張強(qiáng)

摘要：各地已出臺公立醫(yī)院“十三五”發(fā)展規(guī)劃，圍繞醫(yī)院轉(zhuǎn)方式、調(diào)結(jié)構(gòu)、轉(zhuǎn)機(jī)制的變革，醫(yī)院總會計(jì)師應(yīng)定位于經(jīng)濟(jì)管理，具備良好的組織領(lǐng)導(dǎo)能力、決策能力、創(chuàng)新能力、財(cái)務(wù)管理能力和價值創(chuàng)造能力，推進(jìn)醫(yī)院專業(yè)化、精細(xì)化、規(guī)范化可持續(xù)運(yùn)行。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院 總會計(jì)師 履職能力

當(dāng)前，正邁向健康中國的新征程，各級政府對于市級醫(yī)院未來發(fā)展寄予更高的期望，以醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理為己任的總會計(jì)師，面臨著重大機(jī)遇和挑戰(zhàn)，筆者結(jié)合近年來的工作感悟，思考醫(yī)院總會計(jì)師履職能力的提升，作為引玉之磚。

思考之一：醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

當(dāng)前各地全面貫徹落實(shí)國家穩(wěn)增長、促改革、調(diào)結(jié)構(gòu)、惠民生、防風(fēng)險(xiǎn)各項(xiàng)政策措施，全力以赴推進(jìn)創(chuàng)新驅(qū)動發(fā)展、經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型升級。在經(jīng)濟(jì)發(fā)展保持良好勢頭的同時，社會保障持續(xù)改善，人民生活水平和質(zhì)量不斷提高。以上海為例：健康核心指標(biāo)繼續(xù)保持全國領(lǐng)先，已達(dá)到世界發(fā)達(dá)國家和地區(qū)水平。（見下表）

面對人民群眾的期盼，各項(xiàng)衛(wèi)生改革綱領(lǐng)密集出臺。2015年上海啟動第四輪公共衛(wèi)生體系建設(shè)三年行動計(jì)劃，2016年上海列入全國第2批綜合醫(yī)改試點(diǎn)省市，醫(yī)藥分開、降低藥品加成、醫(yī)療器械限價，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整等舉措已在公立醫(yī)院實(shí)施。

面對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的縱深推進(jìn)，人民群眾醫(yī)療保健的持續(xù)需求，公立醫(yī)院面臨深化改革、調(diào)整結(jié)構(gòu)、提高質(zhì)量、合理控費(fèi)、便民利民的諸多任務(wù)。作為醫(yī)院的總會計(jì)師，如何落實(shí)好國家醫(yī)改政策，確保有效執(zhí)行，需要我們深入思考并努力踐行。

思考之二：醫(yī)院中期規(guī)劃

作為醫(yī)院管理者，總會計(jì)師應(yīng)立足大局，研究醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，尊重醫(yī)院運(yùn)行規(guī)律，研判工作方向和重點(diǎn)任務(wù)，找準(zhǔn)履職定位。

（一）公立醫(yī)院的定位與內(nèi)涵

公立醫(yī)院是中國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，是體現(xiàn)公益性、解決基本醫(yī)療、緩解人民群眾看病就醫(yī)困難的主體。在工作實(shí)務(wù)中，總會計(jì)師應(yīng)把握好公立醫(yī)院發(fā)展的核心要義，重點(diǎn)研究、領(lǐng)會悟透，包括以下三點(diǎn)。

（1）指導(dǎo)思想。始終堅(jiān)持政府辦醫(yī)宗旨和公立醫(yī)院公益辦院方向，以提高人民群眾健康水平為根本目的，以提升臨床服務(wù)能力、臨床技術(shù)水平和臨床科技創(chuàng)新為主線，以深化改革為動力，全面推動醫(yī)院轉(zhuǎn)方式調(diào)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)機(jī)制，著力提升公立醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)醫(yī)院全面可持續(xù)發(fā)展。

（2）功能定位。公立醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分和急危重癥及疑難復(fù)雜疾病診治的主要力量，是臨床醫(yī)學(xué)的主力軍，也是公共安全保障和醫(yī)療應(yīng)急救治的主力軍。

（3）發(fā)展目標(biāo)。公立醫(yī)院圍繞臨床診療和科技創(chuàng)新能力的提升，深化推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理，不斷提升醫(yī)院的核心競爭力和影響力。

（二）系統(tǒng)思考醫(yī)院中期規(guī)劃

一切經(jīng)濟(jì)工作圍繞單位的主營運(yùn)行，服務(wù)于臨床發(fā)展，推進(jìn)規(guī)范可持續(xù)發(fā)展是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的核心。中期規(guī)劃是年度預(yù)算編制、中期預(yù)算安排的重要依據(jù)，總會計(jì)師應(yīng)系統(tǒng)研究，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，精準(zhǔn)把握醫(yī)院發(fā)展方向，將規(guī)劃運(yùn)用于經(jīng)濟(jì)管理的各個領(lǐng)域。

