姜 昊，高春華，徐浩欽，王瑞軍 綜述 彭寶淦 審校

綜 述

交感神經(jīng)與高血壓關(guān)系的研究進(jìn)展

姜 昊，高春華，徐浩欽，王瑞軍 綜述 彭寶淦 審校

交感神經(jīng)；高血壓；頸椎病

高血壓患病率高且并發(fā)癥嚴(yán)重，是一種嚴(yán)重威脅人類健康、對(duì)全球衛(wèi)生事業(yè)構(gòu)成挑戰(zhàn)的疾病。我國(guó)每年因高血壓導(dǎo)致心血管病的死亡人數(shù)高達(dá)233萬[1]。2002年中國(guó)營(yíng)養(yǎng)和健康調(diào)查顯示：男性高血壓患病率為31.2%，女性為28%[2]。越來越多的證據(jù)表明，高血壓的發(fā)生常伴隨著交感神經(jīng)的激活[3]，且交感神經(jīng)系統(tǒng)的活躍程度與血壓升高的程度呈正相關(guān)。筆者就交感神經(jīng)與高血壓的關(guān)系作以綜述。

1 交感神經(jīng)與高血壓

19世紀(jì)歐洲生理學(xué)家通過電刺激交感神經(jīng)證明交感神經(jīng)具有收縮血管和升高血壓的作用，故被冠以“加壓神經(jīng)”的稱號(hào)[4]，Von Euler等[5]在一項(xiàng)大規(guī)模人類高血壓的研究中將尿液中去甲腎上腺素的含量作為衡量交感神經(jīng)活動(dòng)的指標(biāo)。越來越多的證據(jù)表明，高血壓的發(fā)生明顯伴隨著交感神經(jīng)激活。已有研究表明，交感神經(jīng)系統(tǒng)在高血壓患者中極度活躍[3]，且交感神經(jīng)系統(tǒng)的活躍程度與血壓升高的程度有關(guān)。交感神經(jīng)系統(tǒng)在原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制和某些繼發(fā)性高血壓的形成方面起著重要的作用，且神經(jīng)源性腎上腺素能因素在其病理生理過程中的作用已被確立[6]。

1.1 原發(fā)性高血壓 與多種因素有關(guān)，單一病因不足以致高血壓。有學(xué)者認(rèn)為，交感神經(jīng)活動(dòng)的增加是原發(fā)性高血壓發(fā)病的重要因素,在過去幾年里,腎交感神經(jīng)對(duì)于人類原發(fā)性高血壓的作用成為研究的熱點(diǎn)領(lǐng)域[7]。

Hering等[8]提出，來自腎傳入神經(jīng)的興奮性反射增加有助于高血壓的發(fā)展，尤其是頑固性高血壓。而且慢性交感神經(jīng)興奮可促進(jìn)高血壓引起心臟重塑[9]。交感神經(jīng)可以通過神經(jīng)遞質(zhì)(腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺)影響血管收縮，并且通過腎上腺素能受體和神經(jīng)遞質(zhì)與血壓聯(lián)系起來。

交感神經(jīng)系統(tǒng)可以通過調(diào)節(jié)腎抗尿鈉排泄機(jī)制維持血容量和血壓[10，11]?？梢酝茰y(cè)，腎交感神經(jīng)活性增強(qiáng)可能是高血壓的始動(dòng)因素。先前的研究可以為此提供借鑒，在許多原發(fā)性高血壓患者中，交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活是血壓升高的原動(dòng)力。 Elser等[12]通過測(cè)試發(fā)現(xiàn)，受損神經(jīng)的去甲腎上腺素再攝取可能導(dǎo)致原發(fā)性高血壓的發(fā)展。這些發(fā)現(xiàn)表明，在受損的原發(fā)性高血壓心臟中的神經(jīng)元發(fā)生去甲腎上腺素的再攝取。不僅去甲腎上腺激素，腎上腺激素升高也有助于高血壓的發(fā)展和維持，而且還和高血壓相關(guān)的終末器官功能損傷有著密切聯(lián)系。原發(fā)性高血壓患者血液中去甲腎上腺素的增加不一定緣于左室肥大，因?yàn)樵诟哐獕喊樾募》蚀蠡颊咧腥ゼ啄I上腺素的量不隨心室質(zhì)量的增加而增加。之前基于血流動(dòng)力學(xué)和藥理學(xué)技術(shù)的實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，心交感活性在原發(fā)性高血壓中是增加的，尤其是在年輕的患者中，這將導(dǎo)致心率和心輸出量的增高。

