達(dá)芬奇外科手術(shù)機器人系統(tǒng)概述及其在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用

魏志成，王春喜 綜述 劉 榮 審校

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達(dá)芬奇外科手術(shù)機器人系統(tǒng)概述及其在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用

魏志成1，王春喜2綜述 劉 榮1審校

達(dá)芬奇外科手術(shù)機器人系統(tǒng)；胰十二指腸切除術(shù)

達(dá)芬奇外科手術(shù)機器人系統(tǒng)出現(xiàn)于20世紀(jì)末并迅速發(fā)展。達(dá)芬奇作為微創(chuàng)外科的代表，以其新的理念和技術(shù)優(yōu)勢，引領(lǐng)了新時代手術(shù)的發(fā)展史。但是其發(fā)展也不斷受到挑戰(zhàn)，有人質(zhì)疑機器人手術(shù)的應(yīng)用范圍，機器人胰十二指腸切除術(shù)更是如此。胰十二指腸切除術(shù)涉及很多器官，有復(fù)雜的消化道重建，有可能發(fā)生許多嚴(yán)重的并發(fā)癥，康復(fù)過程漫長。但是，伴隨著機器人設(shè)備的發(fā)展和外科醫(yī)師操作水平的進步，機器人手術(shù)范圍不斷擴展。同時，手術(shù)效果并沒有因為微創(chuàng)化而下降，機器人胰十二指腸切除術(shù)同開腹相比，在根治性方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在術(shù)中出血量、術(shù)后止疼藥的使用量、下床活動時間及住院天數(shù)等方面，有明顯優(yōu)勢[1-9]。目前，腹腔鏡或機器人遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)已經(jīng)被廣泛接受為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，而且機器人優(yōu)于腹腔鏡[10-12]。從2003年第一臺機器人胰十二指腸切除術(shù)被報道開始[13]，盡管有爭論和質(zhì)疑聲，這個術(shù)式仍取得了巨大的突破進展。國內(nèi)外一些大的中心已將其視為常規(guī)外科手術(shù)治療方式，單中心100例以上的報道也不斷出現(xiàn)，其中，機器人胰十二指腸切除術(shù)在中國的手術(shù)量名列前茅[14]。擴大的機器人胰十二指腸切除術(shù)，如伴隨血管重建，也被持續(xù)報道[15,16]。盡管機器人胰十二指腸切除術(shù)不斷進步且前景光明，但是我們?nèi)孕枰诟蠓秶尼t(yī)院的推廣。為了更好的讓患者獲益，機器人胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)技巧、操作流程及治療指南，值得我們認(rèn)真探討。

1 達(dá)芬奇外科手術(shù)機器人系統(tǒng)概述

1.1 一般情況 達(dá)芬奇外科手術(shù)機器人系統(tǒng)出現(xiàn)于20世紀(jì)末，其一出現(xiàn)就被美國食品藥物管理局批準(zhǔn)于臨床使用，且不斷迅速發(fā)展、更新?lián)Q代。目前，已進化發(fā)展到第4代。它是世界上應(yīng)用最廣泛、最成功、最高水平的手術(shù)機器人系統(tǒng)[17]。2012年達(dá)芬奇機器人手術(shù)例數(shù)報告45萬例，此后，例數(shù)逐年增加。在美國，達(dá)芬奇手術(shù)機器人非常普及，有多達(dá)2200臺，甚至包括一些社區(qū)醫(yī)院。在中國，自從第一臺達(dá)芬奇手術(shù)機器人在解放軍總醫(yī)院裝機以來，已有10年。然而，目前中國大陸的機器人數(shù)量僅有63臺。盡管它在世界上被持續(xù)的認(rèn)可，但使用率依然很低。造成這種現(xiàn)象的原因很多，例如，較長的認(rèn)證時間，昂貴的設(shè)備價格及手術(shù)費用，醫(yī)保未納入，特殊的醫(yī)療環(huán)境等。地區(qū)的醫(yī)療水平可在一定程度上通過達(dá)芬奇機器人的裝機數(shù)量反映出來。

