胡春雨

(廣西北海市合浦縣人民醫(yī)院，合浦縣 536100)

陰道彩超在早期異位妊娠診斷中的應(yīng)用進(jìn)展

胡春雨

(廣西北海市合浦縣人民醫(yī)院，合浦縣 536100)

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲作為無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單便捷的診斷方式，在異位妊娠(EP)的臨床診斷中發(fā)揮著重要意義。陰道B超診斷EP的診斷符合率高達(dá)97.60%，顯著高于腹部超聲。因此，陰道超聲已成為診斷EP的首選檢查方式。但因EP在流產(chǎn)或破裂前，臨床癥狀往往不具典型特征，體征較多變，且EP包塊體積較小，部分甚至可存在不明位置妊娠，為陰道超聲診斷早期EP帶來(lái)難度。筆者將陰道彩超應(yīng)用于早期異位妊娠診斷中的相關(guān)情況進(jìn)行綜述，旨在為異位妊娠的陰道超聲診斷提供有價(jià)值的借鑒依據(jù)。

彩超；異位妊娠；診斷；進(jìn)展

異位妊娠(ectopic pregnancy，EP)又稱(chēng)宮外孕，指孕卵在子宮腔以外著床并發(fā)育的妊娠表現(xiàn)，孕婦可因EP破裂后出血量過(guò)多而導(dǎo)致休克，若救治不及時(shí)，可危及生命，其發(fā)生率最高可達(dá)2.00%，是臨床常見(jiàn)急腹癥之一[1-2]。研究表明，EP是導(dǎo)致孕婦前三個(gè)月死亡的主要危險(xiǎn)因素之一[3-4]。因此，于妊娠早期有效診斷具重要意義。而超聲作為無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單便捷的診斷方式，在EP的臨床診斷中發(fā)揮了重要意義。國(guó)內(nèi)外權(quán)威文獻(xiàn)顯示，陰道超聲已成為診斷EP的首選檢查方式[6-7]。但因EP在流產(chǎn)或破裂前臨床癥狀往往不具典型特征，體征較多變，且EP包塊體積較小，部分甚至可存在不明位置妊娠，為陰道超聲診斷早期EP帶來(lái)難度[8-9]。筆者現(xiàn)對(duì)陰道彩超應(yīng)用于早期異位妊娠診斷的相關(guān)情況進(jìn)行綜述，為異位妊娠的陰道超聲診斷提供參考。

1 陰道超聲診斷早期EP

陰道超聲為腔內(nèi)超聲診斷的方式之一，其攜帶高頻率探頭，能通過(guò)探頭與盆腔內(nèi)器官接近而獲取診斷信息。超聲診斷EP的關(guān)鍵在于檢出包塊組織并確認(rèn)位置。而EP又以輸卵管內(nèi)妊娠最為常見(jiàn)，其次為輸卵管或附件區(qū)均質(zhì)或不均質(zhì)實(shí)性結(jié)構(gòu)，少部分可見(jiàn)子宮直腸陷凹并伴出血(或血凝塊)，但宮內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊。其聲像圖可因病程、出血量、不同部位而出現(xiàn)不同表現(xiàn)，一般EP孕婦行陰道彩超便可見(jiàn)子宮宮體增大(或飽滿(mǎn))，宮腔無(wú)孕囊回聲，并伴內(nèi)膜回聲增厚，宮腔附件區(qū)域可探及包塊組織，少數(shù)病例甚至可見(jiàn)孕囊、胚芽及原始心管搏動(dòng)[10-11]。但早期EP包塊未破裂，包塊小，其聲像圖表達(dá)不具典型特征，部分可見(jiàn)腫塊間有完整妊娠囊，可見(jiàn)胚芽或卵黃囊，可見(jiàn)(或未見(jiàn))原始心管搏動(dòng)；部分僅伴附件區(qū)邊界模糊，包塊回聲呈混合表達(dá)，形態(tài)不規(guī)則，妊娠囊結(jié)構(gòu)僅有時(shí)可見(jiàn)，盆腔低或見(jiàn)積液，但積液量不大；部分以包塊回聲混亂、盆腔液性暗區(qū)為主要聲像圖特征，但包塊內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂，無(wú)法辨別妊娠囊結(jié)構(gòu)；部分患者不僅附件邊界模糊不清，無(wú)法辨認(rèn)妊娠囊結(jié)構(gòu)，其包塊回聲又呈實(shí)性不均勻表達(dá)。因此，臨床在診斷早期EP時(shí)，難度相對(duì)較大[12]。而陰道超聲則可通過(guò)探及盆腔臟器使醫(yī)者明確EP小包塊與其周?chē)M織的毗鄰關(guān)系。早期EP的陰道超聲圖像以“輸卵管環(huán)”為特征性表現(xiàn)，加之陰道超聲完全規(guī)避了腹部超聲中腹部脂肪或瘢痕、腸道、糞塊等因素對(duì)檢查結(jié)果的干擾，不僅無(wú)須憋尿，探頭還能貼近宮頸及附件組織，圖像更為清晰。吳建妙[13]的報(bào)道便證實(shí)了這一觀點(diǎn)，其經(jīng)陰道超聲檢測(cè)盆腔內(nèi)臟器的圖像更為清晰，用于診斷EP時(shí)，其檢出盆腔積液、附件包塊、胚芽、假孕囊甚至胎心搏動(dòng)的陽(yáng)性率及診斷符合率均顯著高于腹部超聲。而且陰道超聲高頻探頭最小可檢測(cè)到3 mm的妊娠囊，而一般妊娠囊直徑為10～15 mm時(shí)，便可見(jiàn)卵黃囊，對(duì)妊娠囊的辨認(rèn)度更佳。同時(shí)，在早期EP的臨床診斷中，有學(xué)者認(rèn)為因受個(gè)體差異、生理學(xué)排卵等因素影響，可能導(dǎo)致“妊娠盲區(qū)”的出現(xiàn)，該區(qū)段在診斷時(shí)常無(wú)法辨別是否為正常妊娠，亦無(wú)法排除EP的可能。陰道超聲能顯著改善此盲區(qū)導(dǎo)致診斷模糊現(xiàn)象，如張建國(guó)等[14]的報(bào)道。陰道超聲診斷早期EP的準(zhǔn)確率可高達(dá)83.90%。

