謝文昆 唐毓林 馮春善 黃?？?/p>

(廣西崇左市人民醫(yī)院普通外科，崇左市 532200)

腹腔鏡下免釘合固定交鎖補(bǔ)片治療腹股溝疝的療效觀察▲

謝文昆*唐毓林 馮春善 黃海奎

(廣西崇左市人民醫(yī)院普通外科，崇左市 532200)

目的探討腹腔鏡下免釘合固定交鎖補(bǔ)片治療腹股溝疝的臨床效果。方法對(duì)127例腹股溝疝患者于腹腔鏡下行免釘合固定交鎖補(bǔ)片術(shù)，記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果手術(shù)時(shí)間45～176 min，平均89 min。術(shù)后住院時(shí)間1～7(3.2±1.2)d。腹股溝區(qū)血腫4例，均保守治療治愈；隨訪6～36(24±8)個(gè)月，所有病例均得到隨訪，無復(fù)發(fā)者，術(shù)后無腹股溝區(qū)慢性疼痛，無粘連性腸梗阻。結(jié)論免釘合固定交鎖補(bǔ)片TAPP術(shù)方法簡(jiǎn)單、效果確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)； 腹股溝疝； 腹腔鏡；免釘合

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair，TAPP)開展初期需釘合器或粘合膠粘合或縫合固定補(bǔ)片，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，費(fèi)用高，阻礙了腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)在基層醫(yī)院的廣泛開展。2011年10月至2017年1月，筆者利用免釘合固定交鎖補(bǔ)片腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療127例腹股溝疝患者，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組腹股溝疝患者127例，男106例，女21例，年齡23～76(54.2±5.6)歲，病程0.5～55(7.1±2.3)年。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組2003年8月修訂稿的方法分型[1]，其中Ⅰ型17例，Ⅱ型74例，Ⅲ型14例，Ⅳ型22例。

1.2 方法 所有患者均行氣管插管全麻，留置導(dǎo)尿管，取頭低腳高健側(cè)傾斜位，取臍下10 mm切口建立氣腹，在患側(cè)腹直肌外緣臍稍下方和對(duì)側(cè)臍與髂前下棘連線中點(diǎn)處分別行5 mm切口，建立操作通道，置入抓鉗、電鉤。辨別臍正中、臍內(nèi)側(cè)韌帶和腹壁下動(dòng)脈。若有粘連，使用電凝鉤松解粘連，將疝內(nèi)容物還納腹腔。從距離疝環(huán)邊緣2 cm處切開腹膜銳性或鈍性分離，向中線至臍內(nèi)側(cè)韌帶，向外止于內(nèi)環(huán)口外側(cè)3 cm，向下分離腹膜直達(dá)Cooper韌帶、髂恥束。小疝囊可完全剝出，還納腹腔；大疝囊予離斷，近端閉合結(jié)扎，遠(yuǎn)端曠置。將l張15 cm×15 cm的普通補(bǔ)片，分別裁剪成(10～12)cm×(12～15)cm的大網(wǎng)片及約5 cm×(12～13)cm的小網(wǎng)片，然后均距邊緣約2 cm處與長(zhǎng)軸平行剪一豁口至中央。先放置大網(wǎng)片，將豁口套住精索或子宮圓韌帶，豁口方向朝向外側(cè)。覆蓋范圍應(yīng)至少達(dá)疝環(huán)口邊緣外3 cm處，一般要求內(nèi)側(cè)過中線，外則達(dá)髂前上棘，上緣與聯(lián)合腱有2 cm以上的重疊，內(nèi)下方超過Cooper韌帶2 cm，覆蓋整個(gè)肌恥骨孔薄弱區(qū)。隨后植入小網(wǎng)片同樣套住精索或子宮圓韌帶，大小網(wǎng)片的豁口相對(duì)，交疊扣住精索，如同給引流管換藥時(shí)用兩塊交疊紗布套住引流管，展平網(wǎng)片。最后用可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜，置補(bǔ)片于腹膜外。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況

2 結(jié) 果

手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者。手術(shù)時(shí)間45～176 min，平均89 min，術(shù)中出血量(10.23±6.70)mL，術(shù)后住院時(shí)間1～7(3.2±1.2)d。腹股溝區(qū)血腫4例，均經(jīng)過穿刺抽液保守治療治愈；無腸道損傷；隨訪6～36(24.1±8.2)個(gè)月，所有病例均得到隨訪，無復(fù)發(fā)病例，術(shù)后無腹股溝區(qū)慢性疼痛，無粘連性腸梗阻，無補(bǔ)片感染。

3 討 論

目前成人腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)主要有腹腔鏡全腹膜外修補(bǔ)術(shù)(TEP)及腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前修補(bǔ)術(shù)(TAPP)兩種。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等顯著優(yōu)勢(shì)。 有報(bào)道[2]在TEP中使用免釘合交鎖補(bǔ)片技術(shù)，效果滿意，本研究基于此開展。