1.2 腎實(shí)質(zhì)性高血壓 對(duì)于腎實(shí)質(zhì)性高血壓，交感神經(jīng)在其發(fā)病機(jī)制中呈現(xiàn)更強(qiáng)的相關(guān)性。研究表明，腎臟去神經(jīng)術(shù)可以減少局部腎和全身交感活性，進(jìn)而降低腎素活性、增加腎血流量[13]。腎交感神經(jīng)不僅對(duì)腎功能有影響，還可以通過慢性作用改變腎血管結(jié)構(gòu)。

研究表明，80%的慢性血液透析患者患有高血壓，高血壓導(dǎo)致這部分人群心血管病的發(fā)病率和病死率升高。交感神經(jīng)的興奮性增加可能是這些人群罹患高血壓病主要因素[14]。對(duì)于血液透析患者，由于中樞交感神經(jīng)活動(dòng)增加，血漿去甲腎上腺素水平往往是輕微至中等升高。最近發(fā)現(xiàn)，無論白天或夜間進(jìn)行血液透析，只要增加每周血液透析患者的透析劑量，都能很好地控制血壓[15]。研究發(fā)現(xiàn)，同時(shí)患有尿毒癥(需要長(zhǎng)期透析)和高血壓的患者在血液透析期間，其肌肉交感神經(jīng)活性(muscle sympathetic nerve activity, MSNA)、血漿去甲腎上腺素和全身性血管阻力都會(huì)降低。由于心輸出量不變，MSNA和血壓降低可能是由于更有效地透析了毒素，這些毒素可以激活興奮性腎傳入神經(jīng)。 Zilch等[15]進(jìn)一步研究證實(shí)，更頻繁的透析雖不能使MSNA正?；?，但可顯著降低MSNA水平，而且對(duì)治療高血壓藥物的需求也大大降低。

在腎源性高血壓中，交感神經(jīng)激活不僅發(fā)生在終末期腎病，也在2～3階段慢性腎臟疾病，其激活機(jī)制可能涉及血管緊張素Ⅱ?qū)χ袠械淖饔肹14]。因此，對(duì)于高血壓伴慢性腎疾病患者，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑可以降低MSNA 的水平[16]。

2 交感神經(jīng)活動(dòng)的評(píng)估

相關(guān)研究表明，通過間接測(cè)量循環(huán)血液中去甲腎上腺素和腎上腺素濃度，或直接測(cè)量節(jié)后肌肉交感神經(jīng)活性可以評(píng)估交感神經(jīng)的興奮性；另外，通過放射性元素標(biāo)記法，可測(cè)量局部去甲腎上腺素的釋放和重吸收，從而評(píng)估交感神經(jīng)的興奮性[17]。局部的去甲腎上腺素主要通過存儲(chǔ)顆粒的滅活再攝取，因?yàn)檠h(huán)血液中去甲腎上腺激素的量只有不到全身的20%。這表明血漿中去甲腎上腺素濃度是交感活動(dòng)的粗略指標(biāo)[18]。

2.1 原發(fā)性高血壓的交感神經(jīng)活動(dòng) 血液循環(huán)中去甲腎上腺素的量不僅取決于交感神經(jīng)末梢的釋放量，還包括代謝降解及重吸收到非神經(jīng)元組織和尿排泄的量。去甲腎上腺素的這些復(fù)雜的分泌、代謝和排泄過程掩蓋了在健康人和高血壓患者循環(huán)中去甲腎上腺素的水平。在患有高血壓的人群中，區(qū)域交感神經(jīng)系統(tǒng)功能分析證實(shí)了交感神經(jīng)的激活可促進(jìn)去甲腎上腺素流出到心臟、腎臟和骨骼肌脈管系統(tǒng)，這一現(xiàn)象在年輕患者中尤為明顯。

通過計(jì)算去甲腎上腺素清除率和比較不同器官去甲腎上腺素釋放情況得出：50%的去甲腎上腺素增加來源于心臟和腎臟。人類高血壓的特征是交感神經(jīng)激活腎臟、心臟和骨骼肌血管，顯微神經(jīng)檢查法是節(jié)后交感神經(jīng)興奮性的直接測(cè)量方法[19]。

