陳永春

·誤診研究：呼吸系及胸部疾病·

支氣管異物致咯血并竇道形成誤診臨床分析

陳永春

目的 探討支氣管異物致咯血并竇道形成的原因、診斷方法及誤診原因、防范措施。方法 對(duì)1例曾誤診的支氣管異物致咯血并竇道形成的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本例因咳嗽、氣促、咳痰反復(fù)發(fā)作6個(gè)月，加重5 d，咯血1次到我院就診。6個(gè)月前曾發(fā)生1次飯后誤吸嗆咳，后自行緩解。之后罹患上呼吸道感染后咳嗽、氣促、咳痰反復(fù)發(fā)作并咯血，曾2次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行CT檢查未見(jiàn)明顯異常，予抗感染等治療癥狀可好轉(zhuǎn)。入我院后行CT檢查示左下肺感染性病變，其內(nèi)不規(guī)則影為異物可能。仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)臥位及平臥位咳嗽癥狀加劇。3次行纖維支氣管鏡檢查確診為支氣管異物致咯血并竇道形成。清理竇道并予抗感染等治療，患者病情改善出院。3個(gè)月后隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)。結(jié)論 支氣管異物致咯血并竇道形成臨床較少見(jiàn)。本例提示臨床遇及有誤吸史且反復(fù)呼吸道感染者要考慮到異物可能及病情復(fù)雜性，及時(shí)行纖維支氣管鏡檢查是明確診斷的關(guān)鍵。

異物；支氣管；咯血；竇道形成；誤診；支氣管炎

支氣管竇道是由于組織炎癥反應(yīng)及壞死所形成的位于氣管內(nèi)表層開(kāi)口的深入性盲管，臨床上較為罕見(jiàn)[1-3]。支氣管竇道屬于繼發(fā)性疾病，臨床上可誘發(fā)本病的原發(fā)性疾病較多，較常見(jiàn)的有細(xì)菌感染、外傷以及手術(shù)等，而支氣管異物誘發(fā)的支氣管竇道比較少見(jiàn)。解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院近期收治支氣管異物致咯血并竇道形成1例，現(xiàn)回顧分析其臨床資料報(bào)告如下。

