魏西翠，王惠霞

肺癌誤漏診原因分析

魏西翠，王惠霞

目的 探討肺癌誤漏診原因及防范措施。方法 對2015年1月—2016年5月寶雞市人民醫(yī)院收治的曾誤漏診的肺癌15例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 15例均于我院首診，就診初期誤診為肺源性心臟病并抗利尿激素(ADH)分泌過多性低滲血癥1例，肺結(jié)核5例，慢性膽囊炎3例，支氣管炎4例，診斷慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease， COPD)急性發(fā)作漏診肺癌2例；誤漏診時間7 d～3個月。經(jīng)纖維支氣管鏡活組織病理檢查及胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查確診肺癌各5例；經(jīng)胸部CT檢查診斷為肺癌，擇期手術(shù)后病理檢查確診肺癌3例；行經(jīng)皮肺活組織病理檢查確診肺癌2例。病理診斷鱗癌、腺癌及小細(xì)胞癌各5例。本組確診后行手術(shù)治療12例，予化學(xué)治療2例，保守治療1例；14例予相應(yīng)治療后病情好轉(zhuǎn)出院，1例術(shù)后治療無效死亡。結(jié)論 臨床醫(yī)生應(yīng)加強對肺癌臨床及影像學(xué)表現(xiàn)的認(rèn)識，提高對肺癌警惕性，遇及類似本文患者時應(yīng)仔細(xì)詢問病史、全方位體格檢查、合理利用醫(yī)技檢查，并綜合分析病情變化，以及早排除或確診肺癌，降低肺癌誤漏診率。

肺腫瘤；誤診；漏診；結(jié)核,肺；支氣管炎

隨著我國現(xiàn)代工業(yè)不斷發(fā)展，肺癌患病率逐年上升[1-4]。有研究表明，肺癌患病率居男性腫瘤患病率的首位[5]。在我國肺癌病死率已居惡性腫瘤病死率的第2位，總5年生存率為30%～40%[6]。因此，肺癌已成為一個嚴(yán)重危害居民健康生活的重要衛(wèi)生問題[7-10]。肺癌是指起源于支氣管黏膜上皮的惡性腫瘤，又稱原發(fā)性支氣管肺癌，是目前最常見、進(jìn)展較快的惡性腫瘤[11]。肺癌按TNM分類，約有50%患者失去手術(shù)機會[12]。其原因除患者就診時間過晚以外，不少因臨床醫(yī)生對肺癌特殊表現(xiàn)認(rèn)識不足或不重視，加之肺癌臨床表現(xiàn)復(fù)雜，首發(fā)癥狀常被其他臨床表現(xiàn)所掩蓋，從而發(fā)生誤漏診致病情延誤至晚期才診斷清楚。寶雞市人民醫(yī)院2015年1月—2016年5月共診治肺癌86例，其中15例曾誤漏診，誤漏診率17.44%，現(xiàn)回顧分析誤漏診病例的臨床資料，探討其誤漏診原因，以提高肺癌診斷水平，降低誤漏診率。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組15例，男9例，女6例；年齡45～75(55.4 ±5.08)歲。病程3 d～6個月。有慢性膽囊炎病史3例，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease， COPD)病史2例，肺源性心臟病病史1例。

1.2 診斷依據(jù) 肺癌診斷參照國際肺癌研究協(xié)會(IASLC)2009年第7版“肺癌診斷指南”[13]：原發(fā)灶表現(xiàn)為刺激性干咳、痰中帶血或血痰、胸痛、發(fā)熱、氣促，轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)為聲音嘶啞、出現(xiàn)面及頸部水腫等上腔靜脈壓迫綜合征等，進(jìn)一步經(jīng)CT、MRI、痰細(xì)胞學(xué)、纖維支氣管鏡、手術(shù)標(biāo)本或轉(zhuǎn)移病灶病理學(xué)檢查證實。病理學(xué)檢查是診斷肺癌的金標(biāo)準(zhǔn)[14]。

