李曉紅

腹腔鏡保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)與根治性腎切除術(shù)對腎細胞癌患者術(shù)后腎功能及生存質(zhì)量影響分析

李曉紅

目的 觀察比較腹腔鏡保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)與根治性腎切除術(shù)對腎細胞癌患者術(shù)后腎功能及生存質(zhì)量的影響。方法 選取自貢市第四人民醫(yī)院2011年3月—2014年5月收治的腎細胞癌93例作為研究對象，按照手術(shù)方法不同將其分為A組(采用腹腔鏡保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)，45例)和B組(采用腹腔鏡根治性腎切除術(shù)，48例)兩組，觀察比較兩組手術(shù)相關(guān)指標、術(shù)后恢復情況、實驗室檢查指標、腫瘤患者生存質(zhì)量評分(QOL)及復發(fā)、生存情況。結(jié)果 A組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間長于或多于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。手術(shù)后尿肌酐，手術(shù)后1個月、3個月及6個月時腫瘤患者QOL A組均高于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。出院后隨訪1年，A組脫落1例，B組脫落2例，兩組均未見復發(fā)病例；隨訪結(jié)束時A組生存率為97.7%，B組生存率為91.3%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 與腹腔鏡根治性腎切除術(shù)相比，腹腔鏡保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)治療腎細胞癌對腎功能影響較小，且可提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。

腎腫瘤；保留腎單位；腎切除術(shù)

腎細胞癌為起源于腎實質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，在腎臟惡性腫瘤中占80%～90%[1]。腎細胞癌以單側(cè)腎較為常見，但也有3%～25%的腎細胞癌患者為多發(fā)[2]。外科手術(shù)是腎細胞癌首選治療方法，其中根治性腎切除術(shù)為目前公認的腎細胞癌有效手術(shù)方法。腎細胞癌保留腎單位手術(shù)指在局部徹底切除腫瘤組織前提下盡可能保留正常腎組織。保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)與根治性腎切除術(shù)相比保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)可有效降低術(shù)后腎功能不全及尿毒癥發(fā)生風險[3]。隨著預防缺血性腎損傷方法的改進及術(shù)后管理水平的不斷提高，保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)得到大力推廣，其安全性也基本得到認可，但目前臨床上有關(guān)保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)與根治性腎切除術(shù)治療腎細胞癌效果的對比研究則較為缺乏。本研究以自貢市第四人民醫(yī)院近年收治的腎細胞癌患者為研究對象，比較腹腔鏡保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)與根治性腎切除術(shù)對腎細胞癌患者術(shù)后腎功能及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自貢市第四人民醫(yī)院2011年3月—2014年5月收治的符合納入及排除標準的腎細胞癌93例作為研究對象，依據(jù)手術(shù)方式不同將其分為A組(采用腹腔鏡保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)，45例)和B組(采用腹腔鏡根治性腎切除術(shù)，48例)兩組。A組男28例，女17例；年齡26～68(53.1±8.2)歲；腫瘤直徑1.5～3.8(2.7±0.6)cm；腫瘤部位：左側(cè)23例，右側(cè)22例；病理類型：透明細胞癌 44 例，嫌色細胞癌1 例。B組男30例，女18例；年齡28～69(53.3±8.5)歲；腫瘤直徑1.8～4.3(2.9±0.8)cm；腫瘤部位：左側(cè)25例，右側(cè)23例；病理類型：透明細胞癌 45例，嫌色細胞癌3例。兩組性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤部位及病理類型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①術(shù)前CT或MRI等影像學檢查及術(shù)后病理檢查證實為腎細胞癌；②單發(fā)腎細胞癌，且符合2002年版美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)TNM分期[4]中T1N0M0期：腫瘤直徑≤7 cm；③影像學檢查未見明確轉(zhuǎn)移；④臨床資料完整。

排除標準：①術(shù)后病理檢查證實為良性腫瘤者；②合并解剖變異或畸形者；③合并尿路上皮癌等其他惡性腫瘤者；④手術(shù)期間進行腎盂或輸尿管切開取石術(shù)、腎囊腫去頂手術(shù)等其他手術(shù)者。

1.3 治療方法 兩組均采用氣管插管全身麻醉，健側(cè)臥位，墊高腰橋。由后腹膜入路，用自制氣囊擴張法建立腹膜后間隙，置入Torcar。將腹膜外脂肪組織推開使腹膜返折與腎周筋膜分界顯露出來，沿腰大肌表面分離背側(cè)腎周筋膜外間隙至腎門部。

A組：游離腎蒂將腎動脈分離出來，放置無損傷血管阻斷夾備用。將腫瘤區(qū)域腎周筋膜切開，游離腫瘤周邊至正常腎實質(zhì)約3 cm處，距腫瘤邊緣1.0 cm左右將腫瘤連同周圍部分正常腎實質(zhì)一同切除并送檢。對腎實質(zhì)創(chuàng)面進行止血，使用2-0可吸收線進行連續(xù)縫合，用可吸收夾將線端夾緊固定，缺損區(qū)用腎周脂肪或止血紗布填塞。有血管阻斷者將血管阻斷夾緩慢松開，待創(chuàng)緣無出血時將血管夾取出。腎周置引流管，縫合切口。術(shù)后須確保至少7 d的絕對臥床，密切觀察患者生命體征與引流情況，腎周引流 24 h<10 ml 時將引流管拔除。