2 陰道超聲診斷早期EP的聲像圖特征

2.1 子宮內(nèi)膜厚度 臨床認(rèn)為，EP早期孕婦可因β-人絨毛膜促性腺激素(β-HGG)高表達(dá)產(chǎn)生的刺激而出現(xiàn)宮內(nèi)妊娠組織學(xué)改變現(xiàn)象，以聲像圖顯示內(nèi)膜增厚為表達(dá)方式，或后壁回聲增強(qiáng)表達(dá)，或出現(xiàn)與月經(jīng)周期中增生晚期子宮內(nèi)膜“三線樣”改變，以水腫、增厚為實(shí)質(zhì)表現(xiàn)[15]。尤其對(duì)部分妊娠實(shí)驗(yàn)呈陽(yáng)性表達(dá)但行超聲檢查未見(jiàn)包塊的不明位置EP孕婦，在常規(guī)檢測(cè)β-HGG水平、孕酮等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)基礎(chǔ)上結(jié)合子宮內(nèi)膜厚度進(jìn)行診斷亦在EP的臨床診斷中發(fā)揮著重要作用。嚴(yán)瑋[16]指出，單純?chǔ)?HGG水平、孕酮或癌抗原125等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)診斷EP的準(zhǔn)確率僅為76.32%、80.25%、73.35%,但若聯(lián)合子宮內(nèi)膜厚度進(jìn)行綜合診斷，其準(zhǔn)確率高達(dá)96.32%。孫金芳等[17]認(rèn)為，常規(guī)EP患者子宮內(nèi)膜厚度、孕酮、β-HGG水平均較正常妊娠孕婦低，在剔除癌抗原125后，三者聯(lián)合診斷EP的準(zhǔn)確率仍高達(dá)93.30%；且其報(bào)道中將單一指標(biāo)用于診斷EP時(shí)，子宮內(nèi)膜厚度診斷的準(zhǔn)確率高達(dá)87.00%，顯著較孕酮(78.6%)、β-HGG(47.50%)高，這與嚴(yán)瑋[16]的報(bào)道相符，提示子宮內(nèi)膜厚度無(wú)論是在常規(guī)EP還是不明位置妊娠的EP患者的臨床診斷中均有舉足輕重的作用，不僅能顯著降低漏診風(fēng)險(xiǎn)，也可有效避免過(guò)度謹(jǐn)慎導(dǎo)致過(guò)度治療。

