王曉雷，郝文超，劉志軍，李 強(qiáng)，袁世發(fā)

肝包蟲(chóng)病誤診為肝囊腫原因分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王曉雷，郝文超，劉志軍，李 強(qiáng)，袁世發(fā)

目的 探討肝包蟲(chóng)病的臨床特點(diǎn)、診斷方法及誤診原因、防范措施。方法 對(duì)曾誤診為肝囊腫的肝包蟲(chóng)病1例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本例因肝囊腫術(shù)后1.5年，再次發(fā)現(xiàn)肝臟囊性占位1年入院，經(jīng)查體及相關(guān)醫(yī)技檢查考慮為肝多發(fā)囊腫，擇期行腹腔鏡肝囊腫開(kāi)窗引流術(shù)，據(jù)術(shù)中所見(jiàn)考慮肝包蟲(chóng)病，遂中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行肝包蟲(chóng)病相關(guān)外科治療，術(shù)后病理檢查確診為肝包蟲(chóng)病，術(shù)后予相應(yīng)治療，患者恢復(fù)順利出院。結(jié)論 肝包蟲(chóng)病內(nèi)陸及沿海非疫區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平素罕見(jiàn)，易誤診。提高對(duì)該病認(rèn)識(shí)、加強(qiáng)病史采集及積極合理利用相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查可減少或避免肝包蟲(chóng)病誤診誤治。

棘球蚴病,肝；誤診；囊腫

包蟲(chóng)病又稱棘球蚴病，是一種主要以狗為終宿主的流行于我國(guó)西部畜牧區(qū)的常見(jiàn)寄生蟲(chóng)病，絕大多數(shù)是由細(xì)粒棘球絳蟲(chóng)通過(guò)直接感染、呼吸道感染、消化道感染等不同方式寄生于人體的肝、肺、腦等不同部位所致，尤以肝臟寄生最為常見(jiàn)。雖然隨著醫(yī)療水平的提高，目前臨床肝包蟲(chóng)病診斷及治療方法的相關(guān)研究日趨完善，但是肝包蟲(chóng)病發(fā)病具有地域性特點(diǎn)，沿海及內(nèi)陸地區(qū)發(fā)病較少，如無(wú)明確流行病學(xué)史，加之接診醫(yī)生缺乏對(duì)該病認(rèn)識(shí)，極易誤診。我院近期收治1例肝包蟲(chóng)病，曾誤診為肝臟巨大囊腫，行腹腔鏡肝囊腫開(kāi)窗引流術(shù)，術(shù)中確診為肝包蟲(chóng)病，后行肝包蟲(chóng)病相關(guān)外科治療，術(shù)后患者恢復(fù)好。為提高非流行區(qū)域臨床醫(yī)師對(duì)肝包蟲(chóng)病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)回顧該例臨床資料分析誤診原因如下。