B組：游離腎蒂并將腎動靜脈分離出來，近心端分別用三重血管夾按腎動脈、腎靜脈的順序先后予以夾閉處理。于腰大肌表面及腎周筋膜背側(cè)間隙對腎臟后壁進行完全游離，由后腹膜與腎周筋膜間隙將腎周筋膜從后腹膜分離，腎臟前壁完全游離。腫瘤位于腎上腺患者需將腎周筋膜同腎上腺由膈下游離；位于腎中下極患者可保留腎上腺。將腎周筋膜外向下分離至髂血管水平，游離輸尿管遠端，并用可吸收夾夾閉，最后離斷。完全游離腎臟并擴大切口，將腎臟取出。留置腹膜后引流管，縫合切口。術(shù)后觀察生命體征變化與腹膜后腎窩引流情況，24 h引流量<10 ml時將引流管拔除。

1.4 觀察指標 ①比較兩組手術(shù)相關(guān)指標，包括手術(shù)時間與術(shù)中出血量。②比較兩組術(shù)后恢復情況，包括術(shù)后引流量及住院時間。③比較兩組手術(shù)前后實驗室檢查指標，包括血紅蛋白(Hb)和尿肌酐(Cr)。④比較兩組生存質(zhì)量，應用腫瘤患者生存質(zhì)量評分(QOL)標準進行評分，包括食欲、精神、睡眠、疲乏、疼痛、家庭理解與配合、同事理解與配合、疾病認知、治療配合、日常生活、治療不良反應等方面，滿分60分，評分越高生存質(zhì)量越佳。評分時間為術(shù)前及術(shù)后1個月、3個月、6個月。⑤比較兩組復發(fā)及生存情況，出院后對兩組進行隨訪1年，比較隨訪結(jié)束時復發(fā)率及生存率。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標比較 手術(shù)時間和術(shù)中出血量A組分別為(103.5±20.4)min和(188.4±27.8)ml長于或多于B組(90.8±22.3)min和(95.5±22.9)ml，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.860，P=0.005；t=17.625，P<0.001)。

2.2 術(shù)后恢復情況比較 術(shù)后引流量A組(95.0±12.4)ml，B組(98.2±15.1)ml，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(t=1.113，P=0.269)；住院時間A組(12.4±2.1)d明顯長于B組(9.4±2.5)d，差異具有統(tǒng)計學意義(t=6.245，P<0.001)。

2.3 實驗室檢查指標比較 兩組手術(shù)前后Hb及手術(shù)前尿Cr比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；手術(shù)后A組尿Cr高于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 采用不同手術(shù)方法治療的腎細胞癌兩組手術(shù)前后實驗室檢查指標比較(±s)

注：A組為采用腹腔鏡保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)治療者，B組為采用腹腔鏡根治性腎切除術(shù)治療者

2.4 生存質(zhì)量比較 兩組手術(shù)前腫瘤患者QOL比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；手術(shù)后1個月、3個月及6個月時A組腫瘤患者QOL均高于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 采用不同手術(shù)方法治療的腎細胞癌兩組手術(shù)前后腫瘤患者生存質(zhì)量評分比較(±s，分)

注：A組為采用腹腔鏡保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)治療者，B組為采用腹腔鏡根治性腎切除術(shù)治療者

2.5 復發(fā)及生存情況比較 出院后隨訪1年，A組脫落1例，B組脫落2例，兩組均未見復發(fā)病例；隨訪結(jié)束時A組生存率為97.7%(43/44)，B組生存率為91.3%(42/46)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.768，P=0.184)。

3 討論

根治性腎切除術(shù)切除范圍包括腎周筋膜、患腎、腎周脂肪、腎上腺，上自膈肌角，下至腹主動脈分叉處的下腔靜脈旁淋巴結(jié)結(jié)締組織，還有髂血管分叉以上段輸尿管。隨著臨床對腫瘤認識的不斷深入，腫瘤臨床分期也在不斷修訂與細化中，腎細胞癌的手術(shù)范圍也因此發(fā)生了較大變化。目前多數(shù)學者認為分期不超過 T1b 期的單側(cè)腎細胞癌患者，根治性腎切除術(shù)可保留同側(cè)正常腎上腺，也無須行區(qū)域淋巴結(jié)清掃，T1a期的單側(cè)腎細胞癌患者則可行保留腎單位手術(shù)[5]。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及和提高，大量臨床研究顯示腹腔鏡保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)與腹腔鏡根治性腎切除術(shù)在切除范圍上與開放性手術(shù)基本一致，因而二者手術(shù)治療效果的比較可為腎細胞癌的進一步臨床治療提供參考[6-7]。

