，而其本源又歸于腎與命門。腎與命門是元?dú)庵?，水火之宅，五臟之陽(yáng)氣非此不能發(fā)，五臟之陰氣非此不能滋養(yǎng)。因此，他在重視調(diào)治脾胃的同時(shí)，也不忘調(diào)攝腎與命門[6]。

明代醫(yī)家汪機(jī)強(qiáng)調(diào)損傷之后必然引起氣血的改變，氣血的變化又有虛實(shí)之分，不單有氣滯血瘀，也有氣血虧虛，瘀血之證，根據(jù)人的年齡、性別、體質(zhì)不同，治療用藥時(shí)也應(yīng)有別，不能一味活血祛瘀或者補(bǔ)益氣血，以防虛虛實(shí)實(shí)之禍，而影響損傷的修復(fù)。正如《外科理例》中說(shuō)：“有諸中，然后形諸外，治外遺內(nèi)，所謂不揣其本而齊其末，殆必己誤于人[7]?！?/p>

《正骨心法要旨》系統(tǒng)地總結(jié)了清代以前有關(guān)骨傷科的診治經(jīng)驗(yàn)，十分重視內(nèi)外用藥。根據(jù)氣血的盛衰、變化，選用不同的內(nèi)服方、外敷方或熏洗防。它認(rèn)為外傷不僅傷及人體筋骨，同時(shí)也傷及人體氣血，造成氣滯血瘀或氣虛血瘀等證，治療時(shí)應(yīng)“專從血論”[8]，但傷血需分清虛實(shí)。如書中所言：“須先辨或有瘀血停積，或?yàn)橥鲅^(guò)多，然后施以內(nèi)治之法，庶不有誤也。夫皮不破而內(nèi)損者，多有瘀血，破肉傷，每致亡血過(guò)多。二者治法不同，有瘀血者，宜攻利之；亡血者，宜補(bǔ)而行之。但出血不多，亦無(wú)瘀血者，以外治之法治之，更察其所傷上下輕重淺深之異，經(jīng)絡(luò)氣血多少之殊，必先逐去瘀血，和榮止痛，然后調(diào)養(yǎng)氣血，自無(wú)不效?！蓖瑫r(shí)，《正骨心法要旨》認(rèn)為內(nèi)傷之證，敗血必歸于肝，治療時(shí)常常針對(duì)肝經(jīng)癥狀采用清肝降火、疏肝理氣等方法。

清代著名醫(yī)家王清任在其所著的《醫(yī)林改錯(cuò)》中非常重視瘀血理論，他在《醫(yī)林改錯(cuò)·氣血合脈說(shuō)》中指出：“治病之要訣，在明白氣血。無(wú)論外感內(nèi)傷，要知初病傷人何物，……所傷者無(wú)非氣血?！边M(jìn)而提出“氣有虛實(shí)”、“血有虧瘀”的論斷，并說(shuō)明氣血相關(guān)，“氣行則血行，氣滯則血瘀”的道理。同時(shí)，他強(qiáng)調(diào)氣在人的機(jī)體中的決定作用：“人行坐動(dòng)轉(zhuǎn)，全仗元?dú)?。若元?dú)庾悖瑒t有力；元?dú)馑?，則無(wú)力；元?dú)饨^，則死矣?！薄霸?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)力，必停留而瘀”說(shuō)明氣虛是導(dǎo)致血瘀的主要原因。以此為理論基礎(chǔ)，他將活血化瘀同補(bǔ)氣、理氣相結(jié)合，結(jié)合病位的不同，創(chuàng)制出多首治瘀方劑，并沿用至今[9]。

《血證論》在對(duì)傷科進(jìn)行論述時(shí)，指出外傷和內(nèi)傷有別，外傷出血，“無(wú)偏陰偏陽(yáng)之病”，而內(nèi)傷出血?jiǎng)t“出于偏陰偏陽(yáng)之病氣”，故治法自然有異，若跌打、刀傷出血?jiǎng)t“一味止血為主，或以熱藥敷上，或以涼藥敷上”，而內(nèi)傷出血?jiǎng)t“必治主病”，后又提出“刀傷三日后，則與吐衄略同”，出血過(guò)多損及陰份以致陰陽(yáng)失調(diào)，故病機(jī)和治法又有類似。外傷出血多，必致陰傷，證見(jiàn)心煩、口渴，是因?yàn)椤捌破淦つw，氣先漏瀉”，而后有陰傷，故治宜補(bǔ)氣生血。此外，作者還說(shuō)“跌打最危險(xiǎn)者，則有血攻心肺之癥”，指出血攻心肺為外傷危癥，以補(bǔ)肺氣為主要治法，氣得補(bǔ)則可攝血?dú)w經(jīng)，次則行血，血溢于脈道之外，停留于體內(nèi)，必成為瘀，故宜輔以行血之法[10]。

