姚明玲+施文娟+陳實(shí)+顧冬梅+譚莉+胡寅俊+李鳳玲

摘 要 目的：通過(guò)全科預(yù)約門(mén)診觀察醫(yī)患溝通對(duì)糖尿病療效的影響。方法：2014年2月—2014年8月對(duì)在社區(qū)全科預(yù)約門(mén)診就診的血糖控制不佳的2型糖尿病患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，并對(duì)患者實(shí)施個(gè)體化飲食與運(yùn)動(dòng)處方干預(yù)。結(jié)果：31例平均空腹血糖由（9.040±1.855） mmol/L降為（7.438±1.221 ）mmol/L，平均餐后2 h血糖由（11.936±2.525） mmol/ L降至（9.861±1.923） mmol/L，平均糖化血紅蛋白由（8.071±1.112）%降至（7.026±0.851）%；糖尿病相關(guān)知識(shí)掌握數(shù)目由（10.290±2.771/個(gè)）增加到（14.807±3.745/個(gè)）；個(gè)人不良生活習(xí)慣由（2.387±0.667）個(gè)降至（0.516±0.724）個(gè)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：通過(guò)良好的醫(yī)患溝通能提高糖尿病患者的依從性和治療效果。

關(guān)鍵詞 醫(yī)患溝通；糖尿?。蝗祁A(yù)約門(mén)診

中圖分類(lèi)號(hào)：R587.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2017）04-0043-03

The effect of doctor-patient communication on the efficacy of community diabetes

YAO Mingling1， SHI Wenjuan2， CHEN Shi1， GU Dongmei1， TAN Li1， HU Yinjun1， LI Fengling1（1.Caohejing Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200235， China； 2.Department of General Practice， Zhongshan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200032， China ）

ABSTRACT Objective： To observe the effect of doctor-patient communication in the treatment of diabetes mellitus through general outpatient appointment. Methods： A questionnaire survey was conducted in patients with type 2 diabetes who had poor blood glucose control in a general out-patient clinic from Feb. to August 2014 and the patients were intervened by the individualized diet and exercise prescription. Results： In 31 cases The mean fasting blood glucose decreased from（9.040±1.855） mmol/L to （7.438±1.221） mmol/L， mean postprandial blood glucose 2 hours decreased from （11.936±2.525） mmol/L to （9.861±1.923） mmol/L， mean glycated hemoglobin decreased from （8.071±1.112）% to （ 7.026±0.851）% the number of diabetes related knowledge mastered increased from （10.290±2.771） item to （14.807±3.745） item， personal bad habits decreased from （2.387±0.667） item to （0.516±0.724） item and the differences were statistically significant. Conclusion： The good doctor-patient communication can improve the compliance and treatment effect of patients with diabetes.

KEY WORDS physician-patient communication， diabetes； general outpatient appointment

2型糖尿病是我國(guó)社區(qū)居民最常見(jiàn)的慢性病之一。最新研究結(jié)果顯示：我國(guó)18歲及以上成人樣本中，糖尿病估測(cè)患病率為11.6%[1]。眾所周知，血糖長(zhǎng)期控制不好會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，其危害波及心、腦、腎、眼等重要器官，成為居民致殘或病死的主要原因，2010年全球范圍內(nèi)由糖尿病引起的死亡達(dá)到130萬(wàn)例，糖尿病引起的心腦血管疾病占心血管原因死亡的21%。糖尿病既是慢性腎病最常見(jiàn)的病因，也是成人致盲的首要病因。英國(guó)前瞻性研究證實(shí)糖化血紅蛋白每下降1%糖尿病相關(guān)的死亡率降低21%；心肌梗死發(fā)生率下降14%；腦卒中發(fā)生率下降12%[2]。所以嚴(yán)格控制和管理糖尿病對(duì)個(gè)人、家庭和社會(huì)都具有重要意義。糖尿病的治療主要包括個(gè)人不良生活行為干預(yù)和藥物治療。而個(gè)人不良生活行為干預(yù)是針對(duì)患者個(gè)人生活中相應(yīng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行健康教育醫(yī)生與患者共同制定改進(jìn)方案，是糖尿病的基礎(chǔ)治療，不可缺失和替代，對(duì)提高患者血糖控制率和減少致殘、致死率具有重要意義，從而可以減少個(gè)人、家庭乃至國(guó)家的醫(yī)療費(fèi)用。國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)》[3]醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中重要內(nèi)容之一是：居民小病慢病在社區(qū)，大病在醫(yī)院，實(shí)行分級(jí)診療。這意味著社區(qū)全科醫(yī)生需要承擔(dān)慢病診治和管理的艱巨任務(wù)。本文旨在通過(guò)患者自身前后對(duì)照觀察家庭醫(yī)生在社區(qū)全科醫(yī)生預(yù)約門(mén)診對(duì)社區(qū)糖尿病患者進(jìn)行充分醫(yī)患溝通后相關(guān)知識(shí)掌握程度、個(gè)人生活行為、血糖等變化。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2014年2月—2014年8月，所有在徐匯區(qū)漕河涇街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2型糖尿病血糖控制不達(dá)標(biāo)經(jīng)家庭醫(yī)師預(yù)約在社區(qū)全科預(yù)約門(mén)診就診的患者，入組患者無(wú)年齡限制，共31例，無(wú)失隨訪。其中男13例，女18例。年齡在59～87歲之間。初中及以下文化程度17例，其中男4例，女13例；高中及以上文化程度14例，其中男性6例，女性8例。血糖控制達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)參照2013年中國(guó)2型糖尿病防治指南[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：有認(rèn)知障礙、精神障礙，伴有嚴(yán)重的心腦腎并發(fā)癥，伴有急性疾病，1型糖尿病和妊娠期糖尿病和需要及時(shí)調(diào)整降糖藥物者。退出標(biāo)準(zhǔn)：研究中出現(xiàn)各種病情需要立即更改降糖藥物者。