1 病例資料

男，51歲。因咳嗽、氣促、咳痰反復(fù)發(fā)作6個(gè)月，加重5 d，咯血1次就診。6個(gè)月前曾發(fā)生1次飯后誤吸嗆咳，后自行緩解，未在意。隨后反復(fù)出現(xiàn)咳嗽，初期無(wú)氣促、咳痰，當(dāng)時(shí)正值冬季，吸入冷空氣即出現(xiàn)刺激性咳嗽癥狀，后罹患上呼吸道感染，咳嗽癥狀加重伴氣促、咳痰，按呼吸道感染予抗感染治療后癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、氣促、咳痰反復(fù)發(fā)作，痰為白色膿性伴惡臭。曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT等檢查均未見(jiàn)明顯異常，無(wú)發(fā)熱、胸悶、胸痛、心悸、心前區(qū)不適以及咯血等癥狀，按氣管炎予常規(guī)抗感染、化痰及鎮(zhèn)咳等對(duì)癥治療后咳嗽、氣促、咳痰癥狀均可改善。5 d前無(wú)明顯誘因咳嗽、氣促、咳痰癥狀再次復(fù)發(fā)，咳膿性黃痰，味臭、量大，3 d前咯血1次，約500 ml，色鮮紅，無(wú)乏力、頭暈、胸痛及胸悶等癥狀。再次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，復(fù)查胸部CT仍未見(jiàn)明顯異常，診斷氣管炎、咯血原因待查，予止血、抗感染及化痰等治療，后咳嗽癥狀緩解，痰量減少，但痰中仍可見(jiàn)少量血絲。為求進(jìn)一步診治到我院就診，門診按咯血原因待查收入院。既往身體健康，無(wú)肺結(jié)核等病史。查體：體溫36.8℃，脈搏83/min,呼吸28/min，血壓128 mmHg，脈搏氧飽和度0.95。聽(tīng)診雙肺均可聞及喘鳴音，以左側(cè)為著。心臟及腹部檢查未見(jiàn)異常。查血白細(xì)胞7.0×109/L,中性粒細(xì)胞0.79，單核細(xì)胞0.20，紅細(xì)胞及血紅蛋白正常；C反應(yīng)蛋白11 mg/L；尿常規(guī)及肝腎功能檢查未發(fā)現(xiàn)異常。胸部CT平掃示橫斷位肺窗左下肺縱隔旁可見(jiàn)邊緣模糊的含氣軟組織密度影，縱隔窗于降主動(dòng)脈旁可見(jiàn)軟組織塊影，形狀不規(guī)則，與食管緊鄰；增強(qiáng)掃描示病灶與食管緊鄰，塊影內(nèi)部可見(jiàn)低密度無(wú)強(qiáng)化區(qū)，食管左后壁增厚，考慮左下肺感染性病變，其內(nèi)不規(guī)則影為異物可能。予止血、鎮(zhèn)咳、化痰及抗感染等對(duì)癥處理10 d，效果不理想，患者仍咳嗽、氣促、痰中偶有帶血。后仔細(xì)觀察，發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)臥位及平臥位咳嗽癥狀加劇。為明確診斷，行纖維支氣管鏡檢查示左側(cè)中葉支氣管發(fā)現(xiàn)肉芽組織形成，氣道不完全阻塞，再進(jìn)鏡發(fā)現(xiàn)左側(cè)中葉支氣管內(nèi)有形狀不規(guī)則異物，直徑約3.5 mm。用活組織病理檢查鉗將異物取出后確認(rèn)為雞骨渣，用圈套器與高頻電切刀反復(fù)清除肉芽組織并送病理，術(shù)后病理檢查示炎性肉芽組織病理改變。術(shù)后繼續(xù)予抗感染治療，咳嗽、氣促、咳痰癥狀好轉(zhuǎn)，痰量顯著減少。5 d后又反復(fù)發(fā)作咳嗽，聽(tīng)診左側(cè)肺部有明顯喘鳴音，分析可能是支氣管炎癥復(fù)發(fā)或肉芽組織重新形成所致。再次行纖維支氣管鏡檢查示氣管內(nèi)發(fā)現(xiàn)新的肉芽組織形成，清除新生肉芽組織，并對(duì)病灶周圍組織進(jìn)行詳細(xì)探查，發(fā)現(xiàn)肉芽組織根部有一平滑異常結(jié)構(gòu)，未見(jiàn)明顯紅腫，懷疑為憩室或竇道，鏡下清晰顯示有黏液性分泌物溢出，予負(fù)壓吸引，反復(fù)清理分泌物及壞死組織。為明確這一異常結(jié)構(gòu)的病變性質(zhì)，擇期行第3次纖維支氣管鏡檢查，在鏡下注射泛影葡胺至異常結(jié)構(gòu)開(kāi)口位置，即刻行胸部CT顯影，確認(rèn)左側(cè)中部支氣管異常結(jié)構(gòu)為竇道形成。遂在鏡下予圈套器、高頻電切刀徹底清理竇道，術(shù)后予止血、抗感染、化痰及黏膜保護(hù)性鎮(zhèn)咳藥等治療，后咯血癥狀消失，咳嗽、氣促、咳痰癥狀顯著改善后出院。3個(gè)月后隨訪，未見(jiàn)咯血、咳嗽、氣促、咳痰等相關(guān)癥狀復(fù)發(fā)，冷氣吸入刺激稍有不適。

2 討論

2.1 咯血發(fā)病原因 咯血是呼吸系統(tǒng)疾病常見(jiàn)癥狀，致病原因有肺膿腫、肺結(jié)核、支氣管肺部惡性腫瘤以及支氣管擴(kuò)張癥等，不同肺部疾病引起咯血有其典型特征。肺膿腫咯血臨床表現(xiàn)為咳大量惡臭味膿性痰及胸部疼痛，急性肺膿腫咯血可見(jiàn)高熱，慢性肺膿腫咯血伴貧血及消瘦，較小的肺膿腫通常無(wú)明顯異常體征。肺結(jié)核咯血患者免疫力低下，咯血量大且有明確的肺結(jié)核病史。有文獻(xiàn)報(bào)道兒童肺結(jié)核繼發(fā)支氣管內(nèi)膜結(jié)核并致竇道形成[4-5]，由于兒童的支氣管壁較薄弱，故結(jié)核浸潤(rùn)繼發(fā)支氣管內(nèi)膜結(jié)核致竇道形成有其特殊性。支氣管擴(kuò)張癥誘發(fā)咯血表現(xiàn)為氣促、消瘦，有明顯胸悶，痰液多為膿性，部分伴厭氧菌感染者痰液有惡臭，支氣管形態(tài)有顯著改變[6-7]。肺部惡性腫瘤所致咯血胸部CT檢查見(jiàn)腫瘤病灶[8]，經(jīng)活組織病理檢查可明確診斷。

