胰島素注射部位輪換方法研究

王 瑞，李鵬飛， 劉艷杰 綜述 李冬梅 審校

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胰島素注射部位輪換方法研究

王 瑞，李鵬飛， 劉艷杰 綜述 李冬梅 審校

胰島素；注射部位輪換；方法

胰島素是糖尿病治療的有效藥物之一，是糖尿病患者血糖控制的重要手段，但胰島素治療需要長期進(jìn)行, 每天要進(jìn)行1～ 4次注射, 每年注射次數(shù)達(dá)365～1460次, 若無規(guī)范的注射輪換方法容易造成部位的重復(fù)注射，甚至引起注射部位脂肪增生、硬結(jié)等并發(fā)癥，所以有計(jì)劃地對(duì)注射部位進(jìn)行輪換十分重要。2008 -2009年全球糖尿病患者胰島素注射技術(shù)調(diào)查可以看出, 糖尿病患者在胰島素注射中存在諸多問題，如注射部位輪換不規(guī)范、捏皮方法不正確、對(duì)皮下脂肪增生認(rèn)識(shí)不足等[1]，都大大影響了胰島素的治療效果和長期堅(jiān)持胰島素治療的依從性[2]。筆者將對(duì)胰島素注射部位輪換的重要性及輪換方法的研究進(jìn)展進(jìn)行闡述。

1 胰島素注射的相關(guān)問題

胰島素是一種多功能的蛋白質(zhì)激素，是體內(nèi)唯一的降糖激素。糖尿病患者由于自身胰島素缺乏，部分患者必須以額外補(bǔ)充胰島素的方式進(jìn)行血糖控制，所以胰島素治療需長期進(jìn)行?，F(xiàn)胰島素給藥方式多樣，皮下注射仍然是胰島素給藥的主要途徑[3]。臨床上皮下注射胰島素也存在諸多問題，現(xiàn)將注射部位輪換不規(guī)范相關(guān)問題分析如下。

1.1 注射部位輪換現(xiàn)狀 “中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南” (2011年)中指出[4]，人體有四個(gè)部位適合注射胰島素，即腹部、大腿前外側(cè)、上臂外側(cè)及臀部外上側(cè)。在高巖和劉秀華[5]對(duì)220例糖尿病患者注射胰島素部位輪換調(diào)查中可以看出，有72.27%的患者每天在同一部位注射胰島素。王利杰[6]對(duì)50例糖尿病住院患者調(diào)查顯示，18%的患者胰島素注射輪換方法完全不規(guī)律。可見大多數(shù)糖尿病患者未進(jìn)行胰島素注射部位區(qū)域間的輪換，注射部位區(qū)域內(nèi)的輪換也毫無計(jì)劃性。

1.2 注射輪換部位的重要性 胰島素是一種促進(jìn)合成作用的生長因子，在同一部位反復(fù)注射胰島素極易導(dǎo)致該部位皮下脂肪增生、硬結(jié)[7，8]。李霏飛等[9]對(duì)重慶736例糖尿病患者胰島素注射部位情況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有73.4%的患者胰島素注射部位存在不同程度的脂肪增生，且與注射部位未輪換等因素有關(guān)。Blanco等[10]發(fā)現(xiàn)，由皮下脂肪增生或硬結(jié)處更換至正常部位注射等劑量胰島素時(shí)，會(huì)使血糖驟然降低，而發(fā)生低血糖。而在已發(fā)生脂肪增生或硬結(jié)的部位注射胰島素，是血糖波動(dòng)、糖尿病惡化的原因之一[11-15]，這也勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增加。目前，對(duì)皮下硬結(jié)及脂肪增生尚沒有快速有效的治療方法，自行恢復(fù)需數(shù)月或數(shù)年時(shí)間[1]。注射部位的輪換是預(yù)防硬結(jié)和皮下脂肪增生的有效方法[4]。有規(guī)律地輪換注射部位對(duì)長期需要胰島素注射治療的糖尿病患者尤為重要。