1.2 優(yōu)勢 達(dá)芬奇外科手術(shù)機器人系統(tǒng)是一種高智能化的操作平臺。它的設(shè)計理念是通過微創(chuàng)的途徑，執(zhí)行復(fù)雜的外科操作。相比于傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)，達(dá)芬奇機器人有著明顯的優(yōu)勢： 3D高清視頻技術(shù)可以保證器官組織成像及定位更準(zhǔn)確，為外科醫(yī)師提供了一個可靠的視覺保障;通過控制臺操作機械臂，操作模式基于開腹的手術(shù)模式；鏡頭可以靈活拆卸，可以在不同的角度進退及旋轉(zhuǎn)，以獲取更寬廣的手術(shù)視野；更小、更柔和的機械手套與手腕完美結(jié)合，可以提供外科醫(yī)師一個難以想象的同步流暢操作;較長的機械手臂使醫(yī)師能夠享受更廣的手術(shù)范圍[18]。

1.3 劣勢

1.3.1 較高的體位要求 達(dá)芬奇機器人在手術(shù)體位擺好后，不可隨意移動。任何體位的改變都會造成機械臂或患者的損傷。因此，一旦手術(shù)開始，體位就同時固定下來，如果需要變換體位，需將機械臂全部拆卸下來[19]。

1.3.2 缺少觸覺反饋 機器人系統(tǒng)缺少力度的傳導(dǎo)及觸覺反饋。目前,技術(shù)水平還不足以實現(xiàn)傳感器將力通過機械臂傳導(dǎo)至操作臺。機器人手術(shù)中缺乏觸覺反饋非常明顯，特別是對于機器人操作經(jīng)驗少，無法有效掌握手術(shù)力度，以至于造成縫合斷裂、撕裂，甚至在手術(shù)過程中會造成嚴(yán)重并發(fā)癥[20，21]。

1.3.3 主刀和助手的溝通受限 因為機器人操作臺和控制臺之間有一定的距離，加之雙方術(shù)中交流明顯少于開腹手術(shù)中主刀和助手之間的溝通，有可能存在一定的障礙。因此，機器人對團隊合作的默契度，要求更高[22]。

1.3.4 價格昂貴 達(dá)芬奇機器人之所以價格高，有其設(shè)備方面的原因。但通常被認(rèn)為是其生產(chǎn)商(直覺外科公司)通過收購競爭對手和專利保護等手段在這一領(lǐng)域形成壟斷。由此，醫(yī)療機構(gòu)失去了主動議價，只能接受公司的高價[22]。當(dāng)然，這一高價也不可避免地轉(zhuǎn)嫁到了患者身上，很多患者因此而拒絕接受機器人手術(shù)治療。

2 達(dá)芬奇外科手術(shù)機器人在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用

2.1 主要特點 高清圖像的呈現(xiàn)，全方位的自由度及人體工程學(xué)的優(yōu)勢，導(dǎo)致機器人系統(tǒng)的崛起。自從2003年起，越來越多的機器人胰十二指腸切除術(shù)被報道。同時，已經(jīng)有大樣本的中心對各種臨床數(shù)據(jù)在開腹胰十二指腸切除術(shù)、腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)、機器人胰十二指腸切除術(shù)及腹腔鏡聯(lián)合機器人雜交胰十二指腸切除術(shù)的差異性開始調(diào)查研究。周寧新[23]在2010年的研究報道指出,機器人胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)耗時要長于開腹手術(shù)，但是在出血量、臥床時間、并發(fā)癥及出院時間，要明顯短于開腹手術(shù)。一項國家級的調(diào)查報告指出：在完整切除率、淋巴結(jié)清掃率、30 d內(nèi)重返入院率方面，胰十二指腸切除術(shù)在機器人、腹腔鏡及開腹手術(shù)中無差異。但在縮短住院時間方面，機器人、腹腔鏡明顯優(yōu)于開腹[24]。然而，機器人胰十二指腸切除術(shù)還是有很多難點。一項調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，在做完20臺機器人胰十二指腸切除術(shù)后，學(xué)習(xí)曲線在出血量和中轉(zhuǎn)開腹率方面會明顯進步；做完40臺后，胰瘺率會下降；做完80臺后，手術(shù)時間會縮短。但是總體的學(xué)習(xí)曲線還是比開腹胰十二指腸切除術(shù)長很多[25]。

