金 輝， 徐朝陽(yáng)， 蘭 榕， 烏仁塔娜

隨著人民生活水平的提高，糖尿病的發(fā)病率也不斷上升，給人們的身體健康造成嚴(yán)重的威脅。隨著糖尿病病情的發(fā)展，可出現(xiàn)多種危害重要臟器的并發(fā)癥，如糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy, DR)及糖尿病腎病(diabetic nephropathy, DN)。其中DR是重要的致盲性眼病，其致盲率居高不下，且大部分患者往往在出現(xiàn)眼部癥狀時(shí)才到眼科就診，但此時(shí)已出現(xiàn)嚴(yán)重的眼底病變。因此，有必要早發(fā)現(xiàn)、早治療，將眼底病變控制或逆轉(zhuǎn)，達(dá)到防盲治盲的目的。本研究選取2013年3月-2016年12月就診的2型糖尿病患者90例(180眼)，探討視網(wǎng)膜電圖振蕩電位(oscillatory potentials, OPs)總振幅及尿微量白蛋白(urinary microalbumin, U-mAlb)排出量在DR發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的意義，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 90例(180眼)中，男性44例，女性46例，年齡(61.54±7.82)歲(35～70歲)。根據(jù)眼底檢查結(jié)果，按2002年DR國(guó)際臨床分型標(biāo)準(zhǔn)將90例患者分為5組[1]：輕度非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(nonproliferative diabetic retinopathy, NPDR)組17例(34眼)，男性9例，女性8例，年齡(61.41±9.19)歲(35～70歲)；中度NPDR組22例(44眼)，男性12例，女性10例，年齡(61.91±4.99)歲(39～70歲)；重度NPDR組16例(32眼)，男性7例，女性9例，年齡(62.44±7.61)歲(42～70歲)；增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy, PDR)組15例(30眼)，男性9例，女性6例，年齡(58.33±7.97)歲(40～70歲)；眼底檢查未發(fā)現(xiàn)改變但OPs總振幅異常者歸入臨床前期組，共20例(40眼)，男性7例，女性13例，年齡(62.95±7.61)歲(48～70歲)。另選取同期無(wú)糖尿病的健康人30例(60眼)為健康對(duì)照組，男性14例，女性16例，年齡(56.03±11.52)歲(35～70歲)。6組患者的性別、年齡差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2方法

1.2.1OPs的測(cè)定 應(yīng)用眼電生理儀(RetiMINER，重慶艾爾曦公司)進(jìn)行檢查。受檢者充分散瞳，暗適應(yīng)30 min后滴表面麻醉劑，紅光下安放電極，記錄電極與角膜緣接觸，電極下端用膠布固定于下眼瞼皮膚，參考電極和接地電極置于眼外眥和前額正中。暗適應(yīng)下，分別在25 dB弱光刺激下檢測(cè)視桿細(xì)胞反應(yīng)，在0 dB強(qiáng)光下檢測(cè)眼的最大反應(yīng)和震蕩電位；明適應(yīng)下，在白色標(biāo)準(zhǔn)光刺激下檢測(cè)視錐細(xì)胞反應(yīng)，在30 Hz白色標(biāo)準(zhǔn)閃爍光刺激下檢測(cè)視錐細(xì)胞對(duì)快速重復(fù)刺激的閃爍光反應(yīng)，電腦自動(dòng)記錄并測(cè)出OPs總振幅。

1.2.2U-mAlb的測(cè)定 受試者在收集尿液前避免運(yùn)動(dòng)，選取晨尿或任意尿，采用免疫散射比濁法通過(guò)全自動(dòng)特定蛋白儀(BNPProSec，德國(guó)西門(mén)子公司)測(cè)定。

2 結(jié) 果

2.1OPs總振幅 6組受試者的OPs總振幅隨DR嚴(yán)重程度的增加而減小，組間比較差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表1)。

2.2U-mAlb值 單因素Duncan方差分析結(jié)果顯示，健康對(duì)照組、臨床前期組及輕度NPDR組的U-mAlb值差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；中、重度NPDR組及PDR組組間比較差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表1)。

2.3OPs總振幅、U-mAlb、DR的相關(guān)性分析 OPs總振幅與DR程度分組成負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為-0.931;U-mAlb與DR程度分組成正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.801；OPs總振幅與U-mAlb成負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為-0.748，均有顯著相關(guān)性(P<0.01)。

表1 6組受試者OPs總振幅及U-mAlb的比較

NPDR:非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變； PDR：增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變. 各組間兩兩比較，☆：P<0.01; 3組間兩兩比較，△：P<0.01.