本研究將腹腔鏡保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)與腹腔鏡根治性腎切除術(shù)治療腎細胞癌的效果進行比較，結(jié)果顯示2種手術(shù)方式在術(shù)后引流量及術(shù)后復發(fā)率、生存率方面比較差異無統(tǒng)計學意義，提示2種手術(shù)方式腫瘤控制效果基本相當。有臨床研究顯示，腹腔鏡保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)治療<4 cm腎細胞癌效果良好，且安全性較高[8]，與本研究結(jié)果基本一致。還有研究表明，直徑4～7 cm的單側(cè)腎細胞癌行腹腔鏡保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)與行腹腔鏡根治性腎切除術(shù)的5年及8年腫瘤特異生存率相近，肯定了腹腔鏡保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)在早期腎細胞癌中的治療效果[9]。

此外，本研究結(jié)果還顯示，A組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間長于或多于B組；手術(shù)后尿Cr，手術(shù)后1個月、3個月及6個月時腫瘤患者QOL均高于B組。說明腹腔鏡根治性腎切除術(shù)治療腎細胞癌的優(yōu)勢在于手術(shù)時間短、出血量少、術(shù)后住院時間短，而腹腔鏡保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)治療腎細胞癌則可減輕對患者腎功能的影響，從而利于術(shù)后生存質(zhì)量的提高。腎細胞癌患者術(shù)后腎功能與腎臟缺血再灌注損傷有較大關(guān)系[10]。腎根治性切除術(shù)后，孤立腎易出現(xiàn)高灌注的血流動力學改變，這一變化長期持續(xù)將會引起慢性腎功能損害而導致腎功能減弱[11]。采用腹腔鏡保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)治療腎細胞癌可縮短術(shù)中腎血流阻斷時間，且術(shù)中腎蒂阻斷不會對腎功能造成長期影響，因而術(shù)后腎功能優(yōu)于采用腹腔鏡根治性腎切除術(shù)治療的腎細胞癌。但不可忽視的是，腫瘤體積作為腎細胞癌預后的獨立影響因素，對手術(shù)方式的選擇也有明顯影響[12]。雖然腹腔鏡保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)治療腎細胞癌的效果肯定，但其臨床應用需把握好適應證，現(xiàn)有研究顯示腎細胞癌病灶<7 cm為保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)的絕對適應證[13]。美國泌尿外科學會(AUA) 指南[14]認為，對側(cè)腎功能正常的腎細胞癌患者采取根治性腎切除術(shù)治療后，術(shù)后腎功能不全發(fā)生風險與腹腔鏡保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)相比明顯加大，推測原因與慢性腎病有關(guān)[15]?？紤]到根治性腎切除術(shù)后孤立腎可能引起的腎功能不全風險及由此所引發(fā)的其他系統(tǒng)疾病，我們認為對于早期腎細胞癌患者，尤其是T1a期腎細胞癌患者，根治性腎切除術(shù)有過度治療的嫌疑[16]，建議施行腹腔鏡保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)，腫瘤最大徑在 4～7 cm的T1b期腎細胞癌患者也可考慮該手術(shù)。

綜上所述，與腹腔鏡根治性腎切除術(shù)相比，腹腔鏡保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)治療腎細胞癌對腎功能影響較小，且可提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。

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Effects of Laparoscopic Nephron-sparing Renal Tumor Resection and Radical Nephrectomy on Postoperative Renal Function and Life Quality of Patients with Renal Cell Carcinoma

LI Xiao-hong

Objective To compare effects between laparoscopic nephron-sparing renal tumor resection and radical nephrectomy on postoperative renal function and life quality of patients with renal cell carcinoma. Methods A total of 93 patients with renal cell carcinoma admitted between March 2011 and May 2014 were divided into group A undergoing laparoscopic nephron-sparing surgery (n=45) and group B undergoing laparoscopic radical nephrectomy (n=48) according to different surgical methods. Related indexes of operation, indexes of postoperative recovery and laboratory examinations, scores of quality of life (QOL) and recurrence and survival conditions were observed and compared in two groups. Results Compared with those in group B, in group A, values of operative time, intraoperative bleeding volume and hospitalization stay were significantly higher (P<0.05); postoperative level of urine creatinine, QOL scores in postoperative 1st, 3rdand 6thmonths were significantly higher (P<0.05). During 1 years of follow-up after discharge, there were 1 patient lost in group A, and 2 patients lost in group B, and no recurrent was found in two groups. At the end of follow-up after discharge, survival rates were 97.7% and 91.3% in group A and B respectively, but the difference was not statistically significant (P>0.05). Conclusion Laparoscopic nephron-sparing renal tumor resection can mitigate the effect on renal function and improve postoperative QOL in treatment of patients with renal cell carcinoma compared with those by laparoscopic radical nephrectomy.

Kidney neoplasms; Nephron-sparing; Nephrectomy

自貢市重點科技計劃項目(2015SF03)

643000 四川 自貢,自貢市第四人民醫(yī)院泌尿外科

R737.11

A

1002-3429(2017)02-0095-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.02.028

2016-10-12 修回時間：2016-11-08)