滄州地區(qū)小兒手足口病快速評(píng)分表的臨床應(yīng)用研究

張西凱，盧 娜，張 潔，從 幸

(1.河北省滄州市中心醫(yī)院兒內(nèi)四科，河北 滄州 061000;2.中國(guó)人民解放軍石家莊陸軍指揮學(xué)院門診部，河北 石家莊 050084)

·論 著·

滄州地區(qū)小兒手足口病快速評(píng)分表的臨床應(yīng)用研究

張西凱1，盧 娜1，張 潔1，從 幸2

(1.河北省滄州市中心醫(yī)院兒內(nèi)四科，河北 滄州 061000;2.中國(guó)人民解放軍石家莊陸軍指揮學(xué)院門診部，河北 石家莊 050084)

目的探討小兒手足口病快速評(píng)分表的臨床應(yīng)用，為臨床診治提供參考。方法以小兒危重病例評(píng)分(pediatric clinical illness score， PCIS)及改良Glasgow昏迷評(píng)分等為基礎(chǔ)，結(jié)合手足口病患兒特點(diǎn)，研究制定出以體溫、呼吸、心率、收縮壓、意識(shí)、肢體運(yùn)動(dòng)、末端循環(huán)、瞳孔、驚厥發(fā)作次數(shù)和白細(xì)胞計(jì)數(shù)10項(xiàng)內(nèi)容的小兒手足口病快速評(píng)分表，以此表回顧性分析384例手足口病患兒的臨床資料，對(duì)患兒病情嚴(yán)重程度進(jìn)行測(cè)評(píng)，根據(jù)評(píng)分結(jié)果分為普通組與重癥組，比較2組患兒器官功能障礙、存活率情況。結(jié)果普通組患兒快速評(píng)分表總分明顯高于重癥組，器官功能衰竭數(shù)少于重癥組，存活率高于重癥組，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論手足口病快速評(píng)分表有助于臨床醫(yī)生篩選重癥患兒，并給予相應(yīng)的處理。

手足口??；重癥病例；快速評(píng)分表

小兒手足口病屬于常見(jiàn)疾病，以嬰幼兒發(fā)病為主，其中重癥病例因合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，極易引發(fā)腦干腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣麻痹、無(wú)菌性腦膜炎等[1-2]，個(gè)別患兒很快進(jìn)展至肺出血、肺水腫等心肺功能衰竭而導(dǎo)致死亡，盡早識(shí)別出重癥病例并進(jìn)行相應(yīng)處理是提高患兒生存率以及生活質(zhì)量的關(guān)鍵[3]。我國(guó)原衛(wèi)生部先后發(fā)布《手足口病診療指南(2010年版)》[4](以下簡(jiǎn)稱指南)以及《腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)(2011年版)》[5](以下簡(jiǎn)稱共識(shí))，為手足口病的規(guī)范診治提供了指導(dǎo)性意見(jiàn)，手足口病疫苗也正在臨床研發(fā)階段，即將面世[6]。但如何早期識(shí)別重癥手足口病仍然缺乏快速實(shí)用的方法，并且指南與共識(shí)也沒(méi)有普通病例與重癥病例鑒別的量化標(biāo)準(zhǔn)，使臨床醫(yī)生不易客觀操作。此外，我國(guó)兒科臨床醫(yī)生多年使用的小兒危重病例評(píng)分表(pediatric clinical illness score， PCIS)[7]及改良Glasgow昏迷評(píng)分(以下簡(jiǎn)稱改良GCS)[8]，盡管對(duì)于重癥病例的評(píng)估有著十分重要的作用，但均沒(méi)有特別針對(duì)于手足口病患兒的評(píng)分量化標(biāo)準(zhǔn)。為此，本研究以PCIS及改良Glasgow昏迷評(píng)分、指南和共識(shí)等為基礎(chǔ)，結(jié)合我院手足口病患兒特點(diǎn)，自行設(shè)計(jì)研制小兒手足口病快速評(píng)分表，并將其回顧性應(yīng)用于我院收治的384例手足口病患兒，觀察其實(shí)用效果，驗(yàn)證其科學(xué)性與可操作性，檢測(cè)其靈敏度和特異度，旨在為臨床醫(yī)生早期篩查重癥患兒并進(jìn)行相應(yīng)治療提供量化的參考標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年5月—2013年5月我院接診的手足口病患兒384例， 入選患兒均確診符合指南[4]中有關(guān)于手足口病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患兒有發(fā)熱與皮疹等表現(xiàn)。384例患兒2個(gè)月～10歲，平均(5.6±1.4)歲。于我院初次就診后均按照指南和共識(shí)相關(guān)處理原則進(jìn)行對(duì)應(yīng)處理。140例初次就診后被判斷為重癥、危重癥、極危重癥病例而收住院治療，男性85例，女性55例，住院時(shí)間4～14 d，平均(8.1±1.3) d；剩余244例初診時(shí)判斷為普通病例的患兒中有10例于再次就診時(shí)被判斷為重癥、危重癥、極危重癥病例而收住院治療，其中2例男性患兒復(fù)診時(shí)已出現(xiàn)肺出血、肺水腫等心肺衰竭表現(xiàn)，給予氣管插管術(shù)、呼吸機(jī)輔助通氣等積極搶救治療1～2 d后死亡。

