張 瑞

居民長期護理保險認(rèn)知與繳費之實證研究
——以沈陽居民養(yǎng)老繳費意愿調(diào)查為例

張 瑞

逐步探索建立互助共濟、責(zé)任共擔(dān)的長期護理保險多渠道籌資機制，是保證長期護理保險可持續(xù)發(fā)展的必要措施。其目的是探討在由政府、企業(yè)、被保險人或受給者共同負(fù)擔(dān)保費的這一制度假設(shè)下，居民長期護理保險認(rèn)知對其參保繳費意愿的影響。方法與結(jié)果：采用二元Logistic回歸以及有序回歸分析方法，發(fā)現(xiàn)在教育、健康、個人收入等因素均不變的情況下，居民對長期護理保險的效果認(rèn)知與內(nèi)容認(rèn)知均可以促進其參保意愿；在個人收入、子女收入、教育、健康、養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險的擁有情況均不變的情況下，居民對保險效果的認(rèn)知程度可以影響其保險繳費水平，但是內(nèi)容認(rèn)知對繳費水平并無影響。結(jié)論是政府部門或保險行業(yè)可以通過提高居民對長期護理保險認(rèn)知程度來擴大保險覆蓋面。

長期護理保險；多渠道籌資機制；效果認(rèn)知；內(nèi)容認(rèn)知

2016年7月，人力資源和社會保障部公布《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，要求各地區(qū)在現(xiàn)行依附于基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，逐步探索建立互助共濟、責(zé)任共擔(dān)的長期護理保險多渠道籌資機制。根據(jù)上述目標(biāo)，為保證未來護理資金的可持續(xù)性，護理享受人員及其家庭繳納一定費用是必要的，那么哪種可控因素可以影響到居民及其家庭的參保繳費意愿呢？

一、問題的提出與文獻綜述

長期護理保險是為被保險人提供護理保障和經(jīng)濟補償?shù)闹贫劝才拧忾L期護理保險主要分為三類：第一類以澳大利亞等福利國家為主，無償向有需要的居民提供護理服務(wù)，以公共財政為主要責(zé)任；第二類以德、日、韓等社會保險類國家為主，強制或自愿參加，強調(diào)國家、社會與個人責(zé)任的平衡，保險費用由政府、被保險人或受給者共同繳納，例如德國按個人工資收入上限的2.05％，無子女個人按工資收入上限的2.3％繳納；日本是一半保費、一半稅收，其中三分之一保費來源于65歲以上老人，三分之二保費由40～64歲群體按收入上限的1％繳納；韓國50％～60％來源于工資貢獻，0.39％來源于參加國家醫(yī)療保險(NHI)的人群，10％～30％來源于中央和地方稅收，其余是共擔(dān)部分(Jong Chul Rheea，b et，al，2015)；第三類以美國為例，除了針對特殊人群的醫(yī)療救助(medicaid)中包含長期護理內(nèi)容外，大部分居民依靠家庭或購買商業(yè)保險提供護理服務(wù)或補償。目前我國長期護理保險試點城市的情況主要是對申請長期護理保險的居民進行資格審核，通過優(yōu)化職工醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)、劃轉(zhuǎn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余等途徑籌集資金，為符合要求的居民提供護理補助，但就覆蓋人群與給付水平而言，試點地區(qū)確定的標(biāo)準(zhǔn)普遍偏低。因此，筆者認(rèn)為為應(yīng)對未來更加嚴(yán)峻的人口老齡化趨勢，借鑒國外發(fā)展經(jīng)驗，實行以社會長期護理保險為基礎(chǔ)，以商業(yè)護理保險為補充的保障制度，逐步實現(xiàn)由公共基金、企業(yè)、被保險人或服務(wù)使用者共同負(fù)擔(dān)保費的資金籌集機制更能保證長期護理保險的可持續(xù)運行，同時也更能補償由市場定價而產(chǎn)生的高昂護理費。