（1）推進(jìn)信息化，為現(xiàn)代醫(yī)院提供支撐。通過歷年技術(shù)投入，各地醫(yī)院信息化水平有了新發(fā)展，上了新臺階，然而各家醫(yī)院情況參差不同，總體上信息化建設(shè)缺乏通用性、系統(tǒng)性、拓展性的架構(gòu)。在十三五期間，應(yīng)當(dāng)著重研究，提高醫(yī)院信息化整體應(yīng)用能力，以大數(shù)據(jù)的有效鏈接提升管理績效。

（2）圍繞臨床，做好資源優(yōu)化配置。我們應(yīng)以臨床技能、質(zhì)量和科技創(chuàng)新為核心，在項(xiàng)目安排、設(shè)備購置、科研人才建設(shè)等方面全方位支持臨床一線，通過資源、資金、資產(chǎn)的集聚配置，形成以臨床為導(dǎo)向的公立醫(yī)院建設(shè)發(fā)展新機(jī)制，尤其關(guān)注急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診治，推動醫(yī)院臨床科技創(chuàng)新和診療能力建設(shè)，不斷提升醫(yī)教研協(xié)調(diào)發(fā)展水平。

（3）注重創(chuàng)新，提升服務(wù)與管理效能。醫(yī)院的價值管理導(dǎo)向，應(yīng)聚焦緩解群眾看病就醫(yī)的突出問題，運(yùn)用基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的醫(yī)療服務(wù)，充分依托云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、移動互聯(lián)等信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，推進(jìn)掛號收費(fèi)、診斷系統(tǒng)的快捷化服務(wù)，臨床醫(yī)療智能化、醫(yī)院管理精細(xì)化，努力建設(shè)適應(yīng)“互聯(lián)網(wǎng)+”時代背景和精準(zhǔn)醫(yī)療發(fā)展模式的智慧醫(yī)院，在更高水平上著力提升群眾對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的獲得感。

思考之三：總會計(jì)師的定位與著力點(diǎn)

近年來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)深化改革已進(jìn)入關(guān)鍵期，靠藥品耗材利潤的粗放期不復(fù)存在，強(qiáng)化公立醫(yī)院內(nèi)部管理日益凸顯。中國特色的現(xiàn)代醫(yī)院管理是堅(jiān)持公益性基礎(chǔ)上的專業(yè)化、規(guī)范化、精細(xì)化運(yùn)行，遵循臨床醫(yī)學(xué)規(guī)律和實(shí)體運(yùn)行的經(jīng)濟(jì)規(guī)律，確保公立醫(yī)院高效運(yùn)營?，F(xiàn)代醫(yī)院管理借鑒于現(xiàn)代企業(yè)管理，是在深化醫(yī)改的過程中逐步形成的，核心內(nèi)涵“公益職能，管辦分開、政事分開，權(quán)責(zé)明晰，管理科學(xué)”。一是治理結(jié)構(gòu)：建立政事分開、管辦分開的管理體制和法人治理結(jié)構(gòu)，促使所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)相分離，明確院長負(fù)責(zé)制。二是內(nèi)部管理：形成產(chǎn)權(quán)清晰、權(quán)責(zé)明確、政事分開、管理科學(xué)的運(yùn)行制度。三是運(yùn)行機(jī)制：包括推進(jìn)公立醫(yī)院人事制度、收入分配制度、財(cái)務(wù)管理制度、信息管理制度的改革。四是轉(zhuǎn)變收入結(jié)構(gòu)：公立醫(yī)院要通過轉(zhuǎn)變經(jīng)營策略，切實(shí)扭轉(zhuǎn)過度依賴藥品、衛(wèi)生器械銷售利潤的運(yùn)轉(zhuǎn)方式，實(shí)現(xiàn)服務(wù)模式、病種結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)型，更好地優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)。

圍繞現(xiàn)代醫(yī)院管理，總會計(jì)師的工作重點(diǎn)在于法人治理結(jié)構(gòu)下，全力以赴推進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的專業(yè)化、規(guī)范化、精細(xì)化、高效化管理，推進(jìn)增效降費(fèi)，努力服務(wù)于醫(yī)改、服務(wù)于醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，服務(wù)于廣大醫(yī)務(wù)人員，其定位和主要工作如下文所述。

（一）總會計(jì)師的職能定位

（1）站在醫(yī)院發(fā)展的新起點(diǎn)，總會計(jì)師應(yīng)具備高度的使命感、責(zé)任心，具有開拓思路和改革創(chuàng)新的意識，既有破舊立新的勇氣，也有改革創(chuàng)新的智慧。

