不同方式引導腋路置管對肘關節(jié)松解術后鎮(zhèn)痛的影響

李玉錦,張大志,王懷江

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不同方式引導腋路置管對肘關節(jié)松解術后鎮(zhèn)痛的影響

李玉錦,張大志,王懷江

目的 比較不同方式引導腋路置管對肘關節(jié)松解術后鎮(zhèn)痛的影響。方法 選取2011-03至2014-09北京積水潭醫(yī)院行90例肘關節(jié)松解術后患者，隨機分成3組，每組30例，分別為超聲引導組(U組)、神經刺激器組(N組)和神經刺激器聯(lián)合超聲引導組(NU組)。分別運用超聲、神經刺激器和超聲聯(lián)合刺激器在橈神經周圍置入導管鎮(zhèn)痛。記錄3組患者的置管時間、是否有血管損傷及術后(靜息和功能鍛煉時)24、48、72 h的數字疼痛分級法(NRS)評分，并同時監(jiān)測3組患者術后鎮(zhèn)痛泵的舒芬太尼按壓總次數(72 h)及患者不良反應的發(fā)生情況(惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等)。結果 N組置管時間(5.2±1.6)min明顯比U組(3.2±0.5)min和NU組(3.6±1.2)min長，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。N組有7例在置管過程中血管損傷而U組與NU組無損傷血管發(fā)生。3組的NRS評分不論是在靜息狀態(tài)下還是在功能鍛煉時均無明顯差異。3組患者術后72 h舒芬太尼的按壓總次數N組(20.8±5.5)明顯多于U組(15.7±3.5)和NU組(17.0±3.7)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。3組患者不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。結論 在超聲引導下橈神經部位置管術后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于神經刺激器，同時在超聲引導下腋路置管可以避免血管損傷。

羅哌卡因；腋路臂叢；肘關節(jié)松解術

肘關節(jié)由于其解剖結構的復雜性，并且對功能要求較高，通常在受到創(chuàng)傷后極易發(fā)生關節(jié)僵硬[1]。為改善關節(jié)僵硬的癥狀，提高患者的生活質量，多需要通過關節(jié)松解術來改善肘關節(jié)的功能[2]。然而，肘關節(jié)松解術后的劇烈疼痛使得術后的功能鍛煉受到限制[3]，而且關節(jié)松解效果很大程度上又取決于術后早期功能鍛煉的配合。超聲引導下行神經阻滯因具有可視性、實時性及高成功率而受到廣大麻醉醫(yī)師的青睞[4-6]。本研究通過觀察超聲及刺激器引導下腋路連續(xù)置管對肘關節(jié)松解術后鎮(zhèn)痛的效果，從而為肘關節(jié)松解術后鎮(zhèn)痛與功能鍛煉提供較好的置管方式。

1 對象與方法

1.1 對象 隨機選取2011-03至2014-09北京積水潭醫(yī)院行肘關節(jié)松解術患者90例(后正中入路)，ASAⅠ或Ⅱ級。排除標準：嚴重肝腎疾病、血液系統(tǒng)功能障礙、嚴重糖尿病、先天性神經肌肉疾病及穿刺部位感染的患者。與患者簽署知情同意書，并經本院醫(yī)學倫理委員會批準。90例隨機分為超聲引導組(U組)、神經刺激器組(N組)和神經刺激器聯(lián)合超聲引導組(NU組)，每組30例。3組患者間年齡、性別、身高、體重、吸煙飲酒情況及基礎疾病差異均無統(tǒng)計學差異，具有可比性(P>0.05，表1)。

表1 肘關節(jié)松解術3組患者基線資料比較 ±s)