但是并不是所有居民或其家庭都愿意為長期護理保險繳費，我們將這些影響這種繳費決策的因素分為客觀部分與主觀部分，客觀因素包括年齡、性別、健康、房屋資產(chǎn)、保險費率、家庭博弈等，例如Thomas Davidoff.(2010)通過研究家庭資產(chǎn)與長期護理保險參保之間的關(guān)系，認(rèn)為家庭資產(chǎn)大小與流動性對長期護理保險最優(yōu)需求有重要影響，大多數(shù)案例顯示，“資產(chǎn)承諾”實際上會減少長期護理保險需求。Aparna Gupta et al.(2007)將長期護理保險計劃整合到個人退休儲蓄及投資計劃中，認(rèn)為長期護理保險購買決策是通過對即期消費與長期需求，長期護理保險費率及其涵蓋內(nèi)容之間的權(quán)衡而確定的，其中敏感性測試變量是一個人的初始健康、初始財富、收入水平，以及支付相關(guān)費用的意愿；Jae Kennedy et al.(2016)也通過分析美國失能人員關(guān)注生活幫扶服務(wù)法案(CLASS)計劃的比例與實際參保繳費的比例之間的差距，認(rèn)為人們關(guān)注公共PAS保險受失能情況及家庭使用生活能力服務(wù)(ADL)的歷史影響，但實際參保率則高度依賴于保險費率。Christophe Courbagea et al.(2012)分析了子女與父母長期護理保險購買之間的關(guān)系，研究表明，當(dāng)子女對父母經(jīng)濟負(fù)責(zé)時，他們對父母的長期護理保險金額非常關(guān)注，可以影響到父母參加保險的決定或替代父母購買保險。

主觀部分主要是風(fēng)險認(rèn)知因素。Joan Costa-Font a，b et al(2008)認(rèn)為長期護理保險覆蓋率受個人關(guān)于老年殘疾風(fēng)險的認(rèn)知和住房使用權(quán)影響，前者增加了參保的可能性，后者則減少了可能性；而且Finkelstein et.al(2006)認(rèn)為比較謹(jǐn)慎的人更傾向于購買長期護理保險；有學(xué)者證明人們的低風(fēng)險認(rèn)知可以解釋德國商業(yè)長期護理保險購買率低的問題(Zhou-Richter et al.2010)；也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)購買長期護理保險者在對長期護理使用及費用的認(rèn)知與態(tài)度方面與不購買者截然不同(McCall et.al，1998；Coronel，2000)。

由于國內(nèi)長期護理保險試點剛剛起步，因此，實證研究部分多以分析保險需求為主，雖然與本文研究內(nèi)容有些許差別，但還是可以為本文提供相關(guān)參考變量。國內(nèi)關(guān)于長期護理保險需求的影響，除個人健康因素、經(jīng)濟因素、家庭因素、其他保險參保情況等客觀因素以外，也包括風(fēng)險認(rèn)知因素(陳冬梅，袁藝豪，2015；李軍，2015；周海珍，2012；戴衛(wèi)東，陶秀彬，2012)，根據(jù)文獻統(tǒng)計結(jié)果，長期護理保險需求與人們對老年風(fēng)險認(rèn)知呈正相關(guān)關(guān)系。