1 病例資料

男，41歲。因肝囊腫術(shù)后1.5年，再次發(fā)現(xiàn)肝臟囊性占位1年入院。患者1.5年前因肝囊腫在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹腔鏡肝囊腫開(kāi)窗引流術(shù)，當(dāng)時(shí)手術(shù)順利，診斷肝囊腫(具體病理檢查結(jié)果不詳)，1年前體檢時(shí)再次發(fā)現(xiàn)肝臟巨大囊性占位。訴右上腹脹痛，俯臥位時(shí)脹痛明顯，可耐受，不向腰背部放射，與進(jìn)食無(wú)關(guān)，無(wú)發(fā)熱及寒戰(zhàn)，無(wú)消瘦，無(wú)腹瀉及便秘等不適，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多次復(fù)查B超提示囊性占位逐漸增大，為求進(jìn)一步診治入我院。既往身體健康，無(wú)疫區(qū)接觸史，未飼養(yǎng)牲畜。查體：體溫37.1℃。意識(shí)清晰，查體配合。全身皮膚、鞏膜無(wú)明顯黃染，未見(jiàn)肝掌及蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未觸及增大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率67/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平坦，腹部可見(jiàn)4個(gè)約1 cm陳舊性手術(shù)瘢痕，已愈合，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，腹軟，右上腹肝區(qū)可觸及20 cm×10 cm包塊，質(zhì)軟，活動(dòng)度稍差，壓痛不明顯，全腹無(wú)明顯反跳痛及肌緊張，腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，聽(tīng)診腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫。上腹部CT檢查示肝右葉占位，較前體積增大，肝內(nèi)、肝裂處新見(jiàn)多發(fā)囊性病變。入院診斷：肝囊性占位(多發(fā)),肝囊腫開(kāi)窗引流術(shù)后。查血白細(xì)胞4.55×109/L，嗜酸粒細(xì)胞0.167，嗜酸粒細(xì)胞絕對(duì)值0.76×109/L。腹部超聲檢查示肝多發(fā)囊腫、肝右葉囊性包塊(肝左葉可探及4余處大小不等的無(wú)回聲，較大者約2.7 cm×2.8 cm，邊界清，其內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)，肝右葉可探及范圍約16.5 cm×16.5 cm×11.0 cm囊性包塊，內(nèi)大部分呈細(xì)小點(diǎn)狀弱回聲及高回聲，囊內(nèi)還可見(jiàn)不規(guī)則條狀帶高回聲，內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào))；膽、胰、脾、雙腎未見(jiàn)占位性病變，考慮肝臟多發(fā)囊性占位。為排除肝臟惡性腫瘤進(jìn)一步查上腹部增強(qiáng)CT示肝內(nèi)、肝裂及肝右葉被膜下多發(fā)占位性病變，性質(zhì)待定(肝實(shí)質(zhì)及肝被膜下可見(jiàn)多發(fā)類圓形密度影，較大者位于肝右葉，其內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)分隔影，大囊內(nèi)及邊緣可見(jiàn)多發(fā)小囊影，前緣可見(jiàn)斑點(diǎn)狀極低密度影，CT值約72 HU，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)囊壁強(qiáng)化，約13.5 cm×10.7 cm×20.5 cm，肝裂旁病變?cè)鰪?qiáng)掃描未見(jiàn)明顯強(qiáng)化)，見(jiàn)圖1?；颊哂懈文夷[手術(shù)史，綜合癥狀、體征及醫(yī)技檢查結(jié)果，考慮肝臟多發(fā)囊性占位，較大者考慮為肝囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)，遂行腹腔鏡肝囊腫開(kāi)窗引流術(shù)，建立氣腹后進(jìn)鏡探查見(jiàn)肝右葉巨大囊性占位，占據(jù)右半肝大部分，約20 cm×18 cm×13 cm，肝左葉內(nèi)亦可見(jiàn)外生型囊性占位，打開(kāi)右半肝巨大囊腫壁，其內(nèi)可見(jiàn)大量子囊，考慮為肝包蟲(chóng)病，遂充分吸凈囊液，防止囊液外溢，同時(shí)靜脈給予糖皮質(zhì)激素防止過(guò)敏性休克。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，縫閉囊腫后，沿囊腫壁完整切除右肝腫物，同法完整切除肝左葉內(nèi)腫物，應(yīng)用過(guò)氧化氫、0.9%氯化鈉注射液反復(fù)灌洗腹腔，清洗傷口，留置腹腔引流管后關(guān)腹，術(shù)閉。術(shù)后病理檢查：送檢肝組織囊性，囊內(nèi)可見(jiàn)半透明樣多房結(jié)節(jié)，鏡下為蛻變有結(jié)構(gòu)的蟲(chóng)體樣物，周?chē)谓M織大量嗜酸粒細(xì)胞及少量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。術(shù)后追問(wèn)病史，患者確無(wú)疫區(qū)接觸史，但患者平素喜食燒烤羊肉類食物，且食用頻率高。確診肝包蟲(chóng)病。術(shù)后給予常規(guī)處置，患者恢復(fù)順利，如期拔除引流管出院。囑患者出院后口服阿苯達(dá)唑抗蟲(chóng)治療1個(gè)月，6個(gè)月后門(mén)診復(fù)查。現(xiàn)隨訪中。

