徐小君

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院甲狀腺疾病診治中心，浙江 杭州 310000）

肌營(yíng)養(yǎng)不良癥患者甲狀腺癌根治術(shù)后氣管切開1例護(hù)理

徐小君

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院甲狀腺疾病診治中心，浙江 杭州 310000）

總結(jié)1例患有肌營(yíng)養(yǎng)不良癥患者甲狀腺癌根治術(shù)后氣管切開的護(hù)理。主要護(hù)理措施是嚴(yán)密觀察患者病情變化，加強(qiáng)氣管切開護(hù)理，保證患者呼吸通暢，減少呼吸道無效腔，改善肺部氣體交換，做好原發(fā)疾病的觀察及護(hù)理，改善患者營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)功能鍛煉，做好心理護(hù)理及健康宣教。經(jīng)過治療與護(hù)理，患者帶金屬套管堵管出院。

肌營(yíng)養(yǎng)不良癥；氣管切開；護(hù)理

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，30歲，因“自檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)2年余”于2017年3月2日由門診擬“甲狀腺結(jié)節(jié)（雙側(cè)多發(fā)）肌營(yíng)養(yǎng)不良”收住入院，入院時(shí)意識(shí)清，自主活動(dòng)，頸部甲狀腺腫大處稍有壓迫感，無胸悶氣促，無咳嗽咳痰，無惡心嘔吐，消瘦，身高：160 cm，體重36.5 KG，BMI：14.3 Kg/m2，生命體征平穩(wěn)，入院后檢查：甲狀腺增強(qiáng)CT：甲狀腺兩葉多發(fā)結(jié)節(jié)，較大者位于甲狀腺左葉大小約2.7 cm×2.6 cm，兩肺少許纖維增值灶；B超：甲狀腺雙側(cè)葉多發(fā)結(jié)節(jié)TI-RADS 3類膽囊炎；肺功能：輕度限制性通氣功能障礙；血常規(guī)：WBC：3.5×10E9/L，N：36.3%；生化：K：5.81 mmol/L，Na：148 mmol/L，Cl：110 mmol/L（復(fù)查：K：3.89 mmol/L，Na：148 mmol/L，Cl：107 mmol/L）；腫瘤標(biāo)志物：糖抗原199：100.9 U/ml。經(jīng)麻醉科及神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后無外科手術(shù)絕對(duì)禁忌，注意呼吸情況。于2017年3月7日在全麻下行“右甲狀腺癌根治（右甲狀腺葉切除+右中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃+峽部切除）+左側(cè)甲狀腺葉切除+左中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃+前哨淋巴結(jié)顯影+甲狀旁腺移植術(shù)”，術(shù)后患者神志清，飲水有嗆咳，有咳嗽咳痰，痰不易咳出，無口唇手足麻木情況，頸部引流管固定妥，引流暢，予特級(jí)護(hù)理，雙鼻吸氧，心電監(jiān)護(hù)，溴己新化痰，巴曲亭止血，托烷司瓊止吐，凱紛止痛，氨基酸、林格等補(bǔ)液等治療。2017年3月10日患者10時(shí)起突感咳嗽咳痰困難，胸悶氣急，血氧飽和度86%改面罩吸氧仍難以維持血氧飽和度，血?dú)夥治觯樗釡y(cè)定：全血乳酸2.2 mmol/L，二氧化碳分壓PCO252.4 mmHg，氧分壓PO269.7 mmHg，碳酸氫根濃度28.3 mmol/L，考慮患者既往有肌營(yíng)養(yǎng)不良癥，呼吸費(fèi)力難以咳痰，立即予氣管插管，轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)治療；監(jiān)護(hù)室診斷：1.左側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、右側(cè)甲狀腺癌術(shù)后；2.肺部感染，感染性休克，呼吸衰竭；3.肌營(yíng)養(yǎng)不良；監(jiān)護(hù)室治療：美羅培南+斯沃+甲強(qiáng)龍抗炎，多巴酚丁胺+去甲腎上腺素，阿拉明維持循環(huán)；呼吸機(jī)機(jī)械輔助呼吸；2017年3月21日患者在全麻下行氣管切開術(shù)，過程順利，術(shù)后安返病房，生命體征平穩(wěn)。2017年3月22日患者轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療，轉(zhuǎn)入時(shí)意識(shí)清，精神軟，消瘦，帶入頸部氣切管，氣囊壓力正常，28 cmH2O，能自行咳出痰液，咳少量白粘痰，痰液從氣管切開處咳出，呼吸順暢，面罩濕化，氧飽和正常，SPO2：98%～100%，帶入一根導(dǎo)尿管及右側(cè)腹股溝一根雙腔ARROW管，雙上肢及右下肢肌力5-級(jí)，左下肢近端肌力5-級(jí)，遠(yuǎn)端肌力2～3級(jí)，足背屈不能，左下肢膝蓋以下觸覺較對(duì)側(cè)弱，痛覺較對(duì)側(cè)過敏，雙下肢膝反射（+），踝反射（+—），雙側(cè)巴氏癥（—），高弓足，左下肢無力伴麻木疼痛，予特級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，繼續(xù)消炎、化痰、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，補(bǔ)液等藥物治療，予鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置入，百普力營(yíng)養(yǎng)支持，康復(fù)科協(xié)助康復(fù)，定期復(fù)查相關(guān)檢查，2017年4月5日肺部增強(qiáng)CT：兩肺炎癥，對(duì)比前片炎癥及積液均有吸收。2017年5月7日血常規(guī)：WBC：4.0*109，HGB：10.1 g/L；生化：總蛋白：61.4 g/L。治療過程中根據(jù)病情逐步拔除導(dǎo)尿管，腹股溝雙腔深靜脈，氣管套管更換為金屬套管，2017年5月10日，病情明顯好轉(zhuǎn)，家屬要求出院，出院時(shí)意識(shí)清，能自行緩慢活動(dòng)，雙上肢肌力及雙下肢肌力5級(jí)，帶鼻空腸管，帶金屬套管堵管出院，偶有咳嗽咳痰，能自行咳出白粘痰，無胸悶氣促，呼吸平穩(wěn)SPO2：98%～100%。