1.3 臨床表現(xiàn)及誤漏診情況 本組均于我院首診。①1例因精神恍惚、全身乏力、食欲不佳3 d，家屬發(fā)現(xiàn)嗜睡10 h入院，有明確肺源性心臟病病史，查血清抗利尿激素2.2 ng/L，鈉105 mmol/L，肌酐50 μmol/L，胸部X線檢查示右下肺動脈干擴張，心電圖檢查示右心房增大等，考慮為肺源性心臟病并抗利尿激素(ADH)分泌過多性低滲血癥，予對癥支持治療1周后癥狀較前改善出院。②5例因刺激性咳嗽7～10 d入院，經(jīng)胸部CT檢查示3例右肺上葉尖端支氣管狹窄，1例右肺中葉背段支氣管狹窄，1例左肺上葉狹窄，纖維支氣管鏡檢查結(jié)果均為陰性，紅細(xì)胞沉降率38～58 mm/h，結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗陽性，診斷為肺結(jié)核，予抗結(jié)核治療。③3例因厭油膩及消瘦、乏力6個月入院，均有慢性膽囊炎病史，腹部B超檢查示2例膽囊毛糙、壁厚，1例膽囊黏膜不光滑、毛糙及膽囊結(jié)石，臨床診斷為慢性膽囊炎，予消炎、利膽及助消化中西醫(yī)藥物結(jié)合治療。④4例因咳嗽、咳白痰3個月，痰帶血絲1個月入院，胸部X線檢查未見明顯異常，診斷為支氣管炎，予抗生素等對癥治療。⑤2例因咳嗽、咳痰、氣促伴咯血3 d入院，均有COPD史，且既往多次住院治療，胸部X線檢查示肺氣腫、慢性支氣管炎改變，診斷為COPD急性發(fā)作期，漏診肺癌，給予COPD常規(guī)治療1周后病情好轉(zhuǎn)出院。本組誤漏診時間7 d～3個月。

1.4 確診及治療 ①誤診為肺源性心臟病并ADH分泌過多性低滲血癥1例予對癥支持治療病情好轉(zhuǎn)出院4 d后再次出現(xiàn)精神恍惚并伴咳嗽、咯血來我院。胸部X線檢查示右下肺葉可見一圓形腫塊，3 cm×3 cm大小。纖維支氣管鏡檢查可見右下肺葉支氣管口黏膜充血明顯，呈黏膜下浸潤性腫脹完全阻塞此處管口；右上肺葉支氣管口處亦可見到一圓形腫物，呈綠豆大黃白色，行活組織病理檢查示小細(xì)胞癌。臨床最終確診為肺癌中晚期并異位ADH分泌增多，因其他原因僅予保守治療，治療10 d后患者病情較前稍好轉(zhuǎn)自行出院。②誤診為肺結(jié)核5例予抗結(jié)核治療3個月后無效，出現(xiàn)左側(cè)胸腔積液及雙側(cè)胸腔積液各2例，右側(cè)胸腔積液1例，予胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腺癌細(xì)胞，行胸部CT檢查示1.0 cm×0.8 cm×2.0 cm～2.0 cm×0.8 cm×2 cm的孤立性病灶，最終確診為周圍型肺癌早期，均于我院行擇期手術(shù)治療，術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示腺癌，4例術(shù)后行放射治療和化學(xué)治療好轉(zhuǎn)后出院，1例術(shù)后治療1周無效死亡。③誤診為慢性膽囊炎3例予對癥治療2個月后病情加重，胸部CT檢查示右下肺中心型肺癌伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有少量腹腔積液，診斷為肺癌IV期，于我院行擇期手術(shù)治療，術(shù)后病理檢查診斷為鱗狀上皮細(xì)胞癌，予放射治療和化學(xué)治療病情較前稍好轉(zhuǎn)后自行出院。④誤診為支氣管炎4例經(jīng)抗生素等治療3～5 d后病情未見好轉(zhuǎn)，行纖維支氣管鏡檢查示左肺葉支氣管脊增厚明顯，黏膜處有充血，但管口正常，支氣管脊部活組織病理檢查示未分化小細(xì)胞癌Ⅳ期，均確診為肺癌，予肺腫瘤切除術(shù)后加用放射治療及化學(xué)治療20～35 d病情好轉(zhuǎn)出院。⑤診斷為COPD急性發(fā)作期，漏診肺癌2例經(jīng)COPD常規(guī)治療病情好轉(zhuǎn)出院2周后因咳嗽、咳痰加重伴咯血再次入院，胸部CT檢查示心影后脊柱旁陰影，大小分別為0.6 cm×0.6 cm和0.5 cm×0.7 cm，行經(jīng)皮肺活組織病理檢查示鱗癌，行PET-CT檢查示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，予體表淋巴結(jié)穿刺活組織病理檢查診斷為肺鱗狀上皮細(xì)胞癌，肺癌晚期不宜手術(shù)治療，予化學(xué)治療及對癥保守處理病情好轉(zhuǎn)后出院。