（2）總會計(jì)師定位于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理，具備全面扎實(shí)的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)業(yè)務(wù)知識，熟悉行業(yè)情況，善于研判改革之中的公立醫(yī)院發(fā)展趨勢。

（3）總會計(jì)師應(yīng)具有較強(qiáng)的認(rèn)知能力，較高的經(jīng)濟(jì)管理素養(yǎng)，具備良好的組織領(lǐng)導(dǎo)能力、決策能力、創(chuàng)新能力、財(cái)務(wù)管理能力和價值創(chuàng)造能力。

（4）醫(yī)院總會計(jì)師善于理論研究，具有扎實(shí)的學(xué)術(shù)功底，在醫(yī)療行業(yè)產(chǎn)生相應(yīng)的影響力。

（二）當(dāng)前主要工作

1.落實(shí)法律法規(guī)，組織醫(yī)院健全財(cái)會制度、內(nèi)控制度和經(jīng)濟(jì)管理制度，并監(jiān)督執(zhí)行

一是嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)。近年來的巡視、巡查、審計(jì)等反映的問題顯示，各地醫(yī)院在基建項(xiàng)目、設(shè)備、服務(wù)采購領(lǐng)域、科研經(jīng)費(fèi)使用、經(jīng)費(fèi)報(bào)銷等方面不同程度存在違反財(cái)經(jīng)法紀(jì)和政策紅線的問題，有的具有普遍性、傾向性的問題，除了相關(guān)人員法律意識淡薄，也有不正確執(zhí)行財(cái)經(jīng)政策、財(cái)務(wù)制度的原因。因此，醫(yī)院總會計(jì)師應(yīng)大力宣傳財(cái)經(jīng)法律、法規(guī)和政策制度，強(qiáng)化有權(quán)必有責(zé)、有責(zé)要擔(dān)當(dāng)、失責(zé)必追究的鐵尺紀(jì)律，形成全員知法守法氛圍?？倳?jì)師承擔(dān)財(cái)經(jīng)法紀(jì)宣傳員和監(jiān)督者的角色。

二是抓好內(nèi)部控制管理。筆者認(rèn)為，內(nèi)控工作是一項(xiàng)全員參與的持久性工作，總會計(jì)師應(yīng)依靠醫(yī)院院長，建立本單位的內(nèi)控架構(gòu)，重點(diǎn)設(shè)定工作目標(biāo)、措施、責(zé)任部門和時間節(jié)點(diǎn)，形成閉環(huán)管理，著力在“建立職權(quán)受控的治理架構(gòu)；確保經(jīng)濟(jì)運(yùn)行合法合規(guī)；國有資產(chǎn)安全和有效使用；財(cái)務(wù)信息真實(shí)完整；有效防范舞弊、預(yù)防腐敗；提高經(jīng)濟(jì)管理效率；保障醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)實(shí)施”等方面取得成效，這也是現(xiàn)代醫(yī)院管理的基石。

2.加強(qiáng)政策研究，做好經(jīng)濟(jì)監(jiān)測，增強(qiáng)決策力，預(yù)防運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)

隨著醫(yī)改持續(xù)推進(jìn)，取消藥品加成、衛(wèi)生材料限價、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，以及人力成本的剛性遞增等因素疊加，作為醫(yī)院的總會計(jì)師，應(yīng)著力研究相關(guān)政策，加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行分析，注重社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的統(tǒng)一。

一是全面領(lǐng)會國家頂層設(shè)計(jì)。2015年國家相繼出臺《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》、《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》等文件，2016年11月8日頒布《關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見》，這些政策是總會計(jì)師工作的重要依據(jù)，把握好國家層面的要求，才能引導(dǎo)正確的工作方向。

二是研究醫(yī)院發(fā)展的重要課題。這是當(dāng)前面臨的重大挑戰(zhàn)，需要總會計(jì)師緊緊依靠財(cái)務(wù)和衛(wèi)生專家，凝神聚力交出一份令人滿意的答卷。如：研究醫(yī)院規(guī)模結(jié)構(gòu)，搭建醫(yī)院運(yùn)行最佳經(jīng)濟(jì)模型；調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格與降低藥品衛(wèi)生器械收費(fèi)的專題分析。

三是抓好醫(yī)院運(yùn)行的監(jiān)測分析。包括研究“醫(yī)藥分開”、耗材限價、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響，以及醫(yī)療收支的財(cái)務(wù)狀況。加強(qiáng)事前決策、事中監(jiān)測，是做好經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的重要舉措。