影響因素可以分為強可控性因素、弱可控性因素。顯然，認(rèn)知這種主觀因素屬于強可控性因素之一，我們可以通過控制這種因素而對行為進行改變。認(rèn)知對行為的影響主要應(yīng)用于社會醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，這種行為改變理論強調(diào)人們認(rèn)知改變對健康行為的積極作用。其中包括Becker等提出的健康信念模式，該模式理論是基于信念可以改變行為這一假設(shè)，認(rèn)為信念是人們接受規(guī)勸、改變行為的基礎(chǔ)，而信念形成的前提是認(rèn)識到危險因素的威脅以及對行為效益和障礙的認(rèn)知。除此之外，知信行模式理論也認(rèn)為知識、信念與態(tài)度以及行為之間存在著因果關(guān)系，即行是目標(biāo)，為達到行為轉(zhuǎn)變，必須以知為基礎(chǔ)，信為動力。因此，本文對于制度認(rèn)知這種強可控變量的研究有助于轉(zhuǎn)變居民保守思想，促進其參保繳費行為，既能為其老年生活提供保障，又能保證長期護理保險資金來源的可持續(xù)性。根據(jù)行為改變理論，本文將對長期護理保險的認(rèn)知進行細(xì)分，包括效果認(rèn)知與內(nèi)容認(rèn)知兩方面，其中效果認(rèn)知不僅包括對風(fēng)險規(guī)避的認(rèn)知，還包括對換取補償?shù)葐栴}的認(rèn)知；而內(nèi)容認(rèn)知則是假定在構(gòu)建社會互助、責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機制時，關(guān)于費用分擔(dān)與基金管理的認(rèn)知(受問卷內(nèi)容限制，本文內(nèi)容認(rèn)知包含內(nèi)容較少，有待進一步完善)

綜上，本文認(rèn)為長期護理保險效果認(rèn)知與內(nèi)容認(rèn)知分別對居民參保繳費意愿與繳費水平有促進作用。

二、數(shù)據(jù)來源與變量設(shè)計

本文數(shù)據(jù)來源于筆者2016年7月在沈陽市沈河區(qū)、和平區(qū)、鐵西區(qū)、皇姑區(qū)、大東區(qū)五個經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r及發(fā)展規(guī)劃不同的區(qū)所做r 353份有效問卷。為體現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求的多樣性并減少服務(wù)供給的同質(zhì)性，本次調(diào)查主要以不同居住小區(qū)為單位(由于條件限制，本次調(diào)查在居民抽取環(huán)節(jié)上并未嚴(yán)格執(zhí)行隨機抽樣)，其中居住物業(yè)進駐管理型小區(qū)的人數(shù)占51.27％，單位后勤管理型占14.08％，居民自治型占9.01％，社區(qū)及辦事處介入管理型占15.77％，無人管理型占9.86％。問卷主要針對50歲以上居民，調(diào)查中年齡在50～65歲，66～75歲，76～85歲以及86歲以上的比例分別為32.96％、42.54％、21.69％、2.84％；男女比例大致1：1；身體狀況為健康、一般以及較差的居民分別占48.7％、22.7％、28.6％，其中個人及配偶有功能障礙的分別占18.4％、29.4％；與配偶居住、與兒孫居住、獨居以及在養(yǎng)老院或護理院居住的比例分別為61.6％、27.1％、10.5％、0.6％。

本文因變量分別為“參保意愿”以及“繳費水平選擇”。其中，前一項參加＝0(參照)，不參加＝1；后一變量使用的是在服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)不同的前提下，“您所選擇的繳費水平”這一假設(shè)項，選擇級別越高，越能體現(xiàn)出居民的參保繳費意愿越強，且對服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)要求越高，具體賦值為年＜500元＝1；年501～1000元＝2；年1001～2500元＝3；年2501～5000元＝4；年＞5000元 (參照) (由于目前護理費用較高，攀升較快，因此，本文所設(shè)定的繳費水平較高，亦適用于商業(yè)護理保險)。

自變量包括：居民對長期護理保險認(rèn)知(效果認(rèn)知、內(nèi)容認(rèn)知)；根據(jù)上文綜述內(nèi)容及客觀狀況、控制居民個人情況(年齡、性別、家庭收入、健康狀況、受教育程度、保險狀況)以及子女情況(子女?dāng)?shù)量、子女收入)等變量。具體賦值情況如下：年齡、收入情況、子女收入、子女?dāng)?shù)目為連續(xù)變量，年齡最低為50，其他三項最低為0，不設(shè)上限；男＝1，女(參照)；小學(xué)及以下(參照)，初中＝4，高中或中專＝3，大專＝2，本科及以上＝1；健康狀況較好＝1，健康狀況一般＝2，健康狀況較差(參照)；有養(yǎng)老保險(EI) ＝0，無養(yǎng)老保險＝1(參照)；有醫(yī)療保險(MI)＝0，無＝1(參照)。

