張 蕾，王 利，郭祥奎，馮文靜

無典型癥狀老年冠心病七例誤診報(bào)告

張 蕾，王 利，郭祥奎，馮文靜

目的 探討老年冠心病臨床特點(diǎn)、誤診原因及防范措施。方法 對(duì)2015年1月—2016年3月樂山市人民醫(yī)院收治的曾誤診的7例無典型癥狀老年冠心病的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本組7例，誤診率8.75%，年齡(68.5±5.08)歲，因頸部及后背部疼痛誤診為頸椎病1例，因反復(fù)心前區(qū)不適伴憋氣誤診為心臟神經(jīng)官能癥2例，因飲食不當(dāng)出現(xiàn)腹脹、上腹痛、惡心、嘔吐并喘憋不適誤診為胃腸炎1例，因咽部不適、發(fā)緊、咳嗽及咳痰誤診為上呼吸道感染3例。本組誤診時(shí)間8 h～2 d。后經(jīng)心電圖或冠狀動(dòng)脈造影檢查等均確診為冠心病，6例予強(qiáng)化抗血栓、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、抗血小板、改善心功能、控制血壓和心率等對(duì)癥支持治療病情好轉(zhuǎn)；1例予心臟搭橋手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好出院。結(jié)論 因老年患者常有多種慢性疾病，且老年冠心病常癥狀不典型，加之部分接診醫(yī)師知識(shí)面狹窄、診斷思維局限，易導(dǎo)致老年冠心病誤診。臨床接診此類患者時(shí)需詳細(xì)病史詢問、認(rèn)真查體、仔細(xì)鑒別診斷并全面綜合分析病情，以減少或避免無典型癥狀老年冠心病誤診誤治。

冠心病；老年人；誤診；呼吸道感染；頸椎病

冠心病是老年人一種常見的慢性疾病，近年隨著人們生活水平不斷提高及老齡化逐漸加重，冠心病發(fā)病率隨之上升[1]。目前我國老年冠心病發(fā)病率已達(dá)70%，占我國老年疾病譜疾病發(fā)生率第2位，病死率第3位，是老年期主要致死疾病之一[2]。因此，冠心病現(xiàn)已成為影響居民健康生活的重要衛(wèi)生問題之一[3]。老年冠心病是指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使患者動(dòng)脈管腔變窄，導(dǎo)致心肌缺氧、缺血而引發(fā)的心臟病[4]。老年冠心病病程多較長(zhǎng)，且因老年患者自身特點(diǎn)易引發(fā)一系列并發(fā)癥。有研究表明，75%以上老年冠心病患者無典型癥狀甚至無癥狀出現(xiàn)[5]。由于老年冠心病自身特點(diǎn)及老年患者常多種慢性疾病同時(shí)存在，臨床上無典型癥狀老年冠心病誤診及漏診病例較多，從而延誤患者正確診治。2015年1月—2016年3月樂山市人民醫(yī)院收治冠心病80例，其中7例老年無典型癥狀冠心病誤診，誤診率為8.75%，現(xiàn)對(duì)7例誤診病例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討其誤診原因并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以降低該病誤診率。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組7例，男4例，女3例；年齡65～79(68.5±5.08)歲。病程(5.62±2.30)年。1例有頸椎病病史，2例有冠心病病史，3例有高血壓病病史。

1.2 診斷依據(jù) 老年冠心病診斷參照2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年科學(xué)分會(huì)心血管組公布的“老年冠心病診斷與防治指南”[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。如冠狀動(dòng)脈至少1支主要分支管腔直徑狹窄在50%以上患者[7]，當(dāng)體力或精神應(yīng)激時(shí)，冠狀動(dòng)脈血流不能滿足心肌代謝需要，導(dǎo)致心肌缺血，而引起心絞痛發(fā)作，休息或含服硝酸甘油可緩解。

1.3 臨床表現(xiàn)及誤診情況 本組1例65歲女性，因不當(dāng)進(jìn)食后出現(xiàn)惡心、嘔吐2 d就診于消化科，有明確頸椎病、冠心病病史，住院3 h后出現(xiàn)頸部及后背部疼痛，擬診頸椎病，予布洛芬止痛處理；1例70歲男性和1例72歲女性，因反復(fù)情緒激動(dòng)、睡眠差3 d入院，均無冠心病家族史，反復(fù)心前區(qū)不適伴憋氣3年，未正規(guī)治療，發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)短不等，含服速效救心丸有效，情緒激動(dòng)易誘發(fā)，睡眠差，住院查心電圖大致正常，血脂正常，予活血化瘀及鎮(zhèn)靜改善睡眠治療3和7 d無上述癥狀發(fā)作出院，診斷心臟神經(jīng)官能癥；1例70歲男性有冠心病病史，因飲食不當(dāng)出現(xiàn)腹脹、上腹痛、惡心、嘔吐并喘憋不適1 d就診于消化科，初步診斷胃腸炎，予補(bǔ)液等處理；男2例，女1例，年齡68～79歲，均因咽部不適、發(fā)緊、咳嗽及咳痰1周左右入院，均有高血壓病病史，入院行心電圖檢查基本正常，擬診上呼吸道感染，給予相應(yīng)治療并吸氧，癥狀漸緩解。本組誤診時(shí)間8 h～2 d。