注：U組，超聲引導組；N組，神經刺激器組；NU組，神經刺激器聯(lián)合超聲引導組

1.2 方法 所有患者入手術室后均連接心電圖監(jiān)護，血氧飽和度，無創(chuàng)動脈血壓，并持續(xù)給予面罩吸氧。神經阻滯前給予咪達唑侖，劑量0.03 mg/kg及舒芬太尼，劑量0.1 μg/kg靜脈注射?；颊卟扇∑脚P位，患肢外展80 °～90 °，前臂伸直，暴露腋窩，對皮膚進行常規(guī)消毒。U組采用超聲定位(美國Sonosite公司，線長38 mm，10 ～ 12 MHz線陣高頻探頭)，探頭(包裹無菌手套)置于患者腋窩處以獲得臂叢的最佳影像，調節(jié)超聲影像至最佳。超聲引導下采用平面外進針技術，穿刺針型號為可留置神經叢阻滯套件(531156-31A，德國寶雅醫(yī)療)。經穿刺點進針至腋動脈周圍橈神經附近,給予0.5%羅哌卡因20 ～25 ml。之后將套件內導管置入，導管置入深度為穿刺針外5 cm。N組使用神經刺激器定位(德國寶雅醫(yī)療，PAJUNK)，在腋動脈附近做穿刺點，將可留置神經叢阻滯套件經穿刺點進針行橈神經定位初始電流為2 Hz、1 mA。當手出現(xiàn)抬腕、伸指動作后，刺激電流逐漸減小至0.3 mA，手部肌肉收縮剛好消失時給予0.5%羅哌卡因20～25 ml。之后將導管從穿刺針內置入，導管置入深度為穿刺針外5 cm。NU組與U組使用相同的超聲進行實時監(jiān)視，同時使用神經刺激器和可留置神經叢阻滯套件(同上)經穿刺點進針行橈神經定位,以相同的初始電流進行刺激。當手出現(xiàn)抬腕、伸指動作后，刺激電流逐漸減小到0.3 mA，手部肌肉收縮剛好消失時固定穿刺針，給予0.5%羅哌卡因20～25 ml。操作同N組。以上3組置管完成后，均進行常規(guī)靜脈全麻誘導，喉罩置入，靜吸復合維持麻醉(深度，BIS 40～60)。術畢，經導管連接泵，持續(xù)輸注0.2%羅哌卡因5 ml/h，PCA一次0.5 ml，鎖定時間為30 min。靜脈補充鎮(zhèn)痛泵配方：舒芬太尼150 μg，用生理鹽水稀釋至100 ml，無背景流量，在患者感覺疼痛時可自主按壓，每按一次泵出的劑量為2 ml，鎖定時間為10 min。觀察并記錄3組患者置管時間、是否有血管損傷及術后24、48、72 h(靜息和功能鍛煉時)的數字疼痛分級法(NRS)評分，一并記錄3組患者術后72 h鎮(zhèn)痛泵舒芬太尼按壓總次數及不良反應(惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等)的發(fā)生率。

2 結 果

2.1 置管時間及血管損傷情況 N組置管時間(5.2±1.6)min明顯長于U組(3.2±0.5)min和NU組(3.6±1.2)min，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；穿刺部位局部出現(xiàn)血腫認為其在穿刺過程中造成了血管損傷，N組有7例在置管過程中血管損傷，而U組與NU組未發(fā)生損傷血管，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 術后靜息及功能鍛煉時NRS評分 3組患者的NRS評分不論是在靜息狀態(tài)下還是在功能鍛煉時差異無統(tǒng)計學意義(表2)。

表2 三組肘關節(jié)松解術患者靜息和功能鍛煉時術后不同時間NRS評分 ±s)

注：U組，超聲引導組；N組，神經刺激器組；NU組，神經刺激器聯(lián)合超聲引導組

2.3 術后鎮(zhèn)痛泵按壓總次數 3組患者術后72 h鎮(zhèn)痛泵的舒芬太尼的按壓總次數N組(20.8±5.5)明顯多于U組(15.7±3.5)和NU組(17.0±3.7)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01，圖1)。

圖1 三組肘關節(jié)松解術患者術后鎮(zhèn)痛泵的舒芬太尼用量

2.4 術后不良反應發(fā)生率 術后N組13例發(fā)生惡心、嘔吐癥狀，1例皮膚瘙癢；U組12例發(fā)生惡心、嘔吐癥狀，1例皮膚瘙癢；NU組13例發(fā)生惡心、嘔吐癥狀，3組不良反應發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學意義。

3 討 論

目前，肘關節(jié)僵硬的治療主要分為非手術療法和行關節(jié)松解術法[7]。非手術治療主要依靠康復鍛煉，但周期長見效慢，而且目前還未有統(tǒng)一的康復計劃。部分情況嚴重患者，非手術治療無效并且符合手術指征可行關節(jié)松解術，但關節(jié)松解術術后的劇烈疼痛是醫(yī)師需要解決的關鍵問題。肘關節(jié)主要受橈神經、正中神經、尺神經、肌皮神經、腋神經及前臂內側皮神經等眾多神經的支配。在以往的研究中，研究者僅就腋路置管與靜脈鎮(zhèn)痛對肘關節(jié)松解術后鎮(zhèn)痛效果的差異進行比較探討，并沒有明確指出具體刺激的神經[8]。筆者在前期研究中發(fā)現(xiàn)，相對于其他神經，利用神經刺激器刺激橈神經時置管術后的鎮(zhèn)痛效果最好，因此本研究的3組患者均選取橈神經作為目標神經，觀察不同方式引導腋路置管對肘關節(jié)松解術后鎮(zhèn)痛的影響。