3 討 論

DR與DN都是糖尿病最常見(jiàn)而且嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥。長(zhǎng)期慢性高血糖引起微循環(huán)障礙、微血管基底膜增厚、形成微血管瘤是二者共同的病理基礎(chǔ)。其中DN的表現(xiàn)是腎臟結(jié)節(jié)性或彌漫性毛細(xì)血管間腎小球硬化，與視網(wǎng)膜微血管瘤病變相似。DN的發(fā)生發(fā)展過(guò)程伴隨U-mAlb的變化，被公認(rèn)為是診斷糖尿病早期腎臟微血管病變的敏感指標(biāo)。DR與DN都是糖尿病的微血管并發(fā)癥，故可觀察U-mAlb變化與DR之間的關(guān)系。Mohan等研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者尿中U-mAlb的含量與DR的嚴(yán)重程度存在相關(guān)性，其含量越高，預(yù)示DR進(jìn)展越嚴(yán)重[2]。國(guó)內(nèi)研究也認(rèn)為，U-mAlb隨視網(wǎng)膜病變的加重而升高，U-mAlb與2型DR的發(fā)生及嚴(yán)重程度相關(guān)[3-4]。滕娟等研究顯示，糖尿病患者伴U-mAlb者脈絡(luò)膜厚度變薄，尤其是在黃斑中心凹下、顳側(cè)、上方及下方區(qū)域，脈絡(luò)膜厚度變薄更加顯著[5]。因此U-mAlb可應(yīng)用于早期DR的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

本研究比較U-mAlb排出量在各期DR中的均值，發(fā)現(xiàn)在臨床前期組和輕度NPDR組與健康對(duì)照組間差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即對(duì)這3組人群無(wú)法作出分辨，可出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變而U-mAlb排出量無(wú)明顯異常。原因可能是：在臨床前期和輕度NPDR時(shí)，腎臟未出現(xiàn)明顯病變或病變較輕微，故U-mAlb尚未出現(xiàn)異常，提示視網(wǎng)膜的微血管病變必須發(fā)展到一定程度，U-mAlb的排出量才會(huì)出現(xiàn)異常，也可能與本研究樣本量較小有關(guān)。U-mAlb值與DR各期顯著相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.801，是DR重要的致病因素。隨著病情加重，尿中U-mAlb的排出量升高很快，在中、重度NPDR及PDR患者中差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，反應(yīng)了糖尿病視網(wǎng)膜的微血管病變與DN的腎小球血管病變是同步的。這幾個(gè)時(shí)期視網(wǎng)膜出現(xiàn)程度不一的滲出、出血甚至新生血管等，嚴(yán)重危害視力，故U-mAlb可作為DR病情嚴(yán)重程度的判定指標(biāo)，與魏素平等的報(bào)道相似[3]。檢測(cè)U-mAlb時(shí)可收集全天尿或即時(shí)尿。本研究選用即時(shí)尿，是由于選取晨尿或即時(shí)尿不需收集一整天的尿液，收集較為方便。U-mAlb排出量的正常值為<30 mg/L。本研究顯示，臨床前期組和輕度NPDR組中U-mAlb僅發(fā)生輕微變化，且尚處于正常值范圍，提示微血管損害尚在可控階段，此時(shí)進(jìn)行干預(yù)，病變有可能逆轉(zhuǎn)。U-mAlb排出量從臨床前期組、輕度NPDR組的輕微變化到中、重度NPDR組及PDR組的急劇增高，反映了微循環(huán)障礙、微血管通透性的改變，微血管損害程度迅速增大，特別是DR輕度非增生期到中度非增生期，U-mAlb值從基本正常到異常成為一個(gè)拐點(diǎn)，也表明一旦U-mAlb值出現(xiàn)異常，視網(wǎng)膜病變即從相對(duì)較隱匿的狀態(tài)快速發(fā)展至嚴(yán)重的眼底改變。因此，應(yīng)特別留意U-mAlb值異常的患者，詳查眼底，以明確分期，并加緊進(jìn)行藥物治療等干預(yù)措施，以防病變快速加重。