2 討論

2.1 臨床特點 早期肺癌多無臨床表現(xiàn)[15-18]，特別是早期周圍型肺癌，大部分肺癌患者只能通過胸部CT篩查偶然發(fā)現(xiàn)，胸部X線檢查可示肺不張、肺氣腫或肺部炎性變及病灶鄰近部位浸潤性病變。早期中心型肺癌有刺激性咳嗽及血絲痰等癥狀，但往往易被忽略，胸部X線檢查常顯示肺葉或一側(cè)全肺不張，靠近肺門區(qū)邊緣不整齊或分葉狀腫塊和縱隔淋巴結(jié)增大影像[19]；周圍型肺癌臨床最常見X線特點為肺野橢圓形塊影[20]；細(xì)支氣管肺泡癌胸部X線檢查大多表現(xiàn)為周圍型孤立性結(jié)節(jié)狀病灶[21]。臨床上若肺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移，會產(chǎn)生相應(yīng)癥狀[22]。肺癌常見肺部體征為局限性哮鳴音[23]，神經(jīng)等受侵壓迫時，會出現(xiàn)相應(yīng)癥狀；發(fā)生轉(zhuǎn)移時可見胸痛、癌性胸腔積液等；肺外體征可有四肢關(guān)節(jié)疼痛或肥大、杵狀指、多發(fā)性神經(jīng)炎、重癥肌無力、Cushing綜合征、男性乳房增生肥大、高鈣血癥、精神異常等。近年隨著現(xiàn)代工業(yè)不斷發(fā)展、環(huán)境及人們生活習(xí)慣改變，肺癌發(fā)病率逐漸升高[24]。目前，肺癌病因尚不完全明確，現(xiàn)研究認(rèn)為以下5大因素可增加肺癌患病風(fēng)險[25]：①大多數(shù)肺癌發(fā)生在吸煙或既往吸煙人群中，長期、大量吸煙者患肺癌風(fēng)險比其他人群高；②大氣污染也可能是導(dǎo)致肺癌發(fā)病率日益增高的原因，工業(yè)發(fā)達(dá)國家肺癌發(fā)病率高；③職業(yè)因素，如絕緣材料加工、汽車剎車維修、石棉礦開采、建筑業(yè)等接觸石棉物質(zhì)職業(yè)者肺癌患病風(fēng)險增高；④肺部慢性及炎性疾??；⑤家族遺傳因素及自身免疫力降低也是增加肺癌發(fā)病風(fēng)險的不可忽略因素。

2.2 鑒別診斷 臨床上肺癌應(yīng)與肺結(jié)核、肺部炎癥、肺膿腫及肺部其他腫瘤相鑒別[26]。①周圍型肺癌應(yīng)與肺結(jié)核球相鑒別：肺結(jié)核球在青年人群中常見，病程較長，病變常位于肺下葉背段及上葉尖后段，胸部X線檢查常表現(xiàn)為密度不一塊影，可見到稀疏鈣化點，肺內(nèi)常存在散發(fā)性結(jié)核灶。②早期肺癌引起的阻塞性肺炎易與支氣管肺炎相混淆：支氣管肺炎發(fā)病急，全身感染癥狀明顯，胸部X線檢查常表現(xiàn)為邊界模糊的斑片狀陰影，密度不均，且不局限于單個肺段或肺葉，經(jīng)抗感染及對癥治療后癥狀快速消失，肺部病變較快吸收。③肺癌中央部分壞死液化形成空洞時胸部X線檢查應(yīng)與肺膿腫相鑒別：肺膿腫在急性期感染癥狀明顯，咯吐膿痰多，胸部X線檢查常表現(xiàn)為薄的空洞壁，內(nèi)壁光滑，常出現(xiàn)液平面，浸潤常涉及為膿腫的周圍組織，胸膜會有炎性病變。④肺癌還需與肺部其他腫瘤如縱隔淋巴瘤相鑒別：縱隔淋巴瘤生長較快，臨床常見表現(xiàn)有發(fā)熱和淺表淋巴結(jié)增大，胸部X線檢查出現(xiàn)肺門淋巴結(jié)影和雙側(cè)氣管旁增大，對放射治療較敏感，經(jīng)小劑量照射后可見到塊影縮小[27]。