肌肉MSNA是指交感神經(jīng)以骨骼肌血管為靶向目標(biāo)的自發(fā)興奮。這個(gè)活動(dòng)通常是通過頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓壓力感受器嚴(yán)格調(diào)控的，同時(shí)伴有并行區(qū)域血管舒縮性增強(qiáng)，最后通過消除神經(jīng)節(jié)的阻滯，這被認(rèn)為是比測(cè)量循環(huán)中去甲腎上腺素來評(píng)估交感神經(jīng)活動(dòng)更好的記錄交感神經(jīng)活動(dòng)的方法。脛骨神經(jīng)MSNA可以直接反映交感神經(jīng)活動(dòng)，相比于血壓正常的同齡人，原發(fā)性高血壓患者的MSNA則更為活躍。

交感神經(jīng)高度活躍能引起和維持慢性高血壓，并與腎素-血管緊張素系統(tǒng)有相互作用[10]。相比交感神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)，腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)在技術(shù)上則比較容易衡量。

2.2 腎血管性高血壓的交感神經(jīng)活動(dòng) 腎血管性高血壓是一種常見的繼發(fā)性高血壓，部分單純的腎動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致腎素分泌、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)超活化及動(dòng)脈高壓。Ang-Ⅱ(血管緊張素-Ⅱ)被認(rèn)為是腎血管性高血壓發(fā)病機(jī)制中的主要激素，并且參與其病理生理過程[20]。研究表明，Ang-Ⅱ可增加交感神經(jīng)活性，ACEI(血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑)抑制交感神經(jīng)活性[21]。Ang-Ⅱ可作用于Ang類型1受體(AT1R)誘導(dǎo)一系列效應(yīng)，影響心血管系統(tǒng)，包括增加氧化壓力、壓力反射功能障礙和交感激活[22]。Ang-Ⅱ?qū)τ谟赡I血管病變引起的高血壓的維持是必不可少的，醛固酮也起到一定作用。通過腎上腺皮質(zhì)的Ang-Ⅱ可刺激醛固酮分泌，醛固酮能降低血漿腎素，進(jìn)而減少Ang-Ⅱ，而醛固酮還能夠刺激腎素和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的合成。

在2k1c(單側(cè)腎切除)老鼠中發(fā)現(xiàn)保鉀利尿劑誘導(dǎo)的減壓反應(yīng)與交感神經(jīng)血管舒縮活動(dòng)的減少相關(guān)。通過研究發(fā)現(xiàn)，醛固酮在控制交感神經(jīng)興奮過程中有重要作用[23]。

3 頸椎病與高血壓的關(guān)系

Peng等[24]研究表明，頸椎病可能是繼發(fā)性高血壓的病因之一。頸椎間盤、硬脊膜及后縱韌帶富含交感神經(jīng)纖維[25，26]，Liu等[27]提出，骨化或突出的椎間盤長(zhǎng)期刺激硬脊膜或后縱韌帶可能是頸椎病繼發(fā)高血壓的原因之一，并推測(cè)頸椎硬脊膜及后縱韌帶的壓迫和刺激可通過神經(jīng)節(jié)和交感干進(jìn)而到達(dá)椎動(dòng)脈和血管，最后導(dǎo)致高血壓。Zuo等[28]動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，頸脊神經(jīng)節(jié)與交感神經(jīng)節(jié)之間的神經(jīng)有相互連接。最近，Peng等[24]對(duì)2例頸椎病伴眩暈和高血壓患者行前路頸椎間盤切除及融合術(shù)后，患者血壓隨之恢復(fù)正常，他認(rèn)為刺激退變間盤神經(jīng)纖維能引起交感神經(jīng)興奮并誘發(fā)交感神經(jīng)反射，進(jìn)而導(dǎo)致頸性眩暈和高血壓。此外，頸椎病患者的慢性頸痛通過交感喚醒和疼痛調(diào)節(jié)機(jī)制的失衡也可導(dǎo)致高血壓的發(fā)生和發(fā)展。頸椎減壓手術(shù)消除了硬脊膜和后縱韌帶的擠壓，因此解除交感神經(jīng)的刺激，導(dǎo)致血壓下降。然而，準(zhǔn)確的發(fā)病機(jī)制有待于基礎(chǔ)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和進(jìn)一步的臨床研究去揭示。

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(2016- - 收稿 2016- - 修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

姜 昊，碩士研究生，醫(yī)師。

100039 北京，武警總醫(yī)院脊柱外科

彭寶淦，E-mail:pengbaogan@163.com

R544.14