15 °床面角度在食管支架推送器入口時的應(yīng)用價值

韓久付，鄭昌英，王曉強，曹雅杰，尹春國

(1.河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院放射科，河北 唐山 063000 ； 2.河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院CT室,河北 唐山 063000；3.河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院胸外科, 河北 唐山 063000；4.河北省遷西縣人民醫(yī)院MRI室，河北 遷西 064300)

·論 著·

15 °床面角度在食管支架推送器入口時的應(yīng)用價值

韓久付1，鄭昌英2，王曉強3，曹雅杰1，尹春國4

(1.河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院放射科，河北 唐山 063000 ； 2.河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院CT室,河北 唐山 063000；3.河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院胸外科, 河北 唐山 063000；4.河北省遷西縣人民醫(yī)院MRI室，河北 遷西 064300)

目的探討15 °床面角度在推送器入口時的應(yīng)用價值。方法對46例食管鏡檢病理證實為食管癌的患者行改體位食管支架術(shù)。結(jié)果行改體位食管支架術(shù)的患者，支架推送器經(jīng)口送入食管的過程不適感明顯減輕，與治療前比較，患者治療后癥狀和Stoole分級明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。43例分泌物少，術(shù)后咽部疼痛輕，無需對癥處理；3例分泌物中等，術(shù)后咽部疼痛中等，需行簡單的對癥處理。46例患者支架全部放置到位。結(jié)論改體位食管支架術(shù)能減輕支架放置過程中的不適感，減少分泌物，縮短手術(shù)時間，是一種有價值的臨床治療方法。

食管腫瘤；食管鏡檢查；手術(shù)后并發(fā)癥

食管癌發(fā)病率在東西方國家存在差異，我國為高發(fā)消化道腫瘤的國家，在河北省食管癌也是最常見的消化道惡性腫瘤，其預(yù)后極差。2013年全世界食管癌死亡44萬，我國有19.7萬人死于食管癌[1]。食管癌臨床癥狀主要表現(xiàn)為進行性吞咽困難，目前臨床上對進食困難的患者常用的治療方法是使用X線引導(dǎo)或胃鏡引導(dǎo)下置入金屬內(nèi)支架[2]。隨著食管支架的應(yīng)用，使過去很多棘手的問題得以解決，解除了患者的痛苦。據(jù)報道食管支架置入術(shù)能有效緩解食管癌患者的食管梗阻，改善其生活質(zhì)量，延長其生命，因此成為食管癌患者的最佳選擇[3]。但是，食管支架置入器較粗，入口時部分患者因反射性的舌后頂而在術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)咽部的疼痛，致使有的患者中止手術(shù)，為解決這個問題，我院采用15 °床面角度為46例食管癌患者置入了食管支架，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1月—2015年12月在河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院住院的食管癌患者46例，男性39例，女性7例，年齡40～82歲，平均(61.0±8.2)歲。術(shù)前患者臨床癥狀表現(xiàn)為消瘦、惡液質(zhì)、胸骨后疼痛、進行性吞咽困難，從不能進食發(fā)展到不能進水，狹窄段范圍3～10 cm；病變位于上段5例，中段23例，下段18例；病理證實37例為食管鱗癌，5例腺癌，4例為賁門胃底癌(統(tǒng)計為食管下段)。

1.2 支架、器材和設(shè)備 所用支架均為自膨式鎳鈦記憶合金支架，2.6 m加硬導(dǎo)絲，超滑超硬導(dǎo)絲，10號或12號胃管，美國GE8800 500 mA遙控胃腸機。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 ①常規(guī)胸片、心電圖、肝腎功能、血常規(guī)、出凝血功能檢查；②簽訂手術(shù)知情同意書，食管造影明確狹窄長度、狹窄程度，確定支架類型、長度、內(nèi)徑，結(jié)合CT片準(zhǔn)備2～3種長度支架；③術(shù)前4 h禁食，術(shù)前10 min給予1%利多卡因凝膠20 mL行咽喉麻醉，肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，必要時肌內(nèi)注射安定；④術(shù)前口服76%泛影葡胺再次準(zhǔn)確定位，作體表鉛字尺標(biāo)記及參考主動脈弓、胸腰椎、肋骨等解剖標(biāo)記定位，最終確定狹窄長度，選擇支架長度為食管狹窄長度加上4 cm；⑤平臥位，頭部盡量后仰并偏向右側(cè)，使檢查床與地面呈15 °角。

1.4 支架置入方法 將超滑超硬導(dǎo)絲置入去掉前端的10號或12號胃管內(nèi)，使其前端柔軟段抵達胃管前端，但不超出胃管外，在胃腸透視機下，將胃管和導(dǎo)絲經(jīng)口一并送至食管狹窄段近端，嘗試將超滑超硬導(dǎo)絲通過狹窄段至胃腔，跟進胃管，注入造影劑證實胃管位于胃腔內(nèi)，撤出超滑超硬導(dǎo)絲，沿胃管引入2.6 m加硬導(dǎo)絲，撤出胃管，將支架推送器送至食管狹窄段，食管支架長度準(zhǔn)確測量的情況下，支架上下緣超出狹窄段2 cm,食管下段癌下緣越過賁門，在標(biāo)尺定位下準(zhǔn)確釋放，輕輕拉出擴張器和導(dǎo)絲，造影復(fù)查食管支架通暢情況。

