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1.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院普外科,上海 200065; 2.上海市虹口區(qū)歐陽醫(yī)院放射科,上海 200081

原發(fā)性肝癌術(shù)中大出血的原因及外科處理

劉鵬飛1,劉凱1,葉春1,徐雯2

1.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院普外科,上海200065;2.上海市虹口區(qū)歐陽醫(yī)院放射科,上海200081

目的分析肝癌術(shù)中大出血的常見原因并提出相應(yīng)的處理措施。方法分析總結(jié)14例原發(fā)性肝癌患者術(shù)中出現(xiàn)大出血的臨床資料,歸納可能引起術(shù)中大出血的原因。結(jié)果分離腫瘤過程中較易發(fā)生肝短靜脈(5例)和下腔靜脈(1例)損傷,以及肝右靜脈的(2例)損傷;切除腫瘤過程中較易損傷肝內(nèi)較大靜脈分支出現(xiàn)大出血(6例)。結(jié)論對于右肝及中肝較大腫瘤的切除,術(shù)前應(yīng)盡可能做好預(yù)案,仔細(xì)操作,避免損傷;如術(shù)中出現(xiàn)大出血,不可胡亂鉗夾,盡可能在直視下(或在全肝血流阻斷后)縫扎處理。

原發(fā)性肝癌; 肝臟手術(shù); 術(shù)中大出血

原發(fā)性肝癌是我國的常見惡性腫瘤,目前外科手術(shù)治療仍然是主要治療手段。因?yàn)楦闻K的特殊解剖結(jié)構(gòu),相對于普通外科其他部位惡性腫瘤來說,肝癌手術(shù)中出現(xiàn)大出血的可能性要大得多。如何合理的控制肝癌術(shù)中出血成為肝切除術(shù)的重點(diǎn)問題[1]。目前,作為肝切除術(shù)中相關(guān)的肝臟血流阻斷技術(shù)研究較多[2-8]。一般來說,肝癌切除術(shù)中大多數(shù)的出血通過第一肝門完全阻斷或選擇性肝血流阻斷均能達(dá)到比較滿意的止血效果[9],但一些涉及到諸如肝短靜脈、下腔靜脈等部位的出血僅行第一肝門阻斷就難以達(dá)到有效控制大出血的效果。本研究結(jié)合實(shí)際病例,分析了肝癌術(shù)中大出血的常見原因,同時(shí)提出相應(yīng)的處理措施。

1 臨床資料

14例(2005—2016年)原發(fā)性肝癌術(shù)中出現(xiàn)大出血患者,男13例,女1例,年齡34～69歲,平均(61±10)歲,均為原發(fā)性肝癌患者且合并肝硬化,所有患者術(shù)前肝功能均達(dá)到Child B級以上;腫瘤均為單發(fā),直徑3.5～23.0 cm不等,其中<5 cm者1例(3.5 cm,位于Ⅳa段),5～10 cm 者6例,>10 cm者7例(包括再次手術(shù)1例,直徑約19 cm)。腫瘤部位:位于肝右后葉(Ⅶ段)者10例,Ⅷ段者2例,中肝2例。術(shù)中切肝方式均為傳統(tǒng)的鉗夾法,出血量從1 000～8 500 mL不等,平均1 900 mL。

2 結(jié)果

出血原因:肝短靜脈破裂4例(其中1例為結(jié)扎線滑脫)、肝后下腔靜脈撕裂1例,均為分離右肝腫瘤時(shí)損傷;肝右靜脈破裂2例,亦為分離第二肝門時(shí)損傷;肝創(chuàng)面6例(含中肝靜脈損傷2例,其余均為肝內(nèi)較粗的右肝靜脈分支撕裂損傷),通過及時(shí)阻斷肝上、肝下下腔靜脈(或同時(shí)行第一肝門阻斷)后均術(shù)中成功止血。

3 討論

1978 年 Huguet 等[10]報(bào)道了常溫下改良式全肝血流阻斷法,該方法是依次阻斷第一肝門、肝下下腔靜脈、肝上下腔靜脈,開放時(shí)次序相反。通過對下腔靜脈和肝蒂的控制來達(dá)到對全肝血流的阻斷,從而達(dá)到肝臟的完全無血狀態(tài),能有效避免肝后下腔靜脈或肝靜脈意外損傷所引起的大出血、空氣栓塞等并發(fā)癥。隨著肝臟手術(shù)在國內(nèi)的廣泛開展,此全肝血流阻斷的方法也得到了眾多學(xué)者的認(rèn)可和運(yùn)用[11]。