對問卷中各種認(rèn)知項目進行因子分析，KMO檢驗為0.780，雖然較低，但尚可接受。根據(jù)因子負(fù)荷量分類結(jié)果：居民對長期護理保險的效果認(rèn)知中包括“規(guī)避老年風(fēng)險認(rèn)知”，“規(guī)避生活負(fù)擔(dān)認(rèn)知”，“減少子女壓力認(rèn)知”，“換取經(jīng)濟服務(wù)補償認(rèn)知”；對長期護理保險的內(nèi)容認(rèn)知中包括“費用代際(子女)負(fù)擔(dān)”(由于本文觀點認(rèn)為未來會實行多方繳費的護理保險機制，因此，將“對費用分擔(dān)”這一認(rèn)知作為內(nèi)容認(rèn)知之一)，“保險費政府管理”的認(rèn)知情況。將以上各項取值相加取平均數(shù)(“認(rèn)同”賦值1，“一般”賦值2，“不認(rèn)同”賦值3)，其中平均數(shù)一個標(biāo)準(zhǔn)差以下賦值1，代表認(rèn)知程度高；距平均值一個標(biāo)準(zhǔn)差賦值2，代表一般；平均數(shù)一個標(biāo)準(zhǔn)差以上賦值3，代表認(rèn)知程度低。具體如下：效果認(rèn)知程度較高＝1；效果認(rèn)知程度一般＝2；效果認(rèn)知程度較差＝3(參照)；內(nèi)容認(rèn)知程度較高＝1；內(nèi)容認(rèn)知程度一般＝2；內(nèi)容認(rèn)知程度較差＝3(參照)。

三、居民長期護理保險認(rèn)知與參保意愿分析

由于參保意愿是二分變量，因此，可以由二元logistic回歸來擬合模型。其中Hosmer and Lemeshow Test＝0.154＞0.05，模型擬合良好?；貧w分析結(jié)果 (＊p＜0.1；＊＊p＜0.05；＊＊＊p＜0.01)：在控制個人與子女相關(guān)變量基礎(chǔ)上，居民對長期護理保險的效果認(rèn)知(β效果認(rèn)知(1)＝-1.069＊＊＊，Exp(B)＝0.343；β效果認(rèn)知(2)＝0.427，Exp(B)＝0.653)與內(nèi)容認(rèn)知(β內(nèi)容認(rèn)知(1)＝-1.800＊＊＊，Exp(B)＝0.165；β內(nèi)容認(rèn)知(2)＝-1.031＊＊，Exp(B)＝0.357)仍然對其參保決策具有重要影響。在其他因素不變的情況下，對保險未來效果認(rèn)知度比較高的居民比認(rèn)知度低的居民更愿意參加保險，其不參加保險的比例是認(rèn)知度低的居民不參加比例的0.343倍。同樣，在性別、教育、健康、收入保持不變的情況下，對內(nèi)容認(rèn)同度比較高的居民比認(rèn)同度低的居民更傾向于參加保險，認(rèn)同度高及一般的居民不參加保險的比例分別是認(rèn)同度低的老人不參加比例的0.165倍，0.357倍。這與本文假設(shè)相符，即居民長期護理保險效果認(rèn)知與內(nèi)容認(rèn)知分別對于其參保決策有一定促進作用。

四、居民長期護理保險認(rèn)知與繳費水平分析

本文對居民長期護理保險繳費水平這一變量的設(shè)計可以看作是由低到高的有序多分類變量，因此，可以由有序回歸來擬合多值響應(yīng)概率與影響因素的回歸關(guān)系。模型參數(shù)的似然比檢驗P＝0.000，擬合優(yōu)度檢驗P＞0.05，偽決定系數(shù)Cox and Snell＝0.346；Nagelkerke＝0.368，平行性檢驗Chi-Square＝33.098；P＝0.975＞0.05，適宜使用有序回歸。