1.5 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 病情分級 采用Stoole法對患者病情進行分級[4]： 0級，無癥狀，可進食各種食物；Ⅰ級，偶爾發(fā)生吞咽困難；Ⅱ級，能進食半流質(zhì)食物；Ⅲ級，僅能進食流質(zhì)食物；Ⅳ級，完全不能進食。手術(shù)前和術(shù)后對患者病情進行分級，比較患者癥狀改善情況。

1.5.2 不適感程度 將食管支架推送器入口不適感分為：輕度不適(分泌物少，術(shù)后咽部疼痛輕，無需對癥處理)；中度不適(分泌物中等，術(shù)后咽部疼痛中等，需行簡單的對癥處理)；重度不適(分泌物較多，需用吸痰器，術(shù)后咽部疼痛明顯，水腫，需行緊急處理)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料比較采用構(gòu)成比χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后Stoole分級比較 本組患者46例，共置入支架46枚，均置入成功。支架置入后擴張良好，患者吞咽困難明顯緩解或消失，治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(構(gòu)成比χ2=88.286，P<0.01)，見表1。

表1 46例治療前后Stoole分級 (例數(shù)，%)

2.2 支架推送器入口時的不適感 輕度不適43例(93.5%)；中度不適3例；重度不適0例。

2.3 食管支架術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后常見的并發(fā)癥為胸痛、左上腹疼痛、反流性食管炎和咽痛，出現(xiàn)支架移位1例，未出現(xiàn)縱隔氣腫血氣胸和大出血，見表2。

一般胸痛、咽痛不需處理，無法忍受的患者給予止痛對癥處理，左上腹疼痛及反流性食管炎患者給予抑酸、胃黏膜保護劑癥狀可得到緩解，支架移位患者為嘔吐造成，通過外拉線復(fù)位并加強止吐處理后緩解。

表2 食管支架術(shù)后并發(fā)癥

3 討 論

3.1 食管癌的治療 食管癌屬臨床常見腫瘤，食管癌和其他惡性腫瘤一樣是在多種致癌因素的作用下，部分組織細胞在基因水平上發(fā)生變化并失去了原有生長調(diào)控能力，出現(xiàn)了異常增生。李鐵志等[5]研究顯示，P16、P38、P53、細胞周期蛋白(CyclinD1)可為食管鱗狀細胞癌早期診斷、早期治療及判斷預(yù)后提供參考。食管癌起病隱匿，多數(shù)患者到有癥狀時就診，常常已是中晚期[6]。食管癌早期，傳統(tǒng)手術(shù)方式為三切口食管癌根治術(shù)，但隨著醫(yī)療器械的進步，胸腔鏡、腹腔鏡的應(yīng)用，不僅免除了患者開胸的痛苦，還有效地控制了并發(fā)癥[7]。中晚期的食管癌以放化療、支架姑息治療為主，但放療或化療單用并發(fā)癥多，預(yù)后差[8]。據(jù)研究顯示，紫杉醇、順鉑、欖香烯口服乳、氟尿嘧啶等藥物能緩解患者梗阻癥狀，放療亦能使腫瘤縮小[9-10]，但耐受不了放化療或者要盡快解除梗阻癥狀的患者，記憶合金支架置入是一種廣泛接受及應(yīng)用的姑息治療方法，支架置入能快速、安全、有效解決食管梗阻。單純支架術(shù)對腫瘤本身的治療是無效的，粒子支架既能解除患者的梗阻癥狀，又能對腫瘤產(chǎn)生持續(xù)、強大的殺滅作用[11]，距離腫瘤近，持續(xù)時間長，周圍組織損傷小，并發(fā)癥少。

