趙淑妙，秦萬玉，李 培

（綿陽市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科，四川 綿陽 621000）

李培教授治療慢性膽囊炎經(jīng)驗(yàn)

趙淑妙，秦萬玉，李 培

（綿陽市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科，四川 綿陽 621000）

慢性膽囊炎；疏肝利膽；消化道癥狀

慢性膽囊炎是一種臨床常見的慢性疾病，具有病程較長，反復(fù)發(fā)作的臨床特點(diǎn)。慢性膽囊炎的主要臨床癥狀表現(xiàn)為右上腹部隱痛，伴隨有腹脹乏力、惡心、噯氣等消化道癥狀。每因飲酒、進(jìn)食油膩飲食或精神刺激而加重，反復(fù)不愈。屬中醫(yī)“膽脹”、“脅痛”范疇，是臨床上的常見病、多發(fā)病。李培教授系成都中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，從醫(yī)四十余年，在診治內(nèi)科疾病方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。李老在治療慢性膽囊炎方面有自己獨(dú)到之處，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

內(nèi)因多責(zé)之于肝膽、脾胃：《素問·六節(jié)臟象論篇》曰：“凡十一臟取決于膽也”。膽應(yīng)于春，主升發(fā)，屬少陽，位于半表半里，寄藏相火，為陽氣升降出入之樞紐。膽附于肝，膽貯藏與分泌膽汁的功能與肝的疏泄密切相關(guān)，脾胃為后天之本，收納和腐熟水谷，膽汁有消化脂肪的作用，故肝膽脾胃四者密切相關(guān)[1]。

外因多責(zé)之于濕熱：慢性膽囊炎以濕熱證多見，若人素食辛辣油膩之品或有膽囊結(jié)石，或有化學(xué)刺激或急性膽囊炎遷延不愈均可致濕熱中阻，氣機(jī)壅滯，不通則痛而發(fā)病。

2 癥狀表現(xiàn)

患者癥見右上腹痛，掣右季肋或右腰背疼痛，一般比較輕微，膽囊區(qū)可有輕度壓痛或不適感，舌紅苔黃膩，脈弦滑。另有癥狀不典型者，表現(xiàn)為中上腹不適，口干、口苦，偶有上腹部疼痛連及肩背，多被誤認(rèn)為“胃脘痛”而延誤診治，部分病人食欲不佳，不能耐受高脂肪飲食，也有的病人有便秘。部分病例可有膽絞痛。多由較小結(jié)石或膿稠膽汁的刺激引起膽囊管的痙攣性收縮所致。絞痛多很劇烈，阿托品等藥物常難制止。絞痛發(fā)作時(shí)，病人抱腹蜷臥或輾轉(zhuǎn)不安，常屏氣或不愿講話，以期減輕疼痛。絞痛可持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)不等，可伴惡心、嘔吐，且常在嘔吐后而有緩解[2]。

3 治法處方

秉“急則治其標(biāo)，緩則治其本”之原則，就慢性膽囊炎肝膽氣機(jī)不暢，濕熱中阻之病機(jī)，李老師自創(chuàng)一方，臨床用之，屢獲奇效。

對于慢性膽囊炎的治療，必須將清熱化濕，疏肝利膽作為治療的根本，一切的膽囊炎疾病歸根結(jié)底還是肝膽濕熱，具體的治療過程必須保證通暢，膽囊炎的患者必定有膽汁的郁結(jié)，通腑利膽是治療的關(guān)鍵，但是膽汁的郁結(jié)有一定的不同，因?yàn)轶w熱而郁結(jié)者，必須有效的清熱，因?yàn)闈駳膺^重而導(dǎo)致的膽囊炎者，應(yīng)將濕氣出去，并合理的通瘀，如果濕熱兼有，需要使用多種的方法進(jìn)行相關(guān)的治療，如果患者的體質(zhì)相對較弱，治療的病程相對較長，且各種的病癥虛實(shí)混雜，則為虛在脾胃，實(shí)在肝膽的病癥，肝膽往往郁熱，如果疏通過度的話，會(huì)嚴(yán)重?fù)p傷脾胃的功能，從而使患者討厭飲食，最終缺乏氣力，導(dǎo)致脾虛等，此時(shí)當(dāng)酌加健脾胃之品。

李培教授經(jīng)驗(yàn)方，藥物組成：蒼術(shù)、赤芍、甘草、姜黃、酒大黃、蒲公英、枳殼、木香、桂枝、黃連、吳茱萸、銀花、連翹。合并膽囊結(jié)石者加用雞內(nèi)金、金錢草、海金砂。

方中蒼術(shù)燥濕、赤芍清熱涼血解毒散淤、姜黃行氣止痛，現(xiàn)代藥理研究姜黃有利膽作用，能增加膽汁的生成與分泌，增加膽囊收縮，有抗炎作用。酒大黃健脾利膽、通腑瀉熱。蒲公英清熱解毒利膽、枳殼行氣寬中初脹、木香行氣止痛、甘草調(diào)和諸藥清熱解毒，緩急止痛。銀花、連翹清熱解毒。海金沙促進(jìn)膽汁從膽管排出還有排石作用；金錢草清熱利膽、抗菌消炎，促進(jìn)膽汁分泌，雞內(nèi)金軟堅(jiān)消積，治療膽囊壁增生，合金錢草、海金沙化石排石。諸藥同用奏疏肝利膽、清熱養(yǎng)陰、行氣寬中、健脾和胃之功[3]。