1.2 方法 根據(jù)中華急診醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)急救學(xué)組制定的PCIS作為基礎(chǔ)，結(jié)合改良GCS以及上述指南和共識(shí)，將體溫[9]、呼吸、心率、血壓、意識(shí)、有無(wú)易驚和(或)肢體抖動(dòng)、有無(wú)驚厥、有無(wú)肢體癱瘓、瞳孔是否異常(包括對(duì)光反射、大小等)、肢端是否冷涼以及血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)等10項(xiàng)易于評(píng)估和觀察的內(nèi)容[10]作為指標(biāo)制定小兒手足口病快速評(píng)分表，使用此表對(duì)上述384例患兒初次就診情況進(jìn)行病情嚴(yán)重程度測(cè)評(píng)，根據(jù)評(píng)分結(jié)果分為普通組和重癥組。然后再根據(jù)患兒診治經(jīng)過(guò)(已均依照上述指南和共識(shí)所述進(jìn)行相應(yīng)處理)、病情演化及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行驗(yàn)證，比較其科學(xué)性與合理性，從而為臨床醫(yī)生篩查重癥患兒并進(jìn)行相應(yīng)治療提供參考。見(jiàn)表1。

表1 小兒手足口病快速評(píng)分表

表1 (續(xù))

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)評(píng)分結(jié)果(總分10～30分)分為普通組(得分>23分)232例及重癥組(得分≤23分)152例，分別記錄2組患兒手足口病快速評(píng)分表評(píng)分?jǐn)?shù)值、診治經(jīng)過(guò)、病情轉(zhuǎn)歸(包含有無(wú)器官功能障礙、存活率等)，并進(jìn)行對(duì)比分析。其中器官功能障礙主要指的是個(gè)數(shù)，包括0個(gè)、1個(gè)、2個(gè)、≥3個(gè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2 結(jié) 果

2.1 ROC曲線下面積分析 快速評(píng)分表對(duì)于手足口病患兒病情嚴(yán)重程度評(píng)估的可靠性經(jīng)ROC曲線分析顯示，判定效果很好，ROC曲線下面積為0.96(P<0.01)，見(jiàn)圖1。

圖1 快速評(píng)分表對(duì)于手足口病患兒病情嚴(yán)重程度的ROC曲線評(píng)價(jià)

2.2 2組綜合評(píng)分比較 普通組患兒快速評(píng)分表評(píng)分明顯高于重癥組(P<0.01)；同時(shí)普通組患兒均無(wú)器官功能障礙，存活率明顯更高，與重癥組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組綜合情況比較

3 討 論

手足口病近年來(lái)在我國(guó)多地出現(xiàn)局部暴發(fā)流行，部分病例很快轉(zhuǎn)為危重狀態(tài)[11]。研究顯示患兒從診斷為手足口病到死亡的時(shí)間平均為0.5 d，從起病到死亡時(shí)間平均為3.5 d，尤其是EV71病毒感染所致者[6]。大部分手足口病例患兒為輕癥病例，如何早期快速識(shí)別重癥病例尤為重要。本研究顯示快速評(píng)分表操作簡(jiǎn)單方便，有機(jī)融合了PCIS、改良GCS以及指南和共識(shí)內(nèi)容，普通組患兒得分值明顯高于重癥組患兒。對(duì)于手足口病患兒快速、客觀地評(píng)估病情，能幫助醫(yī)護(hù)人員盡早識(shí)別重癥病例，更好地實(shí)施救治，因此具有重要的臨床意義，但是該評(píng)分表尚存在一些局限性。

目前國(guó)內(nèi)兒科醫(yī)生對(duì)于患兒病情嚴(yán)重程度評(píng)估多采用PCIS、改良GCS等。國(guó)外尚有小兒死亡危險(xiǎn)評(píng)分、序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分、小兒死亡指數(shù)等眾多評(píng)分法[12-13]。但這些評(píng)分法均非針對(duì)手足口病患兒的特定評(píng)分法。由于手足口病患兒臨床表現(xiàn)具有一定的特異性，早期重癥病例以神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)為主[3]，故本研究綜合分析了上述國(guó)內(nèi)外眾多評(píng)分法的優(yōu)劣，以PCIS、改良GCS為基礎(chǔ)，將基層首診醫(yī)生不易即刻獲取或不易判斷的一些指標(biāo)(如血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)、腎功能等)去除，添加神經(jīng)系統(tǒng)受累的早期表現(xiàn)(如易驚、肢體抖動(dòng)、驚厥等)制定快速評(píng)分表。