1.4 確診及治療 擬診為頸椎病1例予布洛芬止痛處理8 h后，疼痛未明顯緩解，且間斷胸悶不適，伴出汗明顯，血壓下降最低至90/60 mmHg，急查心電圖示ST段異常抬高，診斷急性前壁非ST段抬高型心肌梗死，予強(qiáng)化抗血栓、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及改善心功能等對(duì)癥治療，病情好轉(zhuǎn)。診斷為心臟神經(jīng)官能癥2例出院1 d后因情緒激動(dòng)誘發(fā)嚴(yán)重憋氣伴大汗，急診住院,急查心電圖示前壁缺血，診斷為急性前壁心肌梗死，急行冠狀動(dòng)脈造影檢查示前降支、右冠狀動(dòng)脈及回旋支3支病變，1例予強(qiáng)化抗血栓及擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等藥物治療后病情好轉(zhuǎn)，1例予心臟搭橋手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好出院。診斷為胃腸炎1例給予相應(yīng)治療后出現(xiàn)胸痛不適，心電圖檢查示后側(cè)壁心肌缺血，心肌酶檢查示肌鈣蛋白1.2 μg/L，診斷為后側(cè)壁急性心肌梗死，轉(zhuǎn)心血管內(nèi)科治療后病情好轉(zhuǎn)。診斷為上呼吸道感染3例，2例入院次日晚餐后出現(xiàn)咽部不適，心電圖檢查示T波倒置，ST段下移；1例治療1 d后出現(xiàn)胸悶、胸痛不適，查心電圖較入院時(shí)ST段明顯壓低，3例均予硝酸甘油舌下含化1 h后癥狀緩解，結(jié)合患者有高血壓病病史,診斷為冠心病心絞痛，予擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、抗血小板、控制血壓和心率治療后病情均明顯好轉(zhuǎn)。

2 討論

2.1 臨床特點(diǎn) 老年冠心病發(fā)病率高，在老年住院患者中冠心病患病率居首位[4]。老年冠心病由于冠狀動(dòng)脈供血不足、血流急劇減少或中斷、長(zhǎng)期心肌缺血致心肌局限性或彌漫性纖維化，而產(chǎn)生心臟收縮和(或)舒張功能受損，可引起心臟擴(kuò)大或僵硬，臨床上早期可能無明確陽性體征，較重者可有心界向左下擴(kuò)大，第一心音減弱，有心律失常時(shí)可聞及早搏、心房顫動(dòng)等，合并心力衰竭時(shí)雙下肺可聞及濕啰音，心尖部可聞及奔馬律等。但遺憾的是當(dāng)老年冠心病患者無明顯癥狀時(shí)，部分接診醫(yī)生體格檢查時(shí)常忽視全面聽診及叩診等檢查，從而易導(dǎo)致誤診及漏診。老年冠心病可能會(huì)表現(xiàn)為心絞痛(穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛)、心肌梗死、無癥狀性心肌缺血、心力衰竭以及猝死等。由于老年患者對(duì)疼痛敏感性降低或同時(shí)患多種疾病，冠心病癥狀易被其他癥狀所掩蓋，故老年冠心病多癥狀不典型或心絞痛發(fā)病部位不典型，非Q波性心肌梗死多，動(dòng)態(tài)觀察心肌酶及心電圖可幫助診斷。心肌核素掃描(ECT)可反映心肌功能及代謝狀態(tài)，ECT診斷冠心病的敏感性為91%,特異性為93%，準(zhǔn)確性為91%[8]。有研究表明，靜息心肌血流灌注減低及局部室壁運(yùn)動(dòng)減低顯像是超聲心動(dòng)圖檢查中冠心病的主要特點(diǎn)[9]。臨床上導(dǎo)致老年冠心病發(fā)生的危險(xiǎn)因素有吸煙、高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病及冠心病家族史等，其中吸煙和高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病被認(rèn)為是最重要的[10]。