2 輪換方法研究進(jìn)展

胰島素注射部位輪換需要有計(jì)劃、有系統(tǒng)地進(jìn)行，不同胰島素因起效時(shí)間的差異，其注射部位也應(yīng)不同。在同一部位進(jìn)行多次胰島素注射時(shí)，每個(gè)注射小區(qū)以2 cm ×2 cm大小最佳[16]。近幾年對(duì)注射部位輪換方法研究諸多，應(yīng)根據(jù)患者習(xí)慣、注射頻率及便利條件等因素選擇不同的注射部位輪換方式，這樣才能使患者長期堅(jiān)持進(jìn)行注射部位輪換。

2.1 適合吸收速率對(duì)血糖影響明顯人群的輪換方法 由于人體注射部位皮下組織厚度的差異，導(dǎo)致胰島素的吸收速度和吸收率也會(huì)略有不同。對(duì)于吸收速率對(duì)血糖影響明顯人群應(yīng)選擇同一時(shí)間固定注射區(qū)域，可減少血糖波動(dòng)。胡鵬等[17]設(shè)計(jì)的“四部七區(qū)順時(shí)針”輪換法即進(jìn)行了注射部位區(qū)域間輪換也進(jìn)行了區(qū)域內(nèi)輪換，使患者血糖平穩(wěn)且不出現(xiàn)注射相關(guān)并發(fā)癥。采用方法：早晨注射腹部，中午注射手臂，下午注射大腿，晚上注射臀部。將每一個(gè)注射部位劃分成7個(gè)均勻的注射區(qū)，以身體正面順時(shí)針方向進(jìn)行輪換7個(gè)注射區(qū)域。采用此方法可避免不同區(qū)域吸收速率的差異而導(dǎo)致的血糖波動(dòng)。

2.2 適合糖尿病合并認(rèn)知功能障礙患者的輪換方法 糖尿病合并認(rèn)知功能障礙主要表現(xiàn)為精神運(yùn)動(dòng)、執(zhí)行能力、語言能力、記憶力及注意力等方面功能下降[18，19]，其需要皮下注射胰島素治療時(shí)，可能存在注射方法不正確，注射部位輪換不規(guī)律等問題。沈志梅等[20]對(duì)糖尿病合并認(rèn)知功能障礙患者規(guī)范注射部位后，發(fā)現(xiàn)患者血糖的達(dá)標(biāo)時(shí)間縮短，提高了治療效果。而糖尿病合并認(rèn)知功能障礙的患者，注射部位的輪換方法應(yīng)選擇簡單、易掌握的方法進(jìn)行注射部位的輪換。歐陽麗娟[21]設(shè)計(jì)的定位標(biāo)識(shí)輪換注射法，無論操作者是否有記錄，均可準(zhǔn)確的進(jìn)行注射。采用方法：使用皮膚記號(hào)筆在患者腹部畫7個(gè)直徑3 cm的小孔并標(biāo)示數(shù)字，標(biāo)明周一至周日的注射順序。皮膚記號(hào)筆也可用于身體其他注射部位進(jìn)行定位標(biāo)注。皮膚記號(hào)筆定位標(biāo)識(shí)留存時(shí)間長，讓注射者一目了然，準(zhǔn)確定位，使患者胰島素注射得到規(guī)范。