3 氣血理論在現(xiàn)代傷科中的地位及應(yīng)用

平樂(lè)正骨是一個(gè)理論體系完整的中醫(yī)骨傷科學(xué)術(shù)流派，它的第七代傳人郭艷錦、郭艷幸構(gòu)建了平樂(lè)正骨“平衡理論”體系，而其中的氣血平衡理論正是平樂(lè)正骨理論體系的核心。平樂(lè)正骨理論認(rèn)為，氣血是人體之至寶，是人生命過(guò)程的根本。人體內(nèi)的氣血運(yùn)行保持著動(dòng)態(tài)平衡關(guān)系，既對(duì)立制約，又相互依存，氣血平衡關(guān)系遭到破壞則是疾病產(chǎn)生的原因。外部暴力受限損傷人體氣血，因此治療傷科疾病，必須首先恢復(fù)氣血?jiǎng)討B(tài)平衡關(guān)系，氣血通暢，筋骨自然能夠得到滋養(yǎng)，使疾病得以治愈。平樂(lè)正骨認(rèn)為損傷后可分為早、中、后三期，人體氣血在三期中各有特點(diǎn)，因此治療時(shí)有“破”、“和”、“補(bǔ)”等方法，其核心思想就是早期行氣祛瘀，中期調(diào)氣和血，晚期補(bǔ)益氣血，同時(shí)強(qiáng)調(diào)慢性勞損以行氣為主，急性損傷則活血為先，用藥上強(qiáng)調(diào)氣血互根，活血藥與行氣藥并用，治療手法上強(qiáng)調(diào)運(yùn)用手法后配合功能鍛煉，旨在使筋骨放松，氣血流通[11]。

顧氏傷科為浙江著名傷科，其推崇“氣為血之帥”、“氣行則血行”，治療核心思想為“行氣為先”。顧氏后人認(rèn)為： 跌打損傷造成瘀血內(nèi)停，雖然理當(dāng)活血祛瘀，但要使瘀祛，必先使用行氣藥，氣行則瘀自祛，單用活血祛瘀藥所得療效遠(yuǎn)不及行氣藥配伍活血藥所得療效。且顧氏用藥以和為貴，選用血藥十分平和，極少使用地鱉蟲、三棱、莪術(shù)等破血藥。在三期辯證用藥上，初期善“祛瘀”，中期宜“和血”，后期?！把a(bǔ)骨”[12]。

湖南岳陽(yáng)張氏正骨的理論核心是“以氣為先”[13]，基本原則是理氣活血，重視全身和局部統(tǒng)籌兼顧及內(nèi)外結(jié)合用藥。張氏認(rèn)為傷科疾病中氣機(jī)失調(diào)是導(dǎo)致血運(yùn)失常的原因，因此不論病在何處，治療重首先需理氣，使氣機(jī)歸于調(diào)暢，陰陽(yáng)歸于平衡，其次才為活血，所以張氏治病以理氣活血為治療大法。

浙江勞氏傷科的治療核心是“活血祛瘀為先”，其認(rèn)為損傷造成人體血瘀，血瘀阻礙骨折的愈合，治療必須以活血之法祛瘀，瘀祛則新骨能生，斷骨能接，其創(chuàng)立了以活血化瘀為中心，分期論治的理論體系，其損傷的內(nèi)治法可歸納為“四期八法”，四期為損傷期、修復(fù)期、功能恢復(fù)期、后遺癥期，損傷期采用攻下破瘀法、順氣活血法；修復(fù)期采用清熱涼血法、益胃和血法；功能恢復(fù)期采用接骨續(xù)筋法、舒筋通絡(luò)法；后遺癥期則采用氣血雙補(bǔ)法、補(bǔ)肝益腎法[14]。