兒科臨床醫(yī)生多根據(jù)指南和共識(shí)將手足口病初診患兒分為重癥病例和普通病例，并給予對(duì)應(yīng)治療?？焖僭u(píng)分表完全囊括重癥病例，可以有效幫助門診醫(yī)生判斷手足口病情嚴(yán)重程度，防止遺漏。但是快速評(píng)分表只是患兒初次就診時(shí)的“當(dāng)時(shí)狀態(tài)評(píng)估”，鑒于手足口病患兒病情演變有時(shí)十分迅速，因此臨床醫(yī)生在進(jìn)行初次判斷病情嚴(yán)重程度的同時(shí)，必須密切觀察患兒病情變化，進(jìn)行多次評(píng)估。本研究采取的是回顧性分析，尚需要在臨床實(shí)踐中對(duì)快速評(píng)分表的賦值項(xiàng)目加以補(bǔ)充和修訂。

本研究快速評(píng)分表中血壓一項(xiàng)只提出了收縮壓的賦值標(biāo)準(zhǔn)。由于有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)對(duì)于技術(shù)及護(hù)理水平有較高的要求，兒科門診醫(yī)生目前大多采用的是袖帶法無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，此項(xiàng)操作受到年齡、體位、生理狀態(tài)、袖帶松緊以及患兒配合程度等眾多因素的影響[14]，并且國(guó)內(nèi)目前尚沒(méi)有關(guān)于小兒各年齡段血壓異常的判定標(biāo)準(zhǔn)，故本研究參考了包括指南和共識(shí)以及《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》等眾多醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)[3-4,15-16]，回顧性分析384例手足口病患兒病歷資料，提出上述賦值標(biāo)準(zhǔn)。

在指南和共識(shí)中均提到重癥病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高。但本研究對(duì)比分析重癥患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)以及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，發(fā)現(xiàn)手足口重癥患兒雖然大部分出現(xiàn)了白細(xì)胞計(jì)數(shù)的升高，但也有一部分患兒出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)的下降，其原因可能與患兒免疫功能受病毒毒素抑制而降低有關(guān)[17]。本研究還發(fā)現(xiàn)，相較于白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞升高對(duì)判斷手足口病情的嚴(yán)重程度更為有益，但缺乏中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)病情嚴(yán)重程度的參考標(biāo)準(zhǔn)，因此在制定快速評(píng)分表時(shí)，還是以白細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行賦值。

本研究初診時(shí)判斷為普通組的患兒中有2例最終在住院期間死亡。分析其病歷資料，2例均為男性患兒，于發(fā)病第2天初次來(lái)我院就診，當(dāng)時(shí)尚未出現(xiàn)重癥病例表現(xiàn)，首診醫(yī)生以及根據(jù)快速評(píng)分表回顧性分析時(shí)均被判斷為普通病例；但初診后不足24 h患兒即出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱、易驚、肢體抖動(dòng)等表現(xiàn)，其家屬未帶患兒來(lái)我院復(fù)查，而于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所就診后口服藥物或未就診而自行口服藥物治療，繼之患兒出現(xiàn)大喘氣、面色蒼白、抽搐等表現(xiàn)，遂急來(lái)我院，收入院后發(fā)現(xiàn)患兒心率增快、血壓增高，遂即給予氣管插管術(shù)、呼吸機(jī)輔助通氣，積極搶救24～48 h，終因心肺衰竭而死亡。這一方面提示臨床醫(yī)生一定要注意手足口病病情變化的急劇性，即“瀑布式”炎癥反應(yīng)過(guò)程[18]，囑家屬密切觀察，必須積極復(fù)查隨診；另一方便也提示某些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于手足口病重癥病例尚缺乏早期評(píng)估判斷標(biāo)準(zhǔn)以及有效的應(yīng)對(duì)措施。

不同年齡段小兒的生理功能各異，病理變化各有側(cè)重。手足口病患兒重癥病例相對(duì)多見(jiàn)于嬰幼兒，因此快速評(píng)分表以1歲為界對(duì)小兒手足口重癥病例判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行劃分，就是綜合分析了上述因素。

綜上所述，初診手足口病患兒普通組評(píng)分明顯高于重癥組，這為臨床診治提供了一定參考與借鑒。但由于患兒病情的變化很快，不能僅憑一次評(píng)估就判定為普通病例，必須密切觀察患兒病情變化，多次評(píng)估，并囑咐家屬及時(shí)到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)診。同時(shí)作為醫(yī)生還要加強(qiáng)理論及實(shí)踐技能的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及處理水平，應(yīng)在實(shí)踐中對(duì)快速評(píng)分表不斷改善，使其能更好地幫助臨床醫(yī)生早期判斷手足口病重癥病例，并給予相應(yīng)治療。

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(本文編輯：許卓文)

2016-09-23；

2016-11-15

張西凱(1979-),男，河北冀縣人，河北省滄州市中心醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事小兒常見(jiàn)病、危重癥診治研究。

R725.1

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10.3969/j.issn.1007-3205.2017.02.028