2.3 適合老年患者的輪換方法 老年患者一般有記憶力下降、視力減退、手部協(xié)調(diào)性差、持針不穩(wěn)定但時(shí)間充裕的特點(diǎn)，其應(yīng)選擇便于記憶及操作的方法進(jìn)行部位輪換。徐燕等[22，23]設(shè)計(jì)的胰島素部位注射圖法，對(duì)老年糖尿病患者使用此方法注射胰島素，結(jié)果表明患者血糖控制良好，減少了老年人因注射部位不輪換而引起的血糖波動(dòng)。該胰島素部位注射圖法，先運(yùn)用注射部位圖教會(huì)患者注射區(qū)域，其區(qū)域內(nèi)輪換方法同胡鵬等設(shè)計(jì)的“四部七區(qū)順時(shí)針”輪換法，在同一注射部位輪換方法略有不同，將每一個(gè)注射部位畫成4個(gè)等分區(qū)，每7 天使用一個(gè)等分區(qū)，使用記錄卡記錄胰島素注射部位，記錄內(nèi)容包括日期、時(shí)間、部位。此方法使用注射部位圖及筆紙記錄方式，清晰明了，便于老年人理解記憶，但對(duì)同一區(qū)域內(nèi)輪換方法未做特殊說明。

2.4 適合居家注射的輪換方法 糖尿病患者居家注射胰島素相對(duì)隱私、取材方便，可選一些自制的輔助工具進(jìn)行注射點(diǎn)定位。付阿丹等[24]設(shè)計(jì)的自制胰島素注射腹帶，對(duì)52例居家糖尿病患者注射胰島素時(shí)佩戴自制胰島素注射腹帶，治療12周后，皮下硬結(jié)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。采用方法：以臍為中心，腹部兩側(cè)80°的扇形區(qū)域內(nèi)，各設(shè)有7個(gè)直徑為1～3 cm注射孔，任意2個(gè)注射孔之間的距離大于2 cm，注射孔與臍的距離大于5 cm，注射孔旁有星期標(biāo)示。該方法將腹部注射區(qū)域定位14個(gè)注射點(diǎn)，可用于注射頻率低的患者進(jìn)行區(qū)域內(nèi)輪換，也可結(jié)合其他區(qū)域間輪換的注射方法。

2.5 適合上班族的輪換方法 上班族工作繁忙注射場(chǎng)所不確定，宜采用易掌握且操作方便的輪換方法。繆宇萍等[25]設(shè)計(jì)的手指關(guān)節(jié)定位輪換法，具有患者掌握率高、不良反應(yīng)發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)，有效地保證了注射點(diǎn)的準(zhǔn)確性，并確保了1周內(nèi)注射部位不重復(fù)。采用方法：將腹部注射分成4個(gè)區(qū)域，臀部注射分左右臀部2個(gè)區(qū)域，每3天輪換1個(gè)區(qū)域，注射在腹部時(shí)將手掌中心與肚臍重合，手指伸直輕微張開10°左右，注射點(diǎn)即為食指、中指、無名指對(duì)應(yīng)的手指關(guān)節(jié)。臀部注射時(shí)以手掌根置于髂前上棘為標(biāo)記，5個(gè)手指放于臀部外上象限，注射點(diǎn)定位方法同腹部注射。此方法不需要輔助工具進(jìn)行定位，使用患者手指即可定位，操作方便，輪換部位準(zhǔn)確。

綜上所述，患者長期堅(jiān)持注射部位輪換，才能最大限度地減少注射時(shí)帶來的并發(fā)癥，使胰島素作用發(fā)揮到最佳，從而減輕國家及糖尿病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高糖尿病患者的血糖控制達(dá)標(biāo)率和治療依從性。胰島素皮下注射仍是目前糖尿病最常用的給藥方式，其中重要環(huán)節(jié)之一是注射胰島素部位的選擇和正確輪換[26]。在臨床中存在患者對(duì)胰島素注射部位輪換的重要性及規(guī)范注射認(rèn)識(shí)不足的問題，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其規(guī)范指導(dǎo)，幫助患者選擇合適的胰島素輪換方法，從而使患者掌握正確的胰島素注射技術(shù)。

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(2016-09-18收稿 2017-02-23修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

王 瑞，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

100039 北京，武警總醫(yī)院南樓二科

李冬梅,E-mail:lidongmei@163.com

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