2 討論

2.1 臨床特點(diǎn) 棘球絳蟲(chóng)可通過(guò)直接感染(與狗密切接觸)、呼吸道感染(蟲(chóng)卵隨風(fēng)進(jìn)入呼吸道)、消化道感染(食用蟲(chóng)卵污染的食物或水源)等方式寄生于人體內(nèi)各部位[1]。國(guó)內(nèi)將包蟲(chóng)病分為2種類型：一種是由細(xì)粒棘球絳蟲(chóng)的蟲(chóng)卵感染所致的單房型棘球蚴病，稱囊型包蟲(chóng)?。涣硪环N是由多房型棘球絳蟲(chóng)的蟲(chóng)卵感染引起的多房型棘球蚴病，稱泡型包蟲(chóng)病[2-3]。我國(guó)以這2種類型為主，尤以囊型包蟲(chóng)病多見(jiàn)，70%～85%寄生在肝臟，形成肝包蟲(chóng)囊腫，對(duì)人體健康危害極大[4]。囊型包蟲(chóng)病患者多以上腹部出現(xiàn)緩慢生長(zhǎng)的無(wú)痛性包塊而就診，臨床癥狀主要取決于囊腫的部位、大小、對(duì)周?chē)K器壓迫程度及其有無(wú)并發(fā)癥。單純性囊型包蟲(chóng)病在早期癥狀可不明顯，部分患者由于過(guò)敏反應(yīng)可因出現(xiàn)皮膚瘙癢、蕁麻疹、呼吸困難、咳嗽或因消化系統(tǒng)功能紊亂等并發(fā)癥而就診[5]；病情進(jìn)展到一定階段時(shí)，如果囊腫體積較大可致上腹部脹痛感或壓迫鄰近器官而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀；隨著病程進(jìn)展，包蟲(chóng)囊體積繼續(xù)增大，繼發(fā)感染和囊腫破裂成為肝包蟲(chóng)病最為常見(jiàn)的并發(fā)癥[6]。

2.2 診斷方法 肝包蟲(chóng)病的臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，但對(duì)該病的診斷具有提示意義?；颊叩呐R床流行病史對(duì)肝包蟲(chóng)病的診斷具有重要意義，故對(duì)疑似肝包蟲(chóng)病患者必須詳細(xì)詢問(wèn)患者是否有疫區(qū)接觸史等流行病學(xué)資料。肝包蟲(chóng)病診斷要結(jié)合實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果。目前臨床該病實(shí)驗(yàn)室檢查種類繁多，其中酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)試驗(yàn)和斑點(diǎn)酶聯(lián)免疫吸附(Dot-ELISA )試驗(yàn)診斷肝包蟲(chóng)病的敏感性及特異性均較高，且操作簡(jiǎn)單易行[7]；間接血凝試驗(yàn)(IHAT)檢測(cè)包蟲(chóng)囊液的特異性IgM 抗體,可以用來(lái)衡量手術(shù)效果及有無(wú)復(fù)發(fā)[8]。X線檢查對(duì)肝包蟲(chóng)病的診斷價(jià)值有限，只有當(dāng)肝包蟲(chóng)病出現(xiàn)某些并發(fā)癥時(shí)才會(huì)出現(xiàn)特征性表現(xiàn)，如囊腫破裂時(shí)出現(xiàn)的“水上浮蓮”征或“環(huán)狀氣帶”、“月牙”征等[9]。超聲檢查用于肝包蟲(chóng)病診斷具有重要意義，能明確包蟲(chóng)囊的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、寄生部位、數(shù)量及存在并發(fā)癥，對(duì)于肝包蟲(chóng)病灶的檢出比較靈敏，但對(duì)其診斷的特異性還有待進(jìn)一步提高[10]。不同類型肝包蟲(chóng)病B超檢查有不同特征聲像，如單囊型的“雙壁征”，多囊型的“囊中之囊”、“車(chē)輪征”、“蜂房征”等，內(nèi)囊破裂型的“飄帶征”、“水中百合花征”、“套囊征”、“天幕征”等[11]。CT檢查是診斷肝包蟲(chóng)病的常用方法，可對(duì)囊腫精確、清晰地定位，并且能夠清楚地顯示囊腫的大小、數(shù)目、外生囊、子囊、囊膜分離、是否鈣化及毗鄰關(guān)系等，準(zhǔn)確率較高，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道其對(duì)肝包蟲(chóng)囊腫的診斷準(zhǔn)確性可達(dá)100%[12]。相較于CT檢查，MRI檢查診斷肝包蟲(chóng)病無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，僅在囊腫破裂入膽道系統(tǒng)時(shí)有一定的診斷價(jià)值，可作為CT及超聲檢查的補(bǔ)充檢查手段?？傊?，臨床遇及類似本文患者時(shí)要綜合分析流行病史、癥狀、體征并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果做出相應(yīng)診斷，如分析不全面或缺乏特異性檢查，極易誤診。