有序回歸 (＊p＜0.1；＊＊p＜0.05；＊＊＊p＜0.01) 分析表明，在個人收入 (β個人收入＝0.417＊＊＊，Exp (B) ＝1.517)、子女收入 (β子女收入＝0.222＊＊，Exp (B) ＝1.248)、教育水平 (β教育水平(1)＝1.800＊＊＊，Exp(B)＝6.049；β教育水平(2)＝1.374＊＊＊，Exp(B)＝3.951；β教育水平(3)＝1.280＊＊＊，Exp(B)＝3.595；β教育水平(4)＝1.147＊＊＊，Exp(B)＝3.148)、健康程度(β健康程度(1)＝-0.297，Exp(B)＝0.743；β健康程度(2)＝-0.451＊＊，Exp(B)＝0.637)、養(yǎng)老保險(β養(yǎng)老保險(0)＝-2.460＊＊，Exp(B)＝0.085)、醫(yī)療保險(β醫(yī)療保險(0)＝2.758＊＊，Exp(B)＝15.770)因素(年齡、性別、子女?dāng)?shù)量在檢驗中不顯著)不變的情況下，效果認(rèn)知(β效果認(rèn)知(1)＝1.623＊＊＊，Exp(B)＝5.067；β效果認(rèn)知(2)＝1.165＊＊＊，Exp(B)＝3.206)對居民繳費水平的選擇有一定影響，對保險未來效果認(rèn)知度比較高的居民比認(rèn)知度低的居民更愿意選擇較高水平的繳費，等級至少高于一個級別，認(rèn)知度高的居民選擇較高水平的是認(rèn)知度低的居民的5.067倍，認(rèn)知度一般的居民選擇較高水平的是認(rèn)知度低的居民的3.206倍，可以說居民對制度效果的認(rèn)知可以促使其選擇更高水平的繳費，與本文假設(shè)相符。居民對長期護理保險內(nèi)容認(rèn)識(β內(nèi)容認(rèn)知(1)＝-0.004，Exp(B)＝0.996；β內(nèi)容認(rèn)知(2)＝-0.075，Exp(B)＝0.928)與繳費水平的選擇呈反方向變化，但經(jīng)檢驗并無顯著差異，可以說居民對于保險的內(nèi)容認(rèn)知對其繳費并無促進作用，這與本文假設(shè)不符，但由于內(nèi)容認(rèn)知變量有待完善，因此，未來可以做進一步檢驗。

五、研究結(jié)論與建議

由于我國長期護理保險制度剛剛開始試點，目前還處于資格評定與免費享受階段，但依據(jù)政策提出的要逐步探索社會互助的多渠道籌資機制，以及國外長期護理保險制度的繳費分擔(dān)經(jīng)驗，本文假設(shè)在自愿參保，責(zé)任共擔(dān)的保險制度下，居民長期護理保險認(rèn)知對其參保繳費的影響。由上述分析我們可以得出以下結(jié)論：

一是在其他因素均不變的情況下，居民對長期護理保險的效果認(rèn)知與內(nèi)容認(rèn)知均可以加強其參保意愿，即居民對制度效果認(rèn)知程度越高，越容易作出參保決策；對內(nèi)容認(rèn)知程度越高，越傾向于參加保險。性別、教育、健康、個人收入因素依舊是影響居民參保決策的重要因素：女性較男性居民更傾向于參保，教育水平較高的居民更愿意參保，身體越健康的居民越不傾向于參保，個人收入越高的居民越愿意參保。

二是在其他因素均不變的情況下，居民對長期護理保險的效果認(rèn)知程度可以影響其保險繳費水平，但是內(nèi)容認(rèn)知對繳費水平并無影響，即居民對保險未來效果的預(yù)期可以刺激其選擇高水平繳費，然而對保險的內(nèi)容認(rèn)知并不能刺激居民的繳費行為。除此之外，個人收入、子女收入、教育、健康、養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險的擁有情況也是影響居民繳費水平的重要因素：居民個人收入與子女收入越高，受教育水平越高，越傾向于選擇水平較高的繳費；健康水平越高，越傾向于選擇水平較低的繳費；有醫(yī)療保險的居民更易選擇高水平的繳費；但享受養(yǎng)老保險的居民更易選擇低水平的繳費，其原因有待進一步研究。