本例無(wú)基礎(chǔ)疾病，無(wú)急、慢性肺部疾病史，無(wú)結(jié)核病史，有誤吸史且未采取任何措施自行緩解，到我院就診前曾反復(fù)咳嗽、氣促、咳痰并出現(xiàn)無(wú)明確誘因咯血，咯血時(shí)無(wú)胸痛、胸悶、盜汗，體溫正常，胸部CT掃描無(wú)腫瘤灶或膿腫，未見(jiàn)支氣管形態(tài)異常改變。結(jié)合患者誤吸史及仰臥位與左側(cè)臥位時(shí)咳嗽加劇的特征，懷疑病變與誤吸史有關(guān)。行纖維支氣管鏡檢查明確骨渣異物并定位于左側(cè)中部支氣管，異物周圍肉芽組織形成，對(duì)氣管造成了一定程度的阻塞。鏡下觀察骨渣呈不規(guī)則狀，有一尖狀突起朝向患者左胸前側(cè)，加之骨渣質(zhì)地堅(jiān)硬，分析此與患者仰臥位、左側(cè)臥位時(shí)癥狀加重相關(guān)。由于骨渣異物長(zhǎng)時(shí)間刺激患者支氣管并不完全阻塞支氣管，致支氣管發(fā)生繼發(fā)化膿性炎癥擴(kuò)散，對(duì)病灶局部的毛細(xì)血管及動(dòng)、靜脈血管造成破壞，致咯血。

2.2 異物致竇道形成原因 竇道的形成與細(xì)菌、病毒感染等長(zhǎng)期浸潤(rùn)刺激軟組織有關(guān)[9-12]。臨床上因外傷及手術(shù)等因素形成的氣管內(nèi)竇道相對(duì)較多，而因支氣管內(nèi)異物致竇道形成病例較為少見(jiàn)。局部及其周圍軟組織在細(xì)菌、病毒等持續(xù)慢性炎性刺激下，分泌大量膿性分泌物，無(wú)法排出或引流，滯留于深部的軟組織周圍，致其破壞、吸收形成竇道。本例無(wú)吸煙史，既往也無(wú)結(jié)核等肺部疾患，出現(xiàn)咳嗽、氣促、咳痰、咯血等癥狀時(shí)，無(wú)高熱、胸痛、胸悶等不適，竇道形成可排除病毒、細(xì)菌感染等病因。該患者支氣管內(nèi)竇道形成與吸入異物刺激密切相關(guān)，氣管下段的黏膜下層組織相對(duì)疏松，發(fā)生誤吸后異物長(zhǎng)時(shí)間滯留嵌頓，引發(fā)氣管內(nèi)黏膜嚴(yán)重水腫，使病灶處的局部組織發(fā)生缺血、壞死最終形成竇道，竇道內(nèi)炎性分泌物局限，無(wú)法排出或引流，形成了炎癥反應(yīng)基礎(chǔ)，致咳嗽、氣促、咳痰反復(fù)發(fā)作。另外，本例纖維支氣管鏡下顯示左側(cè)中部支氣管內(nèi)竇道異常開(kāi)口處十分平滑及未見(jiàn)明顯紅腫等情況，故也不能排除這一竇道為先天性竇道。同時(shí)我們也注意到，本例誤吸發(fā)生后初期僅見(jiàn)反復(fù)不愈的咳嗽癥狀，未見(jiàn)明顯氣促、咳痰，在罹患上呼吸道感染后出現(xiàn)明顯氣促、咳痰，且痰液從白色逐漸加重為黃色并有臭味，由此可見(jiàn)在病情進(jìn)展過(guò)程中，上呼吸道感染加重了患者的病情。