本例病前頻繁食用燒烤羊肉類食物，有可能進(jìn)食到患病羊肉導(dǎo)致感染，患者1.5年前曾因肝囊腫行肝囊腫開(kāi)窗引流術(shù)，因無(wú)病歷資料參考，不能肯定當(dāng)時(shí)肝囊腫與此次肝包蟲(chóng)病的關(guān)聯(lián)。本例患病初期無(wú)明顯癥狀，囊腫增大時(shí)稍有壓迫致右上腹脹痛，臨床癥狀不明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查嗜酸粒細(xì)胞百分比及絕對(duì)值均升高，對(duì)診斷包蟲(chóng)病有提示作用，因當(dāng)時(shí)考慮為肝囊腫，并未行相關(guān)免疫學(xué)及血清學(xué)檢查，如包蟲(chóng)嚢液皮內(nèi)試驗(yàn)、ELISA試驗(yàn)、IHAR、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)等[13-16]，如有上述實(shí)驗(yàn)室檢查支持，則能明確肝包蟲(chóng)病的診斷。腹部超聲檢查示肝右葉可探及范圍約16.5 cm×16.5 cm×11.0 cm囊性包塊，內(nèi)大部分呈細(xì)小點(diǎn)狀弱回聲及高回聲，囊內(nèi)還可見(jiàn)不規(guī)則條狀帶高回聲，內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)，提示該例超聲表現(xiàn)為“落雪征”，為典型肝包蟲(chóng)病超聲特征，不難做出診斷和分型[17-19]；腹部增強(qiáng)CT檢查示肝實(shí)質(zhì)及肝被膜下可見(jiàn)多發(fā)類圓形密度影，較大者位于肝右葉，其內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)分隔影，大囊內(nèi)及邊緣可見(jiàn)多發(fā)小囊影，前緣可見(jiàn)斑點(diǎn)狀極低密度影，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)囊壁強(qiáng)化，約13.5 cm×10.7 cm×20.5 cm，提示該例CT顯影有囊壁明顯強(qiáng)化、“囊內(nèi)囊”及子囊呈“車(chē)輪狀”位于母囊內(nèi)周等典型的肝包蟲(chóng)病CT表現(xiàn)[20-21]。

2.3 誤診原因分析 分析本例誤診原因主要包括：①對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足：沿海及內(nèi)陸非疫區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因平素罕有疫區(qū)病患者，臨床醫(yī)師及醫(yī)技檢查人員對(duì)疫區(qū)流行病知識(shí)儲(chǔ)備不足，易導(dǎo)致誤診[22-24]。本例相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及腹部B超、增強(qiáng)CT檢查均提示肝包蟲(chóng)病，但臨床醫(yī)師及醫(yī)技檢查人員均缺乏對(duì)肝包蟲(chóng)病的研究及認(rèn)識(shí)，而未能做出正確診斷。②病史詢問(wèn)不詳細(xì)：沿海及內(nèi)陸非疫區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診疫區(qū)病患者數(shù)量有限，對(duì)疫區(qū)相關(guān)疾病未能有足夠重視及充分認(rèn)識(shí)，缺乏對(duì)疫區(qū)流行病的敏感性，從而未能詳細(xì)了解病史及接觸史，極易誤診。③診斷思維局限：本例有肝囊腫手術(shù)史對(duì)診斷有一定的干擾、迷惑，加之距上次手術(shù)時(shí)間短，接診醫(yī)師多考慮肝囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)，從而不能夠?qū)Σ∏樽龀稣_判斷。④缺乏特異性醫(yī)技檢查：因肝包蟲(chóng)病在本地少見(jiàn)，多數(shù)醫(yī)院不能行針對(duì)性的血清學(xué)及病原學(xué)檢查，相對(duì)增加了該病的診斷難度。

2.4 防范誤診措施 針對(duì)此類疾病，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提高自身專業(yè)知識(shí)水平，平素加強(qiáng)醫(yī)學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備，對(duì)罕見(jiàn)病種亦應(yīng)有所研究及認(rèn)識(shí)，從而增加疾病診治敏感性；加強(qiáng)病史采集，對(duì)患者所處地域、接觸史及既往史要詳細(xì)追問(wèn)，爭(zhēng)取不遺漏關(guān)鍵信息；同時(shí)積極合理利用相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，在不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況下積累更多的診斷依據(jù)，綜合上述措施，可減少或避免肝包蟲(chóng)病誤診。

[1] 徐明謙，董兆虎.肝包蟲(chóng)病的CT診斷[J].中華放射學(xué)雜志，1995，29(9):612-615.

[2] 蔣次鵬,陳根.包蟲(chóng)病(棘球絳蟲(chóng)病)臨床分類的探討[J].國(guó)際醫(yī)學(xué)寄生蟲(chóng)病雜志,2010,37(4):212-216.