2.3 誤漏診原因分析 ①臨床表現(xiàn)多樣、缺乏特異性，或是被合并疾病癥狀所掩蓋[28-31]。本組誤診為肺源性心臟病并ADH分泌過多性低滲血癥1例因患者原有肺源性心臟病病史，肺癌臨床表現(xiàn)被其合并原有疾病癥狀所掩蓋導(dǎo)致誤診，說明肺癌肺內(nèi)、肺外表現(xiàn)多樣化，臨床醫(yī)生必須對其提高警惕性才能減少誤漏診。肺癌與肺結(jié)核患者在臨床表現(xiàn)及X線征象方面均有相似之處[32]，如發(fā)生在肺尖部的肺泡癌、瘢痕癌，雙肺可表現(xiàn)為廣泛粟粒樣病灶，也可出現(xiàn)空洞，極易混淆。本組5例臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果與肺結(jié)核相似，均誤診為肺結(jié)核。另外，臨床上對有COPD病史的肺癌患者，當(dāng)出現(xiàn)咳嗽、咳痰及胸痛等癥狀時，因符合原有疾病COPD臨床表現(xiàn)，易單純診斷為COPD，多在予對癥治療無效后才行進(jìn)一步檢查。本組2例有COPD病史，臨床表現(xiàn)均符合COPD，故診斷為COPD急性發(fā)作而漏診肺癌。②臨床經(jīng)驗不足，診斷思維局限、先入為主。本組3例以消化系統(tǒng)癥狀為臨床表現(xiàn)，且均有膽囊炎病史，接診醫(yī)生診斷思維先入為主考慮膽囊炎，造成誤診。提示臨床對表現(xiàn)為消化系統(tǒng)癥狀的患者在予對癥治療后效果不明顯時應(yīng)警惕肺癌，以避免誤漏診。另外，本組4例入院時胸部X線檢查未見明顯異常，臨床表現(xiàn)與支氣管炎相似，接診醫(yī)生診斷思維局限，誤診為支氣管炎，對癥治療后未奏效，但當(dāng)時未行進(jìn)一步檢查，直至出現(xiàn)痰中帶血才進(jìn)一步檢查確診為肺癌。

2.4 防范誤漏診措施 因肺部疾病種類較多，且肺癌臨床表現(xiàn)與多種疾病相似，導(dǎo)致肺癌誤漏診率不斷上升[33-35]。為減少或避免肺癌誤漏診，臨床醫(yī)生應(yīng)注意以下幾方面內(nèi)容：①加強對肺癌各種臨床及影像學(xué)表現(xiàn)的認(rèn)識；②提高對肺癌的警惕性；③凡出現(xiàn)下列情況者要警惕肺癌存在，應(yīng)及時行相關(guān)檢查予以排除或確診：原有呼吸系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)改變或加重者；無明顯誘因刺激性干咳者；中毒癥狀不明顯肺炎患者；有可疑肺外表現(xiàn)者；有各種提示肺癌的胸部X線表現(xiàn)者。

總之，肺癌臨床表現(xiàn)復(fù)雜，且早期易轉(zhuǎn)移。臨床醫(yī)生應(yīng)加強對肺癌臨床及影像學(xué)表現(xiàn)的認(rèn)識，提高對肺癌警惕性，遇及類似本文患者時應(yīng)仔細(xì)詢問病史、全方位體格檢查、合理利用醫(yī)技檢查，并綜合分析病情變化，以及早排除或確診肺癌，降低肺癌誤漏診率。

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Causes Analysis of Missed Diagnosis and Misdiagnosis for Lung Cancer

WEI Xi-cui， WANG Hui-xia

Objective To investigate causes and prevention methods of missed diagnosis and misdiagnosis for lung cancer. Methods Clinical data of 15 missed diagnosis or misdiagnosis patients with lung cancer admitted during January 2015 and May 2016 was retrospectively analyzed. Results All the 15 patients were primarily diagnosed in our hospital, of whom 1 patient was misdiagnosed as having cor pulmonale combined with syndrome of inappropriate antidiuretic hormone (ADH), 5 patients were misdiagnosed as having tuberculosis, 3 patients as having chronic cholecystitis, 4 patients as having bronchitis, and 4 patients were diagnosed as having chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in acute episode, and lung cancer was missed diagnosis in 2 patients. The average time of missed diagnosis and misdiagnosis was 7 d-3 months. Lung cancer was confirmed by pathologic examination of fiexible bronchofiberscope in 5 patients and by cytological examination of pleural effusion in 5 patients; other 3 patients were diagnosed as having lung cancer by thoracic CT examination, and were confirmed by pathological results after elective surgery; lung cancer was confirmed by pathologic examination of lung biopsy. Pathological results were 5 patients with squamous cell carcinoma, 5 patients with adenocarcinoma and 5 patients with small cell lung cancer. After confirming diagnosis, 12 patients underwent surgery, and 2 patients received chemotherapy, and 1 patient received expectant treatment; 14 patients were discharged after conditions improved by appropriate treatment, 1 patient died after treatment failure. Conclusion Clinicians should improve knowledge of clinical features and X-ray imaging findings of lung cancer. Clinician should pay more attention for patients with similar symptoms, carefully ask medical history, comprehensively give examinations and analyze condition changes so as to eliminate or confirm lung cancer as soon as possible, and then missed diagnosis and misdiagnosis rate can be decreased.

Lung neoplasms; Misdiagnosis; Missed diagnosis; Tuberculosis, pulmonary; Bronchitis

721000 陜西 寶雞,寶雞市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

R734.2

A

1002-3429(2017)02-0010-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.02.004

2016-10-19 修回時間：2016-11-15)