3.1 免釘合固定交鎖補(bǔ)片TAPP術(shù)的優(yōu)勢(shì) ①經(jīng)腹前補(bǔ)片植入術(shù)(TAPP)的經(jīng)典術(shù)式，是將補(bǔ)片與Cooper韌帶、恥骨結(jié)節(jié)、腹直肌外緣和聯(lián)合肌腱釘合，最后釘合或縫合腹膜，釘合或縫合腹膜的創(chuàng)面粗糙不平，仍有引起腹內(nèi)粘連的可能，釘合“疼痛三角”易引起頑固性慢性疼痛，釘合在“死亡三角”或“死亡冠”易引起大出血危及生命，迫使手術(shù)中轉(zhuǎn)開放。免釘合固定交鎖補(bǔ)片TAPP術(shù)避免使用釘合技術(shù)，避免了上述危險(xiǎn)因素，使手術(shù)在安全的情況下進(jìn)行。②TAPP術(shù)較開放疝修補(bǔ)及TEP具有補(bǔ)片固定、直觀簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，能在腹腔鏡觀察下發(fā)現(xiàn)隱匿疝并進(jìn)行相應(yīng)的處理，減少術(shù)后因局部壓力增高所致的對(duì)側(cè)再發(fā)情況。本組術(shù)中發(fā)現(xiàn)隱匿疝15例，其中11例年齡≥60歲，均行同期手術(shù)，避免了二次手術(shù)損傷，間接減少了患者的痛苦。③TAPP 較TEP的優(yōu)勢(shì)也在于嵌頓疝的處理[3]，可以全面、直觀地觀察到嵌頓疝中的嵌頓腸管或組織活力、血運(yùn)情況以及滲出液的顏色、量，較為準(zhǔn)確地判斷有無嵌頓引起的腸管壞死、扭轉(zhuǎn)及梗阻等情況，甚至能發(fā)現(xiàn)嵌頓腸管系膜血管的血運(yùn)情況，判斷有無血栓形成等風(fēng)險(xiǎn)。本組病例中有7例為嵌頓疝，術(shù)中探查無腸管血運(yùn)障礙，行一期TAPP。因此免釘合固定交鎖補(bǔ)片TAPP術(shù)對(duì)老年患者更加適宜，并且有對(duì)設(shè)備要求不高、易學(xué)習(xí)掌握等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣普及。

3.2 免釘合固定交鎖補(bǔ)片TAPP術(shù)的安全性 本研究中手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、出血量與國(guó)內(nèi)學(xué)者[4]報(bào)道的TEP及開放無張力修補(bǔ)術(shù)式結(jié)果相似，腹股溝區(qū)血腫概率結(jié)果類似，無腸道損傷、慢性疼痛、腸梗阻、補(bǔ)片感染等并發(fā)癥，優(yōu)勢(shì)較明顯，但尚需與TEP做進(jìn)一步的前瞻性對(duì)比研究。

3.3 免釘合固定交鎖補(bǔ)片TAPP術(shù)的復(fù)發(fā)率 是否復(fù)發(fā)依然是衡量疝修補(bǔ)手術(shù)成功與否的金標(biāo)準(zhǔn)之一。部分學(xué)者[5-6]報(bào)道腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)都是早期復(fù)發(fā)，發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)很少，與初期開展復(fù)發(fā)的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)不足有關(guān)，原因多為補(bǔ)片太小或補(bǔ)片固定欠佳[7]。免釘合固定交鎖補(bǔ)片TAPP術(shù)中，我們要求補(bǔ)片覆蓋范圍應(yīng)至少達(dá)疝環(huán)口邊緣外3 cm處，一般要求內(nèi)側(cè)過中線，外則達(dá)髂前上棘，上緣與聯(lián)合腱有2 cm以上的重疊，內(nèi)下方超過Cooper韌帶2 cm，覆蓋整個(gè)肌恥骨孔薄弱區(qū)，使用剪裁為大小兩片補(bǔ)片交鎖與精索或子宮圓韌帶達(dá)到固定的目的。近期Meyer等[8-9]報(bào)道免釘合、雙網(wǎng)片交疊術(shù)后復(fù)發(fā)率在TEP和TAPP中并沒有因?yàn)椴扇×嗣忉敽瞎潭ǘ黾?，是安全可行的，本組研究中隨訪無一例復(fù)發(fā)也證實(shí)這一點(diǎn)，提示免釘合固定是可靠的。

綜上，免釘合固定交鎖補(bǔ)片TAPP術(shù)方法簡(jiǎn)單、效果確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組:成人腹股溝疝、股疝和腹部手術(shù)切口疝手術(shù)治療方案(2003年修訂稿)[J].中華外科雜志，2004,42(14):834-835.

[2] 歐陽(yáng)思旗,蔡小勇,盧榜裕.腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)中網(wǎng)片固定與免固定對(duì)比研究[J].中華普通外科雜志，2010,25(11):889-891.

[3] 白明輝,雷 霆,石建偉,等.腹腔鏡與開放手術(shù)治療腹股溝嵌頓疝的對(duì)比研究[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2016,19(6):470-471,474.

[4] 辜樹勇,沈映玲,鄭宗珩.TEP與開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)用于成人腹股溝疝的療效對(duì)比分析[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2015,18(6):481-483.

[5] Campanelli G, Pettinari D, Nicolosi FM,et al. Inguinal hernia recurrence: classification and approach[J].Hernia，2006,10(2):159-161.

[6] 邰沁文,曹 峻,周成明,等.完全腹膜外腹腔鏡免氣囊免釘合疝修補(bǔ)術(shù)112例[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012,12(10):917-918,921.

[7] 張小橋,吉 棚.腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的原因與對(duì)策[J].國(guó)際外科學(xué)雜志，2015,42(10):694-696.

[8] Meyer A, Dulucq JL, Mahajna A. Laparoscopic hernia repair: nonfixation mesh is feasibly? [J].Arq Bras Cir Dig，2013,26(1):27-30.

[9] Amirzargar MA, Mohseni M, Poorolajal J. Mesh fixation compared with nonfixation in transabdominal preperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair[J].Surg Technol Int，2013,23:122-125.

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科研課題(編號(hào)：Z2015633)

*通信作者

R 655.2+1

B

1673-6575(2016)05-02

10.11864/j.issn.1673.2017.05.35

2017-06-23

2017-08-25)