2 護(hù) 理

2.1 氣管切開護(hù)理

2.1.1 環(huán)境

單人房間，室內(nèi)要求溫度保持在18℃～22℃，濕度60%～80%，每日空氣消毒2次，每天開窗通風(fēng)3次、每次30分鐘，床檔床欄和地面每天用含氯消毒劑擦拭拖地2次，限制探視及陪護(hù)，對(duì)病人實(shí)行保護(hù)性隔離。

2.1.2 氣管套管固定

用系帶固定氣管套，松緊以能伸入一指為宜，根據(jù)情況隨時(shí)調(diào)整松緊度，嚴(yán)防套管滑脫或移位，密切觀察傷口有無滲血，周圍有無皮下氣腫、感染等并發(fā)癥。

2.1.3 氣管套管氣囊護(hù)理

至少每4小時(shí)檢查氣囊壓力，氣囊壓力維持在25～30 cm H2O，做口腔護(hù)理時(shí)，應(yīng)將氣囊充分充氣，并讓患者半坐臥位，以免誤吸或食物向氣道內(nèi)返流。

2.1.4 氣道濕化護(hù)理

給氧過程中應(yīng)重視氣道溫化濕化，未使用機(jī)械通氣者每日濕化量應(yīng)大于200 ml。氣道濕化的溫度調(diào)節(jié)：根據(jù)不同濕化器按要求設(shè)定，進(jìn)入氣道內(nèi)的溫度為32℃～36℃。氣道濕化液選擇：無菌蒸餾水，不能用鹽水作為濕化液，否則蒸發(fā)后產(chǎn)生結(jié)晶。

2.1.5 吸痰護(hù)理

保持氣管通暢，按需吸痰，吸痰時(shí)機(jī)：（1）當(dāng)患者出現(xiàn)咳嗽痰鳴音較明顯時(shí)；（2）有呼吸窘迫綜合征氧分壓或氧飽和度突然降低時(shí)；（3）霧化吸入、翻身、叩背后均應(yīng)及時(shí)吸痰；（4）鼻飼前應(yīng)徹底吸痰，鼻飼后1小時(shí)內(nèi)盡量不要吸痰，盡量減少對(duì)氣管的刺激[3]。吸痰注意事項(xiàng)：（1）無菌操作原則，一次一管；（2）吸痰時(shí)避免高負(fù)壓（大于200 mmHg），時(shí)間限制在15 S內(nèi)，保持動(dòng)作輕柔[4]，避免低血氧，前后預(yù)純氧；（3）先吸氣管內(nèi)分泌物，再吸口腔、鼻腔的分泌物；（4）病人出現(xiàn)SPO2下降、心動(dòng)過緩或紫紺應(yīng)停止吸痰。

