盛俊東

（天水市第一人民醫(yī)院，甘肅天水741000）

松質骨螺釘與鎖定加壓鋼板結合M IPPO內固定治療脛骨平臺塌陷骨折

盛俊東

（天水市第一人民醫(yī)院，甘肅天水741000）

目的探討松質骨螺釘與鎖定加壓鋼板結合微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板骨橋接術（M IPPO）內固定治療脛骨平臺塌陷骨折的臨床效果。方法回顧性分析39例復雜脛骨平臺骨折，采用松質骨螺釘與鎖定加壓鋼板結合M IPPO內固定治療患者的臨床資料。療效評價方法：（1）HSS評分標準[1]，Rasmussen脛骨髁部骨折復位解剖學評價標準[2]。結果39例均獲隨訪，參照HSS評分標準，優(yōu)31例，良5例，可3例，優(yōu)良率92.3%；參照Rasmussen脛骨髁部骨折復位解剖學評價標準，優(yōu)37例，良2例，可0例，優(yōu)良率100.0%。結論松質骨螺釘與鎖定加壓鋼板結合M IPPO內固定治療脛骨平臺塌陷骨折具有手術創(chuàng)傷小、骨折愈合率高、固定可靠、術后并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)點，治療效果滿意。

松質骨螺釘與鎖定加壓鋼板；M IPPO；脛骨平臺塌陷骨折

脛骨平臺塌陷骨折一般由高能量外傷引起，多為粉碎性骨折，常伴有嚴重的局部軟組織挫傷，由于骨折涉及關節(jié)周圍及干骺端，因此傳統(tǒng)鋼板固定治療有一定的局限性。2014年3月至2015年3月，我科采用松質骨螺釘與鎖定加壓鋼板（LCP）結合微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板骨橋接術（MIPPO）內固定治療脛骨平臺塌陷骨折39例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

本組39例，男27例，女12例，年齡25～65歲。致傷原因：交通事故28例，墜落傷7例，砸傷4例，均為閉合性損傷。骨折根據(jù)Schatzker分類[3]，A型8例，B型17例，E型14例。

1.2 方法

隨著診斷技術的發(fā)展，臨床上對脛骨平臺骨折的認識愈發(fā)深入，更小的手術切口、更妥善的手術入路、更恰當?shù)墓潭ǚ椒肮潭ㄑb置，大大減少了脛骨平臺骨折術后并發(fā)癥的發(fā)生。術前常規(guī)行跟骨牽引，抬高患肢，給予脫水、消腫等對癥治療，合并傷危及生命者優(yōu)先處理。于傷后7～10天腫脹完全消退后行內固定手術治療。患者取仰臥位，麻醉滿意后消毒鋪巾。依據(jù)術前計劃，在脛骨平臺內側或外側做小的斜形切口，以窄的骨膜剝離器在肌下骨膜外潛行分離出軟組織隧道，將合適長度的脛骨近端解剖型LCP插入軟組織隧道，于鋼板最遠端做一約2 cm切口，暴露最遠端釘孔以便調整鋼板位置。C臂X線機透視下進行牽引復位，以克氏針撬撥或經(jīng)骨窗推頂復位關節(jié)面，如有較大缺損則取髂骨或同種異體骨植骨，以松質骨螺釘加壓固定，透視確認對位對線良好后通過LCP遠近端各一個釘孔固定。以相同鋼板作為體表標志，于預置螺釘?shù)尼斂滋幥虚_1 cm小切口，定位套筒保護皮膚軟組織，鉆孔攻絲后擰入合適長度的鎖定螺釘，再次透視骨折復位情況及鋼板螺釘位置，滿意后放置引流，縫合切口，加壓包扎，術畢。合并交叉韌帶損傷、側副韌帶損傷的一并處理，根據(jù)損傷程度修復或切除受損半月板。

1.3 術后處理

術后給予抬高患肢、消腫、預防感染、促進骨折愈合等對癥治療，次日拔除引流管后即可在床上利用被動膝關節(jié)功能鍛煉機（CPM）進行患肢膝關節(jié)功能鍛煉，6周后可拄雙拐患肢部分負重功能鍛煉，3個月后去拐完全負重行走。術后4、8、12周及6、12個月復查X線片，骨性愈合后可適度恢復體力勞動。

2 結果

39例均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，所有患者均骨性愈合，未出現(xiàn)脛骨平臺二期塌陷及丟失，無對線不良、鋼板斷裂等并發(fā)癥。X線片示骨折愈合時間為6～12個月，平均8.3個月。參照HSS評分標準[1]，優(yōu)31例，良5例，可3例，優(yōu)良率92.3%。參照Rasmussen脛骨髁部骨折復位解剖學評價標準[2]，優(yōu)37例，良2例，可0例，優(yōu)良率100.0%。