視網(wǎng)膜電圖主要是從視網(wǎng)膜的細(xì)胞水平來(lái)評(píng)估視網(wǎng)膜和視覺(jué)功能，閃光視網(wǎng)膜電圖(flash electroretinogram, FERG)主要反映了神經(jīng)節(jié)細(xì)胞以前的視網(wǎng)膜功能狀態(tài)。糖尿病微循環(huán)障礙導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)元損害，DR的視功能損傷主要累及視網(wǎng)膜內(nèi)層[6]。近年研究發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜外層即視細(xì)胞層和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層也出現(xiàn)功能損傷，神經(jīng)纖維隨病程進(jìn)展減少，但此時(shí)顯微鏡下尚未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血管的任何改變[7-8]，說(shuō)明視網(wǎng)膜神經(jīng)元的病變要先于眼底微血管的改變，所以功能檢查比形態(tài)學(xué)檢查更加敏感。OPs是疊加在FERG的b波上的小波，Wachtmeister等認(rèn)為，OPs主要起源于無(wú)長(zhǎng)突細(xì)胞和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，可能代表從無(wú)長(zhǎng)突細(xì)胞到雙極間的抑制性反饋回路[9]，目前廣泛應(yīng)用于DR等視網(wǎng)膜血管性疾病的診斷和治療評(píng)估。

本研究發(fā)現(xiàn)，在臨床前期眼底無(wú)可見(jiàn)的DR改變時(shí)，OPs振幅下降已很明顯，與李坤等的研究一致[10]。OPs總振幅與DR具有顯著相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)為-0.931，相關(guān)程度很高，其敏感性較U-mAlb更高，臨床前期與輕度NPDR的差別即有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，視網(wǎng)膜損害在臨床前期無(wú)肉眼可見(jiàn)病變時(shí)就已出現(xiàn)，表現(xiàn)為OPs總振幅降低。此期OPs總幅值為(86.91±9.94)μV，顯示視網(wǎng)膜神經(jīng)元損害比可見(jiàn)的血管損害更早，并且早于異常U-mAlb的出現(xiàn)，此時(shí)應(yīng)引起警惕，進(jìn)行飲食及血糖控制，以防止病變發(fā)展至下一期。隨著視網(wǎng)膜病變程度加重，OPs總振幅隨之減小，各DR分期的差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此可以用每一分期的OPs總振幅值作為判斷DR分期的快速預(yù)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)參考值，判斷其嚴(yán)重程度，決定是否進(jìn)一步行熒光素眼底血管造影檢查等以明確分期并進(jìn)行干預(yù)。OPs在糖尿病早期患者中作為篩查指標(biāo)是有優(yōu)勢(shì)的，特別是對(duì)無(wú)法進(jìn)行熒光素眼底血管造影檢查的患者。

筆者認(rèn)為，在門(mén)診工作中，可檢測(cè)患者的OPs值并與標(biāo)準(zhǔn)值比較，粗略得出所處分期，結(jié)合U-mAlb值判斷DR的病情程度，具有可行性。OPs總振幅對(duì)DR的早期診斷敏感性較高，可用于早期DR的篩查，快速定位糖尿病患者DR所在的分期，而U-mAlb測(cè)定則可預(yù)測(cè)病變的嚴(yán)重程度。因此可以聯(lián)合OPs總振幅及U-mAlb的定量指標(biāo)作為門(mén)診篩查DR的手段，具有快速簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、安全性好、花費(fèi)少、效率高的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)病情的掌控有重要的意義。

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