上海石氏傷科認(rèn)為傷科疾病無(wú)論在臟腑、經(jīng)絡(luò)，或在皮肉筋骨，歸根結(jié)底都離不開(kāi)氣血。氣屬陽(yáng)而血屬陰，故氣血是陰陽(yáng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣血不和，即是陰陽(yáng)不平而有偏勝，所以因損傷而致的疾病亦關(guān)乎氣血陰陽(yáng)之變。因此形成了“以氣為主，以血為先”的治療理念。通常治傷用藥多為活血化瘀藥，石氏治傷“氣血兼顧而不偏廢”[15]。石氏認(rèn)為形體之抗拒外力，百節(jié)得以能屈伸活動(dòng)，氣之充也；血的化液濡筋，成髓養(yǎng)骨，也是依靠氣的作用，所以氣血兼顧而宜“以氣為主”。不過(guò)積瘀阻道，妨礙氣行，又當(dāng)祛瘀，則應(yīng)“以血為先”。以新傷來(lái)說(shuō)，一般的內(nèi)傷，有時(shí)發(fā)作緩慢，受傷后，有時(shí)或不覺(jué)得什么，過(guò)后乃發(fā)作，對(duì)此類病情，治法多“以氣為主”而與以通氣、利氣。倘為嚴(yán)重一些的外傷，如骨折、傷筋、脫臼等，其病態(tài)出現(xiàn)，其治就需“以血為先”而予以祛瘀、化瘀?！耙詺鉃橹鳌笔浅７?，“以血為先”是變法。

4 結(jié) 語(yǔ)

氣血作為構(gòu)成人體及維持生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，外部因素傷及人體必然損及氣血，而氣有虛實(shí)，血有虧瘀，氣滯血瘀者可出現(xiàn)肢體腫、痛、局部瘀斑等癥狀，氣血虧虛者可出現(xiàn)神疲乏力，愈合困難等癥狀，甚至失血過(guò)多者氣血亡脫，危及生命。且氣血不單純?yōu)樘摓閷?shí)，亦可虛實(shí)夾雜，隨著病程的進(jìn)展，氣血關(guān)系亦隨之變動(dòng)，初期以實(shí)證為主，故當(dāng)以祛瘀為主，中后期漸轉(zhuǎn)為虛證，故治法當(dāng)逐漸偏重于補(bǔ)，同時(shí)需考慮患者的年齡、性別、工作及生活等相關(guān)影響因素，關(guān)鍵在于準(zhǔn)確辨明患者的氣血運(yùn)行狀態(tài)及相互關(guān)系，針對(duì)用藥。氣為血之帥，血為氣之母，氣能生血，血能載氣，氣血可以相互影響，因此祛瘀的同時(shí)可添加補(bǔ)氣行氣的藥物使祛瘀而不傷正，亦能增強(qiáng)祛瘀的功效，補(bǔ)血的同時(shí)亦可添加補(bǔ)氣的藥物，增強(qiáng)生血的能力。氣血受損又易傷及臟腑經(jīng)絡(luò)，臟腑經(jīng)絡(luò)受損亦會(huì)影響氣血及病情的進(jìn)展。敗血?dú)w肝，可引起肝經(jīng)郁火之胸脅作痛、瘀血泛注、作嘔及少腹引陰莖作痛等癥，肝木生火侮土，可造成脾虛，脾統(tǒng)血，脾虛則氣血失攝，引起出血過(guò)多，脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛則氣血生化乏源，影響愈合，腎與命門乃元?dú)庵?，且腎主骨生髓，腎氣虧虛則骨生長(zhǎng)緩慢，骨生而不堅(jiān)，故治病時(shí)需看清氣血與臟腑的關(guān)系，選擇合適的藥物，使氣血生化有源，行而有力，筋骨肌肉才能得以較快較好的愈合。自《黃帝內(nèi)經(jīng)》以來(lái)，歷代醫(yī)家結(jié)合臨床實(shí)踐對(duì)傷科的氣血理論進(jìn)行不斷的發(fā)展及完善，有以氣為重，有以血為重，然皆以氣血為立論依據(jù)，對(duì)氣血盛衰及關(guān)系進(jìn)行辨證論治，補(bǔ)氣、行氣、理氣、活血、化瘀、補(bǔ)血等各治療方式靈活運(yùn)用，且形成了骨傷科三期辯證治療的共識(shí)，即初期活血化瘀、消腫止痛，中期和營(yíng)止痛，續(xù)筋接骨，后期補(bǔ)益氣血。由此可以看出，氣血理論骨傷科的辨證施治及病情轉(zhuǎn)歸上有者不可取代的重要地位。

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