3.組織醫(yī)院財(cái)會管理，涵蓋全面預(yù)算、會計(jì)核算、成本控制，總會計(jì)師履行財(cái)務(wù)把門人的職責(zé)

一是實(shí)行全面預(yù)算管理制度，強(qiáng)化預(yù)算約束。公立醫(yī)院作為預(yù)算單位，所有收支全部納入部門預(yù)算統(tǒng)一管理。公立醫(yī)院是預(yù)算編制、執(zhí)行、決算的責(zé)任主體，要以醫(yī)院“十三五規(guī)劃”、衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和年度計(jì)劃目標(biāo)為依據(jù)，綜合考慮近年收支情況、醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整等因素，按照財(cái)政及主管部門的要求，編制中期規(guī)劃和年度預(yù)算報(bào)告?？倳?jì)師應(yīng)著力推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理，建立健全預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、監(jiān)控、調(diào)整、決算、分析和考核等制度，強(qiáng)化預(yù)算約束，提高資金使用效率。

二是提升財(cái)務(wù)報(bào)告信息質(zhì)量?！稌?jì)法》明確總會計(jì)師對財(cái)會工作的合法性、合規(guī)性和會計(jì)信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性負(fù)主管責(zé)任。此外，《根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法》（衛(wèi)生部令第75號），總會計(jì)師應(yīng)依法依規(guī)推進(jìn)醫(yī)院財(cái)務(wù)信息公開工作，從法治的高度充分重視信息公開的重要性。

4.加強(qiáng)管理，提高運(yùn)行績效，切實(shí)維護(hù)國有權(quán)益

2015年，全國13069家公立醫(yī)院資產(chǎn)總額達(dá)28343億元，凈資產(chǎn)16721億元，平均每家醫(yī)院資產(chǎn)2.17億元，不亞于中等以上規(guī)模國有企業(yè)。作為醫(yī)院的總會計(jì)師，肩負(fù)國有資產(chǎn)監(jiān)管的重要職責(zé)。

一是加強(qiáng)制度建設(shè)。在政府采購規(guī)范化的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)完善自籌經(jīng)費(fèi)的基建、設(shè)備、服務(wù)采購流程，強(qiáng)化業(yè)務(wù)控制，切實(shí)做到分級授權(quán)和“不相容職務(wù)分離”的要求，以制度管人、管事、管錢、管資產(chǎn)。

二是加強(qiáng)重大經(jīng)濟(jì)合同審查。合同管理是維護(hù)醫(yī)院權(quán)益的法律手段，也是保全資產(chǎn)的前沿陣地。目前，各地總會計(jì)師參與合同分級審核，發(fā)揮了顯著作用，有的醫(yī)院還配置法務(wù)專員，增強(qiáng)合同審核的專業(yè)性，防范對外經(jīng)濟(jì)活動風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)踐證明，醫(yī)院合同管理有待進(jìn)一步做深、做細(xì)，從嚴(yán)管控合同也是增效降費(fèi)的重要途徑。

三是加強(qiáng)國有資產(chǎn)監(jiān)督。公立醫(yī)院應(yīng)形成資產(chǎn)采購、驗(yàn)收、入庫、領(lǐng)用、保管、變更、報(bào)廢等環(huán)節(jié)的無縫管理，厘清使用部門、資產(chǎn)管理部門和財(cái)務(wù)部門的職責(zé)邊界?？倳?jì)師應(yīng)定期組織醫(yī)院開展資產(chǎn)清查、盤點(diǎn)，確保資產(chǎn)安全、完整；實(shí)施資產(chǎn)使用情況的績效評估，促進(jìn)醫(yī)院重視投入產(chǎn)出績效意識，不斷提高國資運(yùn)營水平。

四是落實(shí)審計(jì)意見，監(jiān)督執(zhí)行審計(jì)決定。審計(jì)是幫助醫(yī)院防微杜漸、堵塞漏洞的外部監(jiān)督，更好地促進(jìn)醫(yī)院規(guī)范經(jīng)濟(jì)活動，防范運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。總會計(jì)師應(yīng)協(xié)調(diào)醫(yī)院相關(guān)職能部門，抓好審計(jì)整改工作，這既是出資人代表賦予總會計(jì)師的職責(zé)，也是對醫(yī)院院長的盡職行為。

在新形勢下，圍繞現(xiàn)代醫(yī)院管理，提升總會計(jì)師履職能力是一項(xiàng)系統(tǒng)性綜合性的工作，除了總會計(jì)師不斷提升業(yè)務(wù)本領(lǐng)、依法依規(guī)認(rèn)真履職外，也離不開外部環(huán)境的有力支持。相信隨著醫(yī)院總會計(jì)師工作的深入實(shí)踐，履職水平將更上一層樓。

（作者單位：上海申康醫(yī)院發(fā)展中心）