2.2 分型 胰十二指腸切除術(shù)可以分為三種類型：(1)可切除的：沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；影像學(xué)無腸系膜上靜脈或門靜脈受侵犯；影像學(xué)無腹腔動脈、肝動脈、腸系膜上動脈受侵犯。(2)可能切除的：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；腸系膜上靜脈或門靜脈局部受侵犯，(狹窄、扭曲或堵塞)但其近端和遠(yuǎn)端正常，切除和重建的可能；胃十二指腸動脈或肝動脈局部受侵犯，腹腔動脈不受侵犯；腸系膜上動脈受侵犯但是受侵角度不超過180°。(3)不可切除的：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；腸系膜上動脈受侵犯超過180°；腹腔動脈受侵犯；腸系膜上靜脈或門靜脈受侵犯，切除及重建不可能；腹主動脈或下腔靜脈受侵犯。對于胰十二指腸切除術(shù)，腫瘤根治性治療的關(guān)鍵是胰腺周圍淋巴結(jié)的清掃和胰腺鉤突的整塊切除。而機器人胰十二指腸切除術(shù)在這兩個方面持續(xù)的接近于開腹胰十二指腸切除術(shù)。甚至在某些情況下，機器人在暴露門靜脈后方更準(zhǔn)確可靠，從而保證切除過程更精細(xì)和安全[26]。目前，一些中心的機器人胰十二指腸切除術(shù)并不嚴(yán)格受限于“可切除的”，對于“可能切除的”病例也是不斷地被報道，特別是伴隨血管重建的整塊切除病例[15，16,27，28]。

2.3 血管重建 血管重建可分為靜脈血管重建及動脈血管重建，在胰十二指腸切除中，最常見到的就是門靜脈系統(tǒng)血管切除重建，其次是肝動脈系統(tǒng)血管切除重建。重建方式又大致分為，單純切除修補縫合(門靜脈多見)，切除后端端及端側(cè)吻合，補片及人工血管吻合。受制于機械臂數(shù)量及非直觀操作，機器人胰十二指腸切除術(shù)伴任何方式的血管重建可以說都比開腹難度要大，有些甚至?xí)霈F(xiàn)危急情況，以至中轉(zhuǎn)開腹。但是，機器人血管重建較腹腔鏡優(yōu)勢明顯。機器人伴隨血管切除的手術(shù)并不是無風(fēng)險的，有兩個薈萃分析的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，對于有血管受侵的胰十二指腸切除術(shù)，是否行血管切除重建，在發(fā)病率、病死率和生存結(jié)果之間沒有什么不同[29，30]。然而，伴隨與不伴隨血管重建的胰十二指腸切除術(shù)相比，圍術(shù)期病死率卻5倍于后者[31]。

機器人胰十二指腸切除術(shù)是可行且安全的，但它要求術(shù)者有豐富的外科手術(shù)技巧和機器人手術(shù)作為保障。此外，關(guān)于機器人胰十二指腸切除術(shù)的圍術(shù)期管理和腫瘤預(yù)后的大樣本長期隨訪調(diào)查，仍需要我們深入研究。

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(2017-03-02收稿 2017-04-15修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

魏志成,碩士研究生，住院醫(yī)師。

100853 北京，解放軍總醫(yī)院：1.肝膽外二科，2.普通外科

劉 榮，E-mail：liurong301@163.com

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