2.1.6 氣管切開切口護(hù)理

應(yīng)每日換藥一次，污染時(shí)及時(shí)更換。換藥時(shí)注意無菌操作。注意觀察氣切口皮膚情況，有無紅腫、膿性分泌物，皮下氣腫等，必要時(shí)遵醫(yī)囑紅外線照射治療，聽診雙肺呼吸音性質(zhì)是否對(duì)稱。

2.1.7 藥物護(hù)理

氣切后禁用嗎啡，可待因、阿托品等鎮(zhèn)咳劑或麻醉劑。因嗎啡、可待因可抑制病人的咳嗽反射，阿托品可使痰液變粘稠形成干結(jié)不易咳出，造成堵管。

2.1.8 安全護(hù)理

床邊應(yīng)準(zhǔn)備吸引器，照明設(shè)備，氣管切開包等急救設(shè)備。氣管切開后晝夜應(yīng)有專人照顧，防止發(fā)生非計(jì)劃性拔管等意外，患者不能配合，如煩躁、意識(shí)模糊等，應(yīng)予以適當(dāng)約束。必要時(shí)按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物，如置管期間如有胸悶、氣促等不適，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。非計(jì)劃性拔管救治：護(hù)士發(fā)現(xiàn)病人脫管，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。將病人超仰位，試行放入原氣套管，若不成功，迅速打開氣管切開包，拆去傷口縫線，用拉勾對(duì)稱拉開傷口，在照明及吸引器幫助下?lián)伍_原氣管切開處，放入合適套管。

2.1.9 基礎(chǔ)護(hù)理

患者床頭抬高30～45度，一遍于改善通氣，增加組織供氧[4]。每日兩次口腔護(hù)理，必要時(shí)用堿性漱口水漱口預(yù)防霉菌。

2.1.10 心理護(hù)理

本病發(fā)病突然，患者及家屬對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足且嚴(yán)重影響患者的生活，從而產(chǎn)生緊張、焦慮情緒，可介紹疾病的相關(guān)知識(shí)配合治療，吸痰前做好相關(guān)宣教，宣教時(shí)態(tài)度要誠(chéng)懇、和藹、寬容，富有同情心和耐心，做到有效溝通使患者及家屬對(duì)護(hù)理人員產(chǎn)生信任感，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，更好地配合治療和護(hù)理，加速病情好轉(zhuǎn)。

2.2 金屬套管清洗

（1）每班將內(nèi)套管取出浸泡消毒，如痰液粘稠及量大，增加清洗頻率。（2）雙氧水浸泡30 min，雙氧水沒過金屬內(nèi)套管，用小毛刷刷凈套管內(nèi)的分泌物。（3）用生理鹽水沖洗干凈，用力甩干。（4）重新放入金屬外套管。

2.3 出院宣教

（1）飲食宣教：予高維生素、高熱量、高蛋白易消化的清淡、新鮮飲食，忌辛辣、刺激性食物。（2）活動(dòng)與休息：適當(dāng)活動(dòng)，防止疲勞，保證充足的睡眠，提高抵抗力。（3）觀察痰液的性質(zhì)，如痰中帶血或痰呈膿性、頻繁咳嗽、發(fā)熱應(yīng)到醫(yī)院就醫(yī)，以防下呼吸道感染。（4）建立自我保護(hù)意識(shí)不游泳，淋浴時(shí)嚴(yán)防水進(jìn)入氣道、嚴(yán)防異物掉入氣道內(nèi)、少到人多空氣渾濁的地方。（5）遵醫(yī)囑定期復(fù)查，如有胸悶，呼吸困難等不適及時(shí)就醫(yī)。

3 小 結(jié)

氣管切開是患者在出現(xiàn)呼吸困難而應(yīng)用藥物治療無效時(shí)為維持患者正常的呼吸形態(tài)，解除窒息而采用的操作，由于是個(gè)創(chuàng)傷性操作，往往會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥及不良反應(yīng)，故氣管切開后的護(hù)理工作尤為重要，全面掌握氣管切開的護(hù)理知識(shí)能更好的應(yīng)用于臨床，服務(wù)于患者，此病例患者患有肌營(yíng)養(yǎng)不良癥，恢復(fù)呼吸肌功能是個(gè)漫長(zhǎng)且較困難的過程，所以臨床上要嚴(yán)密觀察病情，認(rèn)真仔細(xì)的做好氣管切開的護(hù)理工作，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。

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ISSN.2095-8242.2017.48.9466.02

本文編輯：吳 衛(wèi)