3.2 食管支架推送器經(jīng)口進入食管困難的原因及對策 由于食管支架推送器較粗且相對較硬，經(jīng)口入咽的角度近90 °，在拐角的過程中，推送器前端反復(fù)頂在口咽后壁上，造成疼痛、水腫、黏膜損傷及出血。所以大部分醫(yī)生采用讓患者平臥頭部盡量后仰偏向右側(cè)的體位，使口腔與食管連線角度加大，利于推送器通過,并在推送器入口時囑患者吞咽，順吞咽的過程置入食管支架推送器。但部分患者對推送器有抵觸，下意識地會用舌頭向外頂推送器，入路狹窄增加了口咽弓對推送器的阻力，推送器難以通過，反復(fù)嘗試下，會造成口咽部水腫，黏膜損傷水腫嚴(yán)重者阻塞氣道。本組病例，使檢查床與地面呈15 °角，術(shù)者利于觀察口腔內(nèi)情況，使患者更接近站立位去吞咽，推送器入口時，囑患者舌頭前伸，看準(zhǔn)時機送入，對同一個患者，阻力減輕的情況下，推送器更容易通過。這樣不僅縮短了手術(shù)操作時間，減少了患者及醫(yī)生的輻射，而且口腔分泌物減少后，有效預(yù)防了窒息等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 食管支架術(shù)后的飲食習(xí)慣 一般食管支架置入術(shù)后，因口咽部及食管黏膜的損傷，患者需禁食1 d，后進全流食，理想的飲食為高蛋白、高纖維素、高熱量的食物，少食高脂肪的食物[12]，少吃多纖維、過冷、過熱、過黏及可腐蝕食管支架變形的食物(食醋等)，吃飯要細嚼慢咽，小口吞服，對于食管下段支架過賁門的患者，應(yīng)避免餐后平臥和睡前2～3 h內(nèi)進食，睡眠時采用頭高足低位可減少食管反流，對防反流型支架在劇烈嘔吐后，進食前應(yīng)大口服用一杯清水，待反流裝置捋順后方可進食。

3.4 食管支架術(shù)后的并發(fā)癥及原因 食管支架置入術(shù)是解決食管癌患者吞咽困難的一種有效手段，但術(shù)后會出現(xiàn)各種并發(fā)癥。施海彬[13]報道食管支架術(shù)后主要的并發(fā)癥包括胸痛(發(fā)生率為66%)、出血(發(fā)生率為3%～8%)、縱隔氣腫血氣胸(發(fā)生率為3%)、支架移位(發(fā)生率為13%)，其他還有惡心、嘔吐、胃食管反流等。本組病例上述并發(fā)癥發(fā)生率較低，特別是咽痛的發(fā)病率更低，可能與食管支架推送器入口時成功率較高有關(guān)，未見大出血病例發(fā)生。至于發(fā)生上述并發(fā)癥的原因分析如下。胸痛、咽痛：支架置入器械對咽部、食管黏膜的機械性損傷，支架擴張部位對食管壁腫瘤組織壓迫，胃食管反流對黏膜的損傷等[14]；術(shù)后大出血：目前認為支架磨損食管壁，致壁上大血管破裂或食管穿孔誘發(fā)術(shù)后大出血[15]，特別是放療后食管瘺覆膜支架封堵的患者[16]；縱隔氣腫血氣胸：術(shù)者操作不當(dāng)，或支架長軸與食管徑線成角，形成“貼覆不良綜合征”[17]，支架上口外側(cè)壁與食管間存在間隙，進食后食物殘留于間隙或支架另一側(cè)壁與食管緊密接觸磨損，造成感染、胸痛、穿孔、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。支架移位：與術(shù)者經(jīng)驗，支架直徑選擇不合適、放置位置，患者飲食，術(shù)后嘔吐并發(fā)癥控制好壞等有關(guān)，本組1例移位患者，是因為支架位于食道下段，術(shù)后患者惡心、嘔吐造成。因此，食管支架置入過程中術(shù)者操作應(yīng)輕柔，術(shù)前應(yīng)充分研究患者的影像資料，包括造影、CT等，據(jù)患者的具體情況選擇直徑大小適宜的支架，如食管胃結(jié)合部腫瘤選擇覆膜喇叭口防反流支架，偏大型號，直徑20 mm，放療后狹窄的患者放置小型號的支架，術(shù)后對癥處理患者出現(xiàn)的癥狀。反流性食道炎、左上腹疼痛，發(fā)生在下段食管癌患者，與支架對胃壁的刺激、胃炎有關(guān)。支架術(shù)后再狹窄問題是比較棘手的，主要是由于腫瘤生長和支架刺激引起肉芽組織增生所致。食管癌狹窄食管支架置放后，應(yīng)加強營養(yǎng)，改善體質(zhì)，增強免疫力，待身體達標(biāo)后同步放療或化療，以控制腫瘤生長防止再狹窄。 粒子支架是含125I粒子的記憶性金屬支架，有殺死腫瘤細胞的作用，可有效預(yù)防再狹窄，生存時間及生活質(zhì)量均好于普通支架[11]。未來支架的發(fā)展應(yīng)具有以下特點：生物相容性好、能恢復(fù)病變部位食管的正常功能、攜帶放化療藥物具有治療作用等。可降解支架具有良好的生物相容性、能攜帶藥物、并發(fā)癥少等優(yōu)點，能更好地解決食管狹窄的難題。

總之，食管支架置入術(shù)創(chuàng)傷小、見效快，能有效地緩解患者的癥狀，改善其生活質(zhì)量，特別是15 °角床面能有效減輕支架推送器入口時的不適感，提高手術(shù)成功率，減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，此方法簡單、安全、經(jīng)濟，是一種可以推廣的臨床治療方法。

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(本文編輯：許卓文)

2016-10-11；

2017-01-12

韓久付(1981-)，男，河北豐潤人，河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事醫(yī)學(xué)影像診斷及介入治療研究。

R735.1

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1007-3205(2017)02-0237-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.02.029