較大的肝右后葉及中肝葉肝癌切除,除了要警惕術(shù)中大出血外,尤應(yīng)注意分離腫瘤過程中出現(xiàn)的大出血。從腫瘤大小來看,本組病例僅1例<5 cm,其余13例均>5 cm,其中7例直徑>10 cm,表明腫瘤大者術(shù)中大出血的可能性較大。從腫瘤部位來看,絕大部分(12例)位于右肝,2例位于中肝,無位于左肝者,說明術(shù)中大出血主要出現(xiàn)在右肝Ⅶ、Ⅷ段及中肝者。另外,本組病例中僅6例患者為創(chuàng)面血管破裂出血(其中2例為中肝腫瘤),其余8例均為分離腫瘤時(shí)發(fā)生大出血,占57.14%,說明手術(shù)中對位于右肝、中肝近主要血管部位的較大腫瘤者,在游離時(shí)應(yīng)該高度重視損傷血管引起的大出血。

肝短靜脈及下腔靜脈損傷的處理。在腫瘤巨大或肝周粘連嚴(yán)重(如再次手術(shù)或多次肝動(dòng)脈栓塞化療后的患者)者,如果腫瘤位于肝右后葉下腔靜脈前側(cè)壁,由于位置深在,且顯露困難,在分離腫瘤時(shí)損傷肝短靜脈和下腔靜脈側(cè)壁或前壁的可能性大大增加,而一旦出現(xiàn)損傷,出血量往往都比較大且出血速度很快,很快將狹窄的術(shù)野遮蔽,止血困難,所以分離時(shí)尤其應(yīng)該注意避免損傷。肝短靜脈是從肝右后葉及尾狀葉回流至肝后下腔靜脈前側(cè)壁的小靜脈,部位隱蔽,壁薄,極易損傷(損傷大多以暴力牽扯為主),一旦損傷大出血時(shí),不可慌亂鉗夾或用力搬扯肝臟(或腫瘤)以試圖擴(kuò)大術(shù)野,這樣可能引起更嚴(yán)重的損傷(損傷其他的肝短靜脈甚至下腔靜脈撕裂)。正確做法是:如能看見破口,可用手指壓迫破口止血,吸凈積血后,直視下直接縫合;如無效,可用紗布直接壓住破口暫時(shí)止血,立即用辛氏鉗分別夾住肝上、肝下下腔靜脈(或置肝上、肝下下腔靜脈阻斷帶),在全肝血流阻斷的情況下直視縫合止血。下腔靜脈撕裂后的處理與此類似。最好是對肝短靜脈及下腔靜脈損傷可能性較大的患者,在術(shù)前即做出準(zhǔn)確判斷,于腫瘤分離前即預(yù)置肝上、肝下下腔靜脈阻斷帶,這樣處理將會更加安全。

肝右靜脈損傷的處理:肝右靜脈于第二肝門匯入下腔靜脈,其肝外段短、粗、壁薄,分離過程中極易損傷,一旦損傷出血迅猛,量大,極易出現(xiàn)失血性休克甚至空氣栓塞,而且術(shù)野小,處理困難。筆者的經(jīng)驗(yàn)是對于緊貼肝右靜脈且比較巨大的腫瘤,不宜在離斷肝臟鐮狀韌帶后，在未分離右肝的情況下直接分離第二肝門,應(yīng)該在離斷鐮狀韌帶后首先分離右肝,在右肝充分游離的情況下再仔細(xì)分離第二肝門,這樣即使出現(xiàn)肝右靜脈損傷,術(shù)者左手也便于控制第二肝門,吸凈積血后縫扎止血。當(dāng)然,如果術(shù)前能準(zhǔn)確判斷肝右靜脈分離困難,游離腫瘤前即預(yù)置肝上、肝下下腔靜脈阻斷帶是最好的措施。另外,如欲離斷肝右靜脈,建議于肝內(nèi)離斷為好。

肝創(chuàng)面大出血多發(fā)生在切除較大腫瘤(或腫瘤邊界不清時(shí))時(shí)發(fā)生較大血管的撕裂或被鉗子捅破時(shí)出現(xiàn)。一般來說,在第一肝門阻斷的情況下,創(chuàng)面大出血多發(fā)生在較大的肝靜脈分支破裂的情況下,大多數(shù)在直視下即可處理,極少數(shù)出血量極大且迅猛的病例仍然應(yīng)該使用辛氏鉗(或阻斷帶)阻斷肝上、肝下下腔靜脈后在全肝血流阻斷的情況下處理。如果是較大的門靜脈分支出血,說明第一肝門阻斷并不徹底,可再將其阻斷確實(shí)后即可直視下縫扎止血。另外,肝臟腫瘤巨大時(shí)應(yīng)充分考慮到主要血管分支被推移離開正常位置的可能性,這樣有助于避免出現(xiàn)損傷導(dǎo)致大出血。