1.2 研究方法

①課題人員培訓(xùn)：培訓(xùn)全科醫(yī)師糖尿病接診技巧、醫(yī)患溝通技巧、規(guī)范診治指南。培訓(xùn)護(hù)士相關(guān)調(diào)查問(wèn)卷的提問(wèn)技巧，統(tǒng)一填寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)。②調(diào)查問(wèn)卷：根據(jù)社區(qū)居民糖尿病患者的特點(diǎn)，自行制定調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、身高、體重、糖尿病家族史、職業(yè)、文化程度、收入、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、血脂、糖尿病并發(fā)癥、一日三餐飲食、運(yùn)動(dòng)、糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉率、個(gè)人不良生活習(xí)慣等情況。③預(yù)約門(mén)診：本街道家庭醫(yī)師將血糖控制不佳的糖尿病患者通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)、網(wǎng)絡(luò)或電話的形式進(jìn)行預(yù)約。門(mén)診時(shí)間固定、地點(diǎn)固定，接診醫(yī)生為資深全科醫(yī)生。接診原則為不改變?cè)薪堤撬幬锏幕A(chǔ)上通過(guò)加強(qiáng)飲食及運(yùn)動(dòng)治療進(jìn)而更好的控制血糖。飲食超標(biāo)者，根據(jù)2013年糖尿病控制指南調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)減少熱量攝入。運(yùn)動(dòng)不達(dá)標(biāo)者，根據(jù)糖尿病防治指南及患者自身情況制定運(yùn)動(dòng)方案。即根據(jù)患者家庭條件、生理狀況及飲食習(xí)慣制訂個(gè)體化的飲食和運(yùn)動(dòng)方案；以后每次隨訪患者執(zhí)行情況；如未能完全執(zhí)行則需了解其中原因，并再次醫(yī)患溝通、健康教育，視具體情況調(diào)整飲食方案和運(yùn)動(dòng)方案，循序漸進(jìn)。④接診時(shí)間：首診不少于40 min，第4周第一次門(mén)診復(fù)診不少于20 min，第12周第二次門(mén)診復(fù)診不少于20 min。電話溝通：第2、6、8、10周每次通話不少于5 min；內(nèi)容：隨訪患者的飲食、運(yùn)動(dòng)、空腹血糖、餐后血糖。數(shù)據(jù)采集：首診時(shí)詢(xún)問(wèn)患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、血脂、糖尿病并發(fā)癥、一日三餐飲食、運(yùn)動(dòng)、糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉率、個(gè)人不良生活習(xí)慣等情況。第一次門(mén)診復(fù)診隨訪飲食、運(yùn)動(dòng)、體重、空腹血糖、餐后血糖。第二次門(mén)診復(fù)診隨訪患者空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白、體重、血脂等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后血糖比較

患者在不改變?cè)瓉?lái)降糖藥物治療前提下，第四周空腹和餐后血糖雖較首診均呈下降趨勢(shì)，因第四周為毛細(xì)血管血糖與首診靜脈血糖采血位置不同，故未做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。首診時(shí)的空腹血糖、餐后血糖和糖化血紅蛋白與第12周復(fù)查相比較，空腹血糖、餐后血糖及糖化血紅蛋白前后比較有明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P值均<0.01，見(jiàn)表1。

2.2 糖尿病相關(guān)知識(shí)掌握及個(gè)人生活行為

比較患者首診和第12周復(fù)診時(shí)問(wèn)卷調(diào)查中對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)的掌握程度，尤其針對(duì)日常生活中患者容易出錯(cuò)的幾個(gè)問(wèn)題：血糖的診斷目標(biāo)與控制目標(biāo)，無(wú)糖食物不影響血糖，低血糖的表現(xiàn)及急救等糖尿病相關(guān)知識(shí)回答正確率較前有明顯提高（P<0.01），具有顯著意義?；颊邆€(gè)人生活行為，干預(yù)后患者飲食、運(yùn)動(dòng)量、體重、戒煙等均有明顯改善（P<0.01），見(jiàn)表2。