2.2 子宮內(nèi)膜形態(tài) 劉娟等[18]探討超聲下子宮內(nèi)膜特點(diǎn)在異位妊娠診斷中的價(jià)值時(shí)指出，EP孕婦較正常孕婦而言，不僅可見(jiàn)子宮內(nèi)膜厚度不同程度的增加，其子宮內(nèi)膜形態(tài)亦有特異性表達(dá)，伴回聲減弱并呈三線型，認(rèn)為病史及常規(guī)β-HGG水平雖能明確妊娠，但尚不能明確妊娠位置，若聯(lián)合子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)，其診斷異位妊娠的準(zhǔn)確率可達(dá)96.6%。分析子宮內(nèi)膜形態(tài)診斷EP的機(jī)理，筆者認(rèn)為可能與性激素分泌變化導(dǎo)致子宮內(nèi)膜形態(tài)變化有關(guān)，因孕卵著床位置的差異，其用于絨毛發(fā)育的血供也有差異，故導(dǎo)致對(duì)應(yīng)性激素出現(xiàn)增減，并最終造成子宮內(nèi)膜形態(tài)變化，出現(xiàn)回聲減弱并呈三線型表達(dá)[19]。

2.3 子宮內(nèi)膜血流 若為正常妊娠，便可見(jiàn)典型子宮內(nèi)膜特異性滋養(yǎng)出血流，究其原因，這與子宮內(nèi)膜發(fā)育成蛻膜后導(dǎo)致血管擴(kuò)張并形成血竇有關(guān)。當(dāng)母體動(dòng)脈血進(jìn)入滋養(yǎng)層間隙后，血流阻力指數(shù)下降，便形成此種典型血流表達(dá)方式[20]。而若為EP，當(dāng)受精卵于非正常部位著床并發(fā)育，合體滋養(yǎng)層細(xì)胞不僅形成絨毛間隙，還對(duì)周?chē)鷦?dòng)脈及小靜脈具侵蝕性，并最終使周?chē)鷦?dòng)脈及小靜脈開(kāi)口并在絨毛間隙形成血竇，此時(shí)宮腔內(nèi)因無(wú)滋養(yǎng)細(xì)胞，故宮腔無(wú)法探查動(dòng)脈血流信號(hào)，而在有滋養(yǎng)細(xì)胞的非正常妊娠部位，不僅可探及包塊，還伴動(dòng)脈血流信號(hào)，但受受精卵著床環(huán)境及孕卵發(fā)育條件不佳的影響，滋養(yǎng)層常伴發(fā)育缺陷，其血流信號(hào)多成高速低阻表達(dá)或血流反張等特異性頻譜[21]。如周慧麗等[22]指出EP孕婦子宮內(nèi)膜厚度較正常宮內(nèi)妊娠孕婦薄弱，其收縮期峰值血液流速較正常宮內(nèi)妊娠顯著較低，其血流信號(hào)亦呈不同表達(dá)，若以低阻血流排除EP，其陰性預(yù)測(cè)值可高達(dá)97%，認(rèn)為子宮內(nèi)膜滋養(yǎng)層血流可為EP的臨床診斷及鑒別提供高價(jià)值的預(yù)測(cè)信息。同時(shí)，以往有研究指出[23]，卵巢黃體與部分缺乏正常卵巢背景襯托或EP包塊過(guò)小時(shí)的超聲血流頻譜并無(wú)顯著性差異，但兩者在血流分布上具顯著差異，EP血流多呈非環(huán)狀分布，而卵巢黃體正與之截然相反，具能環(huán)狀分布，并可見(jiàn)彩色環(huán)，其血流阻力指數(shù)分布亦具穩(wěn)定性。雖目前國(guó)內(nèi)外對(duì)卵巢黃體與ER包括在血流特征上的報(bào)道尚存爭(zhēng)議，仍有待進(jìn)一步深入探究，但滋養(yǎng)層血流特征對(duì)于EP的診斷價(jià)值仍不可忽視。

隨著陰道超聲診斷EP的臨床研究愈漸深入及廣泛，其臨床應(yīng)用也愈漸完善。但也有報(bào)道陰道超聲診斷早期EP的準(zhǔn)確率僅為68.86%[24]，這與上述文獻(xiàn)報(bào)道略有差異，認(rèn)為這與醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、技能及妊娠位置不明確比例過(guò)高有關(guān)。因此，臨床實(shí)踐中仍需仔細(xì)探查盆腔及附件組織，對(duì)部分不典型包塊可綜合考慮實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、腹腔彩超等進(jìn)行綜合診斷，以提高EP的臨床確診率，避免漏診或誤診。

[1] 李京軍.腹腔鏡和開(kāi)腹手術(shù)治療宮外孕的療效比較[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2014,9(2):240-241.

[2] Ghanbarzadeh N, Nadjafi-Semnani M, Nadjafi-Semnani A, et al. Unilateral twin tubal ectopic pregnancy in a patient following tubal surgery.[J].J Res Med Sci,2015,20(2):196-198.

[3] Rekart ML, Gilbert M, Meza R, et al. Chlamydia public health programs and the epidemiology of pelvic inflammatory disease and ectopic pregnancy[J].J Infect Dis,2013,207(1):30-38.