本文對于長期護理保險認(rèn)知這種強可控性因素的研究目的在于促進居民的長期護理保險參保及繳費行為，一方面可以規(guī)避老年風(fēng)險，減輕家庭壓力；另一方面能夠保證長期護理保險資金的可持續(xù)運行；亦可以促進商業(yè)護理保險的發(fā)展。在本次調(diào)查中，希望到達一定年齡就可以享受長期護理保險的居民占調(diào)查總數(shù)的48.3％，希望疾病嚴(yán)重到一定程度就可以享受的占24.9％，認(rèn)為需要繳費享受的僅占17.8％，這一比例顯示長期護理保險費用的籌集任重道遠(yuǎn)。因此，政府部門或保險公司可以通過加大宣傳長期護理保險效果，介紹保險相關(guān)內(nèi)容，進而增大保險的覆蓋面或提高繳費水平。但需注意的是：第一，繳費水平要與實際服務(wù)提供與費用補償相配套，防止為盲目擴大覆蓋面而虛假宣傳。第二，防止長期護理保險中的道德風(fēng)險，有日本學(xué)者對長期護理保險中護理服務(wù)管理者存在的誘導(dǎo)需求進行分析，并證明這種誘導(dǎo)需求會對保險產(chǎn)生相當(dāng)程度的經(jīng)濟壓力(Shinya Sugawara et.al，2016)，進而影響保險的可持續(xù)發(fā)展。因此，引導(dǎo)居民對長期護理保險的正確認(rèn)知，也是確保長期護理保險健康發(fā)展的環(huán)節(jié)所在?！?/p>

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The E mpiri c al R esear c h on Cognition and payment of Long-term Care Insuran c e——A Survey of Willingness of Residents to Pay in Shenyang Zhang Rui

Exploring the establishment of multi-channel fund mechanism is important to ensure the sustainable development of the long -term care insurance.The purpose is to explore how the residents’ cognition affect their payment decisions if the premiums were paid jointly by the government， the employers， the insured.Through regression analysis， we conclude that the effect cognition and the content perception of long term care insurance enable the residents to make their decision to participate in the insurance， when the factors like education， health， personal income remain unchanged.The effect cognition can also affect their payment level，but the content perception not，when their personal income，children’s income，education，health，pension insurance，medical insurance remain unchanged.The Conclusion is that the government or the insurance company can improve the cognition of the long-term care insurance of the residents to expand insurance coverage.

long-term care insurance，multi-channel fund mechanism，effect cognition，content perception

F2

A

1003-6547(2017) 09-0054-07

本文系2016遼寧省社會科學(xué)規(guī)劃基金項目“遼寧省民辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)業(yè)可持續(xù)發(fā)展研究”(L16CGL011)、2016遼寧省教育廳科學(xué)研究項目“遼寧省民辦養(yǎng)老機構(gòu)‘醫(yī)養(yǎng)結(jié)合’可持續(xù)發(fā)展研究”(WQN201609)、遼寧省社會科學(xué)界聯(lián)合會2016年度遼寧經(jīng)濟社會發(fā)展立項課題“遼寧省推進醫(yī)養(yǎng)一體化協(xié)同發(fā)展相關(guān)問題研究”(2016lslktziglx-13)、2016遼寧大學(xué)青年科學(xué)研究基金項目(人文科學(xué)類)“人口外流背景下遼寧省農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供需研究”(a21160020)、遼寧省高校健康管理協(xié)同創(chuàng)新中心課題“遼寧省青年健康人力資本投資效應(yīng)與領(lǐng)域研究”的研究成果。

張瑞，遼寧大學(xué)哲學(xué)與公共管理學(xué)院講師，博士。

責(zé)任編輯：白 沙