3 討論

目前我國(guó)已成為世界上糖尿病第二大國(guó)[3]，但是目前糖尿病的知曉率及控制率卻呈較低水平，中國(guó)成人2型糖尿病知曉率僅30.1%，糖尿病控制率僅39.7%[1]。糖尿病管控形勢(shì)不容樂(lè)觀。要提高糖尿病知曉率和控制率，就要對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的宣傳教育，世界衛(wèi)生組織明確定義了患者治療教育（therapeutic patient education， TPE）的概念，TPE在提高患者治療滿意度、改善生活質(zhì)量方面起著不可替代的作用[6]。在我國(guó)各級(jí)醫(yī)院、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)糖尿病的健康宣教也予以了極大的重視。尤其在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，全科醫(yī)師更是責(zé)無(wú)旁貸。但有關(guān)宣教的有效性即患者的依從性和疾病療效關(guān)系的分析卻很少報(bào)道。本研究重點(diǎn)觀察社區(qū)全科醫(yī)生通過(guò)與糖尿病患者的醫(yī)患溝通對(duì)其糖尿病療效的影響，結(jié)果顯示：在不更改原有治療方案的前提下，社區(qū)全科醫(yī)生通過(guò)社區(qū)全科預(yù)約門(mén)診形式對(duì)研究對(duì)象采取主動(dòng)地、一對(duì)一有針對(duì)性地干預(yù)，取得了滿意的結(jié)果，醫(yī)患溝通的效果顯而易見(jiàn)。本研究對(duì)象為31人，無(wú)失隨訪或退出研究，但部分患者醫(yī)患溝通成效不佳，怎樣才能使醫(yī)患溝通起到最大效果呢？

3.1 醫(yī)患溝通需要充分的時(shí)間

本研究問(wèn)卷調(diào)查顯示二三級(jí)綜合醫(yī)院專(zhuān)科門(mén)診和社區(qū)全科門(mén)診接診時(shí)間每次在5分鐘左右，而社區(qū)全科預(yù)約門(mén)診每次不少于20 min。而最后研究顯示通過(guò)患者個(gè)人行為改變使血糖控制達(dá)標(biāo)率有了顯著提高，所以時(shí)間是提高醫(yī)患溝通成效的基本保證。

3.2 醫(yī)患溝通需要詳細(xì)了解患者的情況

溝通過(guò)程中應(yīng)盡可能了解患者的具體生活行為。本研究規(guī)定首診時(shí)需詳盡詢(xún)問(wèn)患者飲食、運(yùn)動(dòng)和其他一切和糖尿病有關(guān)的危險(xiǎn)因素，如飲食至每餐的量、結(jié)構(gòu)、烹飪方法等，在以后的隨訪中不斷補(bǔ)充了解，這對(duì)提高醫(yī)患溝通成效提供了有利保證。

3.3 醫(yī)患溝通應(yīng)和溝通對(duì)象共同制定方案

既往就診患者往往只是聽(tīng)從醫(yī)生的建議，而患者自我的想法卻很難表達(dá)，這極大影響了醫(yī)患溝通的成效。本研究改變了以往的醫(yī)患模式。在溝通中首先充分了解患者所思所想、改變不良個(gè)人生活行為的困難，然后再有的放矢得進(jìn)行健康教育，在以后隨訪和電話聯(lián)系中不斷了解患者的想法和存在的困難，根據(jù)具體情況和患者共同制定或修改治療方案。本研究結(jié)果顯示這樣的治療措施使患者依從性增加，提高了糖尿病的治療效果。

3.4 醫(yī)患溝通需要隨時(shí)調(diào)整技巧

本研究發(fā)現(xiàn)患者要改變長(zhǎng)期以來(lái)的生活習(xí)慣并不容易，也有不少抵觸情緒，需要全科醫(yī)生充分了解其中原由，換位思考，循序漸進(jìn)進(jìn)行溝通，并結(jié)合每次隨訪進(jìn)行分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)予以解決。

3.5 醫(yī)患溝通需要提高全科醫(yī)生的威信

患者對(duì)醫(yī)生的信任是提高醫(yī)患溝通成效的重要保證。在研究過(guò)程中，社區(qū)全科醫(yī)生通過(guò)全科預(yù)約門(mén)診的形式體現(xiàn)了自己職業(yè)特點(diǎn)，踐行了糖尿病社區(qū)管理治療的理念。通過(guò)對(duì)患者個(gè)人不良生活行為的積極干預(yù)，使糖尿病血糖控制率明顯提高，患者個(gè)人生活行為方式更為健康，而充分有效的醫(yī)患溝通起了重要作用。

綜上所述，今后在本研究基礎(chǔ)上可以擴(kuò)大樣本量，或在其他社區(qū)常見(jiàn)慢性病如高血壓、高脂血癥中繼續(xù)加以深入研究，使社區(qū)常見(jiàn)慢性病的管理更規(guī)范更有效，進(jìn)一步提高社區(qū)全科醫(yī)生威望。

參考文獻(xiàn)

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