[4] Zee J, Sammel MD, Chung K, et al. Ectopic pregnancy prediction in women with a pregnancy of unknown location: data beyond 48 h are necessary.[J].Hum Reprod,2014,29(3):441-447.

[5] 蒙秋鳳.陰道超聲與腹部超聲在異位妊娠中的診斷價(jià)值對(duì)比分析[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2013,8(4):491-492.

[6] Polena V, Huchon C, Varas Ramos C, et al. Noninvasive tools for the diagnosis of potentially life-threatening gynaecological emergencies: a systematic review[J].Plos One,2015,10(2):e0114189.

[7] 范智媛,梁宏偉,張淋淋.經(jīng)腹與經(jīng)陰道超聲在異位妊娠早期診斷中的效果比較[J].西部醫(yī)學(xué),2015,27(7):1069-1070.

[8] Taran FA, Kagan KO, Hübner M, et al. The Diagnosis and Treatment of Ectopic Pregnancy[J].Dtsch Arzte-bl Int, 2015, 112(41):693-703.

[9] Dhombres F, Maurice P, Friszer S, et al. Developing a knowledge base to support the annotation of ultrasound images of ectopic pregnancy[J].J Biomed Semantics,2017,8(1):4.

[10] 周 林,魏力勇,劉愛(ài)霞,等.分析經(jīng)陰道超聲與腹部超聲在診斷異位妊娠的價(jià)值[J].河北醫(yī)學(xué),2014,20(4):650-652.

[11] 盧 燕.經(jīng)陰道彩超與經(jīng)腹部超聲用于早期異位妊娠診斷的比較[J].中國(guó)婦幼保健,2014,29(7):1054-1056.

[12] Kirk E, Bottomley C, Bourne T. Diagnosing ectopic pregnancy and current concepts in the management of pregnancy of unknown location[J].Hum Reprod Update,2014,20(2):250-261.

[13] 吳建妙.腹部與陰道兩種探頭及B超聯(lián)合用于異位妊娠診斷的臨床價(jià)值[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志,2015,23(11):768-770.

[14] 張建國(guó),方開(kāi)峰,韓 路.經(jīng)腹部超聲聯(lián)合經(jīng)陰道超聲對(duì)早期異位妊娠的診斷價(jià)值[J].安徽醫(yī)藥,2016,20(1):152-153.

[15] Dhombres F, Maurice P, Friszer S, et al. Developing a knowledge base to support the annotation of ultrasound images of ectopic pregnancy[J].J Biomed Semantics,2017,8(1):4.

[16] 嚴(yán) 瑋.血清中β-HCG、孕酮、癌抗原125及子宮內(nèi)膜厚度在早期異位妊娠診斷中的價(jià)值[J].中華全科醫(yī)學(xué),2015,13(2):235-237.

[17] 孫金芳,趙小峰.子宮內(nèi)膜厚度與黃體酮、β-HCG檢測(cè)對(duì)異位妊娠早期診斷運(yùn)用分析[J].中國(guó)性科學(xué),2015,24(1):93-96.

[18] 劉 娟,王 艷,續(xù) 薇.彩色多普勒超聲下子宮內(nèi)膜特點(diǎn)在異位妊娠診斷中的價(jià)值[J].中國(guó)婦幼保健,2014,29(36):6168-6169.

[19] Rombauts L, Mcmaster R, Motteram C, et al. Risk of ectopic pregnancy is linked to endometrial thickness in a retrospective cohort study of 8120 assisted reproduction technology cycles[J].Hum Reprod,2015,30(12):2846-2852.

[20] 吳宗美.宮內(nèi)早孕與異位妊娠子宮內(nèi)膜的聲像圖特征分析[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2015,17(1):46-49.

[21] 馬紅霞,張敏青,瞿慶紅,等.TVCDS與TACDS對(duì)異位妊娠早期診斷的特異性及靈敏性分析[J].中國(guó)婦幼健康研究,2017,28(3):314-316.

[22] 周慧麗,米婉琴,向 紅,等.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在宮內(nèi)妊娠及異位妊娠中的診斷價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)刊,2016,51(8):68-72.

[23] 廖曉紅.彩色多普勒超聲檢測(cè)異位妊娠患者卵巢黃體血流動(dòng)力學(xué)變化的應(yīng)用價(jià)值分析[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2015,19(5):826-827.

[24] 梁星新,王保鋼,馬 鋼,等.經(jīng)陰道超聲診斷早期異位妊娠的影響因素[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2015,31(1):98-100.

R 445.1

A

1673-6575(2016)05-03

10.11864/j.issn.1673.2017.05.24

2017-06-16

2017-08-18)