[3] 鮑佳春,袁鳳來(lái),陸偉國(guó).包蟲(chóng)病治療進(jìn)展[J].中國(guó)血吸蟲(chóng)病防治雜志,2010,22(2):197-199.

[4] 才旦多杰,鄭叢華,劉巴睿,等.779例包蟲(chóng)病住院病例調(diào)查研究[J].中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2007,8(3):286-288.

[5] 嚴(yán)小松,黃文記.淺談肝包蟲(chóng)病的診斷與治療[J].西藏醫(yī)藥雜志,2009,30(3):27-29.

[6] 黃士波,米圓圓,劉愛(ài)琴，等.肝包蟲(chóng)病的診斷現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2016,16(4):797-800.

[7] 陳小林,吳萬(wàn)貴,米利古,等.免疫學(xué)技術(shù)在棘球蚴病臨床免疫診斷中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2011,11(13):2568-2571.

[8] Ghorbanpoor M, Razi Jalali M H, Hoghooghi Rad N,etal. Detection of specific hydatid antigens and antibodies in serum and urine of experimentally infected sheep[J].Vet Parasitol, 2006,142(1-2):91-94.

[9] 楊萍,李少敏,伍興友,等.肺包蟲(chóng)囊腫破裂的X線診斷與鑒別[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2003,25(12):729-731.

[10]Tao S, Qin Z, Haitao L,etal. Evaluation of color Doppler ultrasonography in diagnosing hepatic alveolar echinococcosis[J].Ultrasound Med Biol, 2012,38(2):183-189.

[11]李銀俠,郭佳.10例肝包蟲(chóng)病的超聲誤診分析與鑒別診斷[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2013,10(2):66-69.

[12]Balik A A, Basoglu M, Celebi F,etal. Surgical treatment of hydatiddisease of the liver: review of 304 cases[J].Arch Surg, 1999,134(2):166.

[13]賀強(qiáng)，嚴(yán)律南.肝包蟲(chóng)病的診治進(jìn)展[J].四川醫(yī)學(xué)，2000，21(8):699-700.

[14]朱馬拜，阿爾新，葉爾江，等.包蟲(chóng)病快速診斷試驗(yàn)與包蟲(chóng)囊液皮內(nèi)過(guò)敏試驗(yàn)對(duì)比研究[J].中國(guó)普通外科雜志，2005，14(7):549-550.

[15]鄭多安，龔仁華， 姜世濤.肝包蟲(chóng)病的診治方法研究進(jìn)展[J].解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2016，34(3):451-453.

[16]溫浩.肝包蟲(chóng)病診斷和手術(shù)治療新進(jìn)展[J].中華消化外科雜志，2011，10(4):290-292.

[17]王長(zhǎng)友，賈向博，王曉濤，等.肝包蟲(chóng)病合并胰腺癌肝轉(zhuǎn)移1例[J].疑難病雜志，2013，12(2):157.

[18]王澤鋒，張俊晶，耿亞軍，等.肝囊型包蟲(chóng)病的影像學(xué)特征與診斷[J].中華消化外科雜志，2015，14(11):963-967.

[19]馮麗萍.肝包蟲(chóng)病的超聲聲像圖特征及其診斷價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009，17(1):69-71.

[20]雷軍強(qiáng),陳勇,王曉慧，等.肝包蟲(chóng)病的CT和MR診斷[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2010,26(2):291-293.

[21]趙軍，劉龍?chǎng)瑥埲?，?多排螺旋CT在肝包蟲(chóng)病診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].武警后勤學(xué)院學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2016，(5):383-385.

[22]張迪龍，楊燕萍，朱華.肝包蟲(chóng)囊破入膽道誤診為急性化膿性膽管炎[J].臨床誤診誤治，2007，20(1):65-66.

[23]張曉剛，劉昌，劉青光，等.解剖性規(guī)則肝段切除術(shù)治療肝中葉泡型包蟲(chóng)病[J].中華消化外科雜志，2015，14(2):159-163.

[24]向克蘭，王青麗，曹勝華，等.巨大肝包蟲(chóng)病1例圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)[J].臨床誤診誤治,2010,23(1):93-94，封3.

050081 石家莊，武警河北省總隊(duì)醫(yī)院普通外科、胸外科(王曉雷、劉志軍、李強(qiáng)、袁世發(fā))；050082 石家莊，解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院健康管理中心(郝文超)

郝文超，電話：18633858330；E-mail：28962196@qq.com

R532.32

B

1002-3429(2017)02-0004-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.02.002

2016-11-12 修回時(shí)間：2016-12-05)