本組1例小肝癌位于Ⅳa段肝中靜脈旁,剜除時(shí)損傷肝中靜脈發(fā)生大出血,雖然術(shù)前通過精讀患者的CT、MRI等影像片已對緊貼腫瘤的肝中靜脈有充分的認(rèn)識,但因?yàn)樾g(shù)野小顯露困難,仍然損傷了肝中靜脈,導(dǎo)致出血迅猛,術(shù)者在紗布壓迫后阻斷肝上、肝下下腔靜脈,并在直視下縫合破裂口成功止血。對于行經(jīng)手術(shù)區(qū)域的肝內(nèi)重要血管,如術(shù)前無法清楚了解,建議在手術(shù)中使用B超進(jìn)行探查,這樣將有助于減少肝內(nèi)重要血管的損傷,從而減少發(fā)生術(shù)中大出血的可能。

[1] Smyrniotis V,Farantos C,Kostopanagiotou G,et al.Vascular control during hepatectomy:review of methods and results[J].World J Surg,2005,29(11):1384-1396.

[2] Dixon E,Vollmer CM,Bathe OF,et al.Vascular occlusion to decrease blood loss during hepatic resection[J].Am J Surg,2005,190(1):75-86.

[3] Qian NS,Liao YH,Cai SW,et al.Comprehensive application of modern technologies in precise liver resection[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2013,12(3):244-250.

[4] Ni JS,Lau WY,Yang Y,et al.A prospective randomized controlled trial to compare pringle manoeuvre with hemi-hepatic vascular inflow occlusion in liver resection for hepatocellular carcinoma with cirrhosis[J].J Gastrointest Surg,2013,17(8):1414-1421.

[5] Takasaki K.Glissonean pedicle transection method for hepatic resection:a new concept of liver segmentation[J].J Hepato-biliary Pancreat Surg,1998,5(3):286-291.

[6] Fu SY,Lau WY,Li GG,et al.A prospective randomized controlled trial to compare Pringle maneuver,hemihepatic vascular inflow occlusion,and main portal vein inflow occlusion in partial hepatectomy[J].Am J Surg,2011,201(1):62-69.

[7] Yamamoto M,Takasaki K,Ohtsubo T,et al.Effectiveness of systematized hepatectomy with Glisson’s pedicle transection at the hepatic hilus for small nodular hepatocellular carcinoma:retrospective analysis[J].Surgery,2001,130(3):443-448.

[8] Figueras J,Lopez-Ben S,Lladó L,et al.Hilar dissection versus the “glissonean” approach and stapling of the pedicle for major hepatectomies:a prospective,randomized trial[J].Ann Surg,2003,238(1):111-119.

[9] 吳偉頂,胡志明,趙大建,等.選擇性出入肝血流阻斷在巨大肝癌肝切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中華消化外科雜志,2012,11(6):514-516.

[10] Dimick JB,Pronovost PJ,Cowan JA,et al.Postoperative complication rates after hepatic resection in Maryland hospitals[J].Arch Surg,2003,138(1):41-46.

[11] 王林.血流阻斷技術(shù)在肝切除術(shù)中的應(yīng)用[J].肝癌電子雜志,2015,2(1):22-24.

Causesandsurgicaltreatmentsofintraoperativemassivehaemorrhageinoperationforprimarylivercancer

LIUPengfei1,LIUKai1,YEChun1,XUWen2

1.DepartmentofGeneralSurgery,TongjiHospitalAffiliatedtoTongjiUniversity,Shanghai200065,China; 2.DepatmentofRadiology,ShanghaiOuyangHospital,Shanghai200081,China

ObjectiveTo analyze common causes and corresponding treatments of massive haemorrhage in the operation for primary liver cancer.MethodsBased on 14 cases of primary liver cancer with intraoperative massive haemorrhage,we summarized possible causes of intraoperative massive haemorrhage.ResultsDamages to hepatic short vein (5 cases),inferior vena cava (1 case),and right hepatic vein (2 cases) occurred during the separation of liver cancer.Damages to large intrahepatic venous branches (6 cases) occurred during hepatecomy.ConclusionOperation plans help avoid damages during the resection of large tumors in right liver and middle liver.In addition,ligating under direct vision (or after hepatic blood occlusion) rather than random clamp is recommended for intraoperative massive haemorrhage.

Primary liver cancer; Liver operation; Intraoperative massive haemorrhage

R735.7

A

2095-378X(2017)03-0152-03

2017-02-06)

劉鵬飛(1962—),男,教授、主任醫(yī)師,研究肝膽外科基礎(chǔ)與臨床;電子信箱:lpf1011@sina.com

10.3969/j.issn.2095-378X.2017.03.002