2.3 診斷方法 人體氣管中竇道定位及確診依賴于醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查[13-14]。但支氣管內(nèi)竇道由于位置關(guān)系及分泌物、肉芽、壞死組織的包裹、遮掩給影像學(xué)的診斷造成一定困難。胸部CT檢查對(duì)軟組織及特異位置的顯影也有一定局限性[15]。纖維支氣管鏡檢查對(duì)呼吸道內(nèi)竇道定位及確診有顯著優(yōu)勢(shì)，檢查靈活、直觀性強(qiáng)、安全性高，檢查的同時(shí)可進(jìn)行治療，故纖維支氣管鏡為支氣管竇道診斷的首選檢查方法。由于纖維支氣管鏡質(zhì)地柔軟、彎曲度高，可深入至硬支氣管鏡所無(wú)法達(dá)到的深部支氣管及上葉，患者痛苦小、依從性強(qiáng)。本例2次行CT檢查均未見(jiàn)明顯異常，后經(jīng)纖維支氣管鏡注射造影劑即行CT掃描，明確診斷為支氣管異物致咯血并竇道形成。

2.4 誤診原因分析及防范措施 分析本例誤診原因主要為臨床表現(xiàn)不典型和接診醫(yī)生診斷思維局限。該患者發(fā)病后生命體征正常，無(wú)發(fā)熱史，胸部CT檢查亦未見(jiàn)明顯異常，且該患者病程中曾患上呼吸道感染，多次按呼吸道感染給予對(duì)癥治療主要癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，誤導(dǎo)臨床醫(yī)師認(rèn)為診斷正確，致較長(zhǎng)時(shí)間誤診。本例提示支氣管異物致咯血并竇道形成病情相對(duì)復(fù)雜、少見(jiàn)，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)其認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)理論知識(shí)學(xué)習(xí)，接診身體基礎(chǔ)狀況良好，無(wú)慢性肺部疾病史，無(wú)結(jié)核病史,胸部CT檢查無(wú)明顯異常,長(zhǎng)時(shí)間咳嗽、氣促及咳痰等感染癥狀反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)深究誘發(fā)感染的原因，及時(shí)予纖維支氣管鏡探查，以防誤診；對(duì)于類似本例異物刺激所致的大量膿性分泌物、肉芽組織患者，膿性分泌物、肉芽組織清除后應(yīng)繼續(xù)尋找異常病灶，如見(jiàn)可疑開(kāi)口應(yīng)及時(shí)予造影劑輸注聯(lián)合CT檢查以明確開(kāi)口性質(zhì)，確認(rèn)為竇道形成者予徹底清理竇道消除炎癥反應(yīng)，以避免復(fù)發(fā)。

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Misdiagnosed Analysis of Hemoptysis and Sinus Formation Induced by Bronchial Foreign Matter

CHEN Yong-chun

Objective To investigate clinical characteristics, causes of misdiagnosis and treatment, and prevention methods for hemoptysis and sinus formation induced by bronchial foreign matter. Methods Clinical data of 1 misdiagnosed patient with hemoptysis and sinus formation induced by foreign matter was retrospectively analyzed. Results The patient was admitted for recurrent of cough, shortness of breath and expectoration for 6 months, aggravation for 5 days and hemoptysis once. The patient had an experience of aspiration cough after meal and relieved himself 6 months ago. Since then, the series of symptoms such as cough, shortness of breath and expectoration associated by hemoptysis broken out repeatedly after suffering from upper respiratory tract infection, but twice results of CT examinations in the location hospital showed nothing abnormal, and symptoms could be improved after anti-infection treatment. Infective lesion of left lower lung with possibly irregular shadow of foreign matter was found by CT examination in our hospital. The cough symptom intensified when the patient selected left lateral position or supine position. Hemoptysis and sinus formation induced by bronchial foreign matter were confirmed by flexible bronchofiberscope examination for 3 times. Treatments of clearing the sinus and anti-infection were given, and the patient discharged after condition was improved. There was no reoccurrence during 3 months of follow-up. Conclusion Hemoptysis and sinus formation induced by bronchial foreign matter is rare. Clinicians should take into account the possibility of foreign matter and disease complexity when patients with history of aspiration and repeated infection, and it is the key to confirming diagnosis by performing flexible bronchofiberscope examination timely.

Foreign Bodies； Bronch； Hemoptysis； Sinus formation； Misdiagnosis; Bronchitis

050082 石家莊，解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院健康管理中心

R649.4

A

1002-3429(2017)02-0007-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.02.003

2016-09-28 修回時(shí)間：2016-10-26)