超聲引導下神經阻滯麻醉是否需要神經刺激器的輔助目前的研究看法不一，與神經阻滯的部位和藥量等有一定的關系[9]。一般認為，深部神經阻滯如腰叢、坐骨神經等阻滯麻醉在超聲引導下需要神經刺激器的輔助，而比較表淺的神經阻滯麻醉如臂叢神經、股神經等不需要神經刺激器的輔助。本研究結果發(fā)現(xiàn)，3組的NRS評分不論是在靜息狀態(tài)下還是在功能鍛煉時均無明顯差異，說明神經刺激器并沒有提高超聲引導下腋路置管的術后鎮(zhèn)痛效果。這與文獻[10，11]的研究結論略有不同。可能是由于觀察的目的不同，張大志等[10]主要研究橈神經、正中神經、尺神經和肌皮神經完全阻滯麻醉，而本研究主要觀察橈神經的阻滯區(qū)域的術后鎮(zhèn)痛。在本研究中N組的NRS與U組和NU組的NRS不論是在靜息狀態(tài)下還是在功能鍛煉時無明顯差異，但U組(15.7±3.5)和NU組(17.0±3.7)患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數明顯低于N組(20.8±5.5)，說明超引導下的腋路置管鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于神經刺激器。分析其中的原因發(fā)現(xiàn)可能是由于，神經刺激器雖然可以在目標神經的定位中發(fā)揮作用，由于操作過程屬于是盲探，所以不能保證注射進入的局部麻醉藥完全地包繞目標神經，故神經刺激器阻滯存在一定的失敗率[12,13]。本研究在超聲監(jiān)視引導下，其可視性可以保證注射進入的藥物包繞和浸潤神經束，從而提高了腋路臂叢阻滯的成功率。本研究結果還發(fā)現(xiàn)，N組有7例在置管時出現(xiàn)血管損傷的情況而U組與NU組無損傷情況出現(xiàn)。同時實際操作過程中N組的平均操作時間要長于U組與NU組。說明超聲引導下腋路置管，不僅具有更低的血管損傷率，并且鎮(zhèn)痛效果好，建議在超聲引導下行腋路置管。

支配肘關節(jié)臂后區(qū)皮神經為臂后皮神經(橈神經分支)，臂后區(qū)外下部為臂外側下皮神經(橈神經分支)，前臂后區(qū)中間為前臂后皮神經(橈神經分支)，內、外側緣分別為前臂內、外側皮神經。本研究中肘關節(jié)松解術采用后正中入路手術切口正好處于橈神經皮神經支配區(qū)，因此術后鎮(zhèn)痛效果較好。同時在腋鞘中局麻藥也可以向正中神經和尺神經方向擴散，因此支配肘關節(jié)的正中神經和尺神經的分支可以被阻滯從而滿足術后鎮(zhèn)痛的需要。

總之，在超聲引導下橈神經部位置管不僅具有很好的術后鎮(zhèn)痛效果， 而且可以減少血管損傷發(fā)生率，建議臨床采用超聲引導下進行置管操作。

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(2016-12-15收稿 2017-02-21修回)

(責任編輯 郭 青)

Analgesic efficacy of different continuous axillary brachial plexus block after elbow stiffness

LI Yujin, ZHANG Dazhi, and WANG Huaijiang.

Department of Anesthesiology, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing 100035, China

Objective To compare the analgesic efficacy of different continuous auxillary brachial plexus block after elbow stiffness.Methods Ninety patients were randomly and equally allocated into three groups: U group(ultrasound-guided alone), N group( nerve stimulator-guided) and NU group(nerve stimulator-guided and ultrasound-guided). The catheter was placed around radial nerves, respectively. The time taken to place the catheter and injury to blood vessels were recorded, respectively. The numerical rating scale scores(NRS) were assessed at rest and during passive mobilization at 24 h , 48 h and 72 h, postoperatively. The number of times the sufentanil PCA button was pressed was recorded at 72 h,postoperatively and the occurrence of such adverse reactions as nausea, vomiting, itching and respiratory depression was observed.Results The time it took to place the catheter in the N group(5.2±1.6)min was significantly longer than that of U group(3.2±0.5)min and NU group(3.6±1.2)min (P<0.05). The difference of NRS scores was not significant between the three groups at rest or during passive mobilization at 24 h, 48 h and 72 h after operation. There were seven cases of injury to blood vessels in the N group, but there was none in the U group or NU group (P<0.05). The sufentanil PCA button was pressed more often in the N group than in the other two groups(P<0.05).Conclusions The postoperative analgesia effect of the ultrasound guided approach is better than that of the nerve stimulator. Placing the catheter around radial nerves guided by ultrasound can prevent injury to blood vessels.

ropivacaine； axillary brachial plexus；elbow stiffness

李玉錦，碩士，主治醫(yī)師。

100035，北京積水潭醫(yī)院麻醉科

張大志，E-mail：zhangdazhi23@sina.com

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