此方中用了“理氣消壅、清熱化濕、通腑瀉下”之法。如肝膽氣機(jī)郁滯用理氣之木香、姜黃、枳殼；濕熱蘊(yùn)結(jié)選清利濕熱之蒼術(shù)、蒲公英、赤芍、金銀花、連翹；腑氣不通選通腑瀉下之大黃。配左金丸解肝胃郁熱；桂枝反佐諸寒涼之品，防止苦寒傷胃，另桂枝可溫痛經(jīng)脈，取“濕為陰邪，非溫不化”之義。

另外，有的病人的膽囊炎性質(zhì)為郁滯型，主要是右側(cè)上腹部出現(xiàn)短暫的或者輕度的疼痛，間歇過程中如常人相同，常常伴有口苦，惡心，食欲不振，另外在進(jìn)食之后心窩處出現(xiàn)不適，出現(xiàn)輕度的鞏膜黃染，上腹部往往伴有壓痛，小便相對較清，大便如常，往往舌苔處成淡紅色或者白色。

治法：疏肝和胃，理氣通瘀。

處方：黃芩15 g，梔子9 g，生大黃14 g，姜黃15 g，木香15 g，蒲公英20 g，金錢草25 g。威靈仙30 g，茵陳30 g，厚樸10 g，陳皮10 g。

隨證加減，舌苔較膩者加蒼術(shù)，藿香，厚樸等，惡心嘔吐者加砂仁等，疼痛嚴(yán)重者加白芍，甘草，大便不暢或腹脹者加入生白術(shù)等。

4 典型病例

4.1 案例一

劉某，男，37歲，于2016年5月12號因反復(fù)右上腹脹痛3月，加重4天來診。素食肥甘厚味，形體肥胖，現(xiàn)癥見右上腹脹痛，掣背心痛，口苦，晨起尤甚，咽喉不適，納少，大便兩日一行，小便黃，舌紅苔黃膩脈弦滑。查體咽喉輕度充血、膽囊區(qū)輕壓痛，肝膽胰脾B超：膽囊壁毛糙增厚。

辯證：脅痛，濕熱中阻，氣機(jī)壅滯。

治法：清熱利濕，通腑瀉下。

方藥：蒼術(shù)15 g、赤芍15 g、甘草6 g、姜黃15 g、酒大黃6 g、蒲公英30 g、枳殼20 g、木香15 g、桂枝4 g、黃連6 g、吳茱萸6 g、銀花15 g、連翹20 g，黃芩15 g、射干15 g；四劑水煎服兩劑服三天。5月19號二診患者疼痛減輕，去黃芩、射干、加用焦建曲20 g、炒白術(shù)15 g健運(yùn)脾胃?；颊甙Y狀緩解，上方加減服用二個(gè)月復(fù)查膽囊壁未見異常[4]。

4.2 案例二

王某，女，38歲，主要的職業(yè)是教師，另外，已經(jīng)患有膽囊炎10年，本次發(fā)病中，主要是上腹部劇烈疼痛，另外，疼痛感向左右兩肩轉(zhuǎn)移放射，伴有惡心的相關(guān)現(xiàn)象，發(fā)熱39度，口干舌燥，小便短赤，另外，大便較為干燥，右上腹部有壓痛的感覺，輕度出現(xiàn)肌肉緊張，面色略黃，鞏膜變黃，唇紅，舌尖發(fā)紅，舌苔變黃且較厚。脈象有力。

分析，經(jīng)中醫(yī)判斷為典型的膽囊炎，從中醫(yī)的辯證論來看，寒熱往來，口干舌燥屬于表面現(xiàn)象，從舌苔脈象方面來看，首先苔黃主里，另外脈弦有力主要是歸熱癥，肝膽的疼痛與鞏膜的輕度黃染直接原因是內(nèi)部郁熱，本病的實(shí)質(zhì)在于實(shí)熱在肝膽中，也是寒熱往來的癥狀[5]。

治療方法：清熱疏膽，通腑化瘀

處方：黃岑15 g，生梔子9 g，生大黃14 g，姜黃15 g，木香15 g，蒲公英20 g，金錢草25 g，威靈仙30 g，茵陳30 g

使用上方3貼，大便日泄三次，疼痛癥狀明顯堅(jiān)強(qiáng)，再次使用生大黃6 g，癥狀明顯消除。

[1] 鐘 源.化濕利膽湯治療慢性膽囊炎氣滯濕阻型的臨床觀察[D].黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),2016.

[2] 盧綺萍.慢性膽囊炎膽囊結(jié)石行保留及切除膽囊的爭議與共識(shí)[J].中國實(shí)用外科雜志,2015,(01):49-53.

[3] 王 晨.自擬金柴疏膽湯治療肝郁脾虛型慢性膽囊炎的臨床觀察[D].黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),2014.

[4] 程 莉.柴芩清膽湯治療肝膽濕熱型慢性膽囊炎的臨床研究[D].黑龍江省中醫(yī)研究院,2012.

[5] 楊維建,李 娟,汪佳明,張 超.慢性膽囊炎中醫(yī)治療研究進(jìn)展[J].西部中醫(yī)藥,2011,(12):95-97.

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ISSN.2095-8242.2017.48.9489.02

本文編輯：趙小龍