3 討論

3.1 松質骨螺釘與鎖定加壓鋼板結合

脛骨平臺塌陷骨折屬關節(jié)內骨折，治療要求較高。傳統(tǒng)鋼板對脛骨平臺骨折能起到一定的固定效果，但因創(chuàng)傷大、出血多、干骺端粉碎常常難以有效固定。由于脛骨平臺主要由松質骨構成，承重力有限，骨折復位后必須提供可靠的內固定防止再次塌陷。傳統(tǒng)接骨板固定后產(chǎn)生的剪切力較小，螺釘很容易松動，支撐力量不足，負重后容易發(fā)生再次塌陷，導致內固定失敗，晚期發(fā)生膝關節(jié)退行性骨關節(jié)炎，并且傳統(tǒng)接骨板技術對軟組織創(chuàng)傷大，不利于早期膝關節(jié)功能鍛煉。Rohit等[4]指出，脛骨平臺骨折的關節(jié)面達到解剖復位、堅強的內固定和塌陷骨折復位后的植骨是脛骨平臺骨折復位滿意的三要素。鎖定加壓鋼板是基于經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內固定技術而設計的一種新型鋼板，具有鎖定和加壓雙重功能，可以微創(chuàng)置入。與傳統(tǒng)鋼板相比，鎖定加壓鋼板和螺釘?shù)某山欠€(wěn)定機制并不依賴鋼板和骨的摩擦力，鋼板與螺釘形成的內固定支架高度穩(wěn)定，可避免骨折復位丟失，對正常骨質或骨質疏松的骨質均適用。同時，鋼板和骨皮質無需緊密接觸，減輕了骨膜損傷，最大程度減小了對骨血運的影響，從而促進骨折愈合[5，6]。本組優(yōu)良率為92.3%，松質骨螺釘加壓固定，防止髁部增寬，并支持塌陷的平臺，鎖定加壓鋼板堅強有效的固定是功不可沒的?？梢钥闯?，對于干骺端骨折、粉碎性骨折鎖定加壓鋼板有明顯優(yōu)勢，可使骨折解剖復位，并有利于早期康復訓練，有效防止畸形愈合、關節(jié)僵硬等并發(fā)癥。

傳統(tǒng)的切開復位內固定技術需要長切口、大范圍暴露、廣泛切開軟組織、剝離骨膜，導致骨折周圍的骨膜血管及軟組織血供進一步損傷，使皮膚軟組織壞死、切口感染、骨折延遲愈合或不愈合的幾率大大增加。為解決以上問題，Krettek等[7]于20世紀90年代提出一種新的治療方法，即MIPP0，通過遠離骨折端的小切口，不暴露骨折端，以生物學內固定為基礎，采用間接復位，經(jīng)皮或肌下管道放置接骨板橋接固定骨折端。其優(yōu)點是最大程度保護了骨折端及周圍軟組織血供，為其愈合提供適合的生物學環(huán)境，且經(jīng)皮操作對骨折部位影響小，大大降低植骨率，縮短骨折愈合時間，減少骨不連發(fā)生。松質骨螺釘與LCP的應用，使MIPP0成為現(xiàn)實。本組應用MIPP0進行內固定，未出現(xiàn)軟組織壞死、切口感染、骨折不愈合等并發(fā)癥。

3.2 不足

脛骨平臺骨折屬于關節(jié)內骨折，術中必須盡量達到解剖復位，因此過分追求微創(chuàng)而忽視必要的暴露也是不對的。如術中發(fā)現(xiàn)復位困難，應立即擴大切口暴露關節(jié)面，直視下復位。另外，對于松質骨螺釘加壓劈開的平臺骨折和支持塌陷的關節(jié)面，鎖定加壓鋼板只是維持骨折復位后的位置，不像傳統(tǒng)鋼板那樣可以通過拉力螺釘協(xié)助骨折復位，因此，一旦鎖定螺釘，便不能再糾正畸形，所以要求放置鋼板和鎖定螺釘前必須準確復位及適當加壓，我們用一枚松質骨螺釘加壓，這對預后非常重要。對于Schatzker E型骨折，還需重視干骺端復位，避免出現(xiàn)內、外翻畸形。

總之，松質骨螺釘與LCP結合MIPPO內固定治療脛骨平臺塌陷骨折具有手術創(chuàng)傷小、骨折愈合率高、固定可靠、術后并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)點，切口更符合患者美學要求，治療效果滿意，是一種理想的治療方法。

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R681.8

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1671-1246（2017）13-0151-02