2.2 鑒別診斷 臨床上老年冠心病應(yīng)與肥厚梗阻型心肌病、頸椎病、心包炎及胸膜炎等相鑒別。肥厚梗阻型心肌病與冠心病均可出現(xiàn)心電圖ST-T改變與異常Q波。肥厚梗阻型心肌病患者胸部X線檢查示心影增大，左室增大，但無升主動(dòng)脈擴(kuò)大或瓣葉鈣化現(xiàn)象，超聲心動(dòng)圖檢查示左心壁顯著增厚，心室間隔較心室后壁更為肥厚。冠心病無特征性雜音，主動(dòng)脈多增寬或有鈣化，高血壓及高血脂多，超聲心動(dòng)圖檢查示室間隔不增厚，但可能有節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常[11]，上述特點(diǎn)可與肥厚梗阻型心肌病相鑒別。脊髓型頸椎病中多節(jié)段狹窄但責(zé)任椎間往往只有1處，在T2加權(quán)像上脊髓內(nèi)常有高信號(hào)是其MRI的特異表現(xiàn)[12]。心包炎會(huì)出現(xiàn)心包摩擦音、新的或加重的心包積液，肺部無明顯充血而心影顯著增大是心包積液的X線表現(xiàn)特征[13]。胸膜炎患者會(huì)出現(xiàn)患側(cè)刀割樣疼痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛顯著，或是由劇痛變?yōu)槊浲椿蛑饾u消失[14]。臨床醫(yī)師可以通過聽診，完善動(dòng)脈造影、動(dòng)態(tài)心電圖、血生化等檢查對(duì)上述疾病進(jìn)行鑒別診斷。

2.3 并發(fā)癥處理及注意事項(xiàng) 因老年人身體結(jié)構(gòu)及自身疾病特點(diǎn)，老年冠心病易引發(fā)一系列并發(fā)癥，如心律失常、心力衰竭及心源性休克等，心律失常是老年冠心病患者最常見并發(fā)癥[15]。老年冠心病并發(fā)心律失常雖冠心病是心律失常最根本原因，但患者如果發(fā)生顯著血流動(dòng)力學(xué)改變而危及生命的心律失常應(yīng)首先急診處理心律失常，復(fù)律后應(yīng)即刻著手處理老年冠心病，防止反復(fù)發(fā)生心律失常。以往研究認(rèn)為，對(duì)老年冠心病除了需準(zhǔn)確診斷外，還應(yīng)對(duì)其病情發(fā)展嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，多采用數(shù)字減影血管造影或64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈造影對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估[16]。此外，臨床上為減少老年冠心病并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)注意同時(shí)處理老年冠心病的危險(xiǎn)因素，如吸煙及高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病。

2.4 誤診原因分析 ①臨床表現(xiàn)不典型。老年冠心病病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈管腔狹窄或阻塞[17]，長(zhǎng)期慢性缺血會(huì)使病變部位心肌對(duì)缺血、缺氧產(chǎn)生適應(yīng)，且血管狹窄多是慢性、漸進(jìn)性的，病程延長(zhǎng)同時(shí)，病變血管遠(yuǎn)端形成側(cè)支循環(huán)，這在一定程度上緩解了缺血、缺氧癥狀，導(dǎo)致臨床癥狀不明顯，故即使有較嚴(yán)重狹窄或閉塞發(fā)生，也易被忽略。本組均未出現(xiàn)典型癥狀。②部分臨床醫(yī)師知識(shí)面狹窄、診斷思維局限。老年人常合并多種慢性基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致老年冠心病的診斷較為復(fù)雜，當(dāng)老年患者合并的多種慢性基礎(chǔ)疾病臨床表現(xiàn)突出時(shí)，極易造成患者主訴病癥疏忽及醫(yī)生診斷偏差。本組2例有冠心病病史，由于接診醫(yī)師只考慮局部癥狀而忽略病史，加之患者年齡偏大，對(duì)疼痛刺激反應(yīng)敏感性不高，造成心絞痛等癥狀不夠明顯，易被忽視，從而導(dǎo)致臨床診斷失準(zhǔn)。

2.5 防范誤診措施 由于老年人身體結(jié)構(gòu)及自身疾病特點(diǎn)，加之冠心病發(fā)作時(shí)臨床表現(xiàn)常不典型或被并發(fā)癥所引發(fā)癥狀掩蓋，易誤診。為防止或避免老年冠心病誤診，臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，努力拓寬知識(shí)面，開闊診斷思維；臨床接診此類患者時(shí)需對(duì)患者病史進(jìn)行全面采集、重視患者主訴細(xì)節(jié)、認(rèn)真查體、仔細(xì)進(jìn)行鑒別診斷，并綜合全面對(duì)患者病情進(jìn)行分析。

綜上所述，因老年患者?；级喾N慢性疾病，且老年冠心病常癥狀不典型，加之部分接診醫(yī)師知識(shí)面狹窄、診斷思維局限，易導(dǎo)致老年冠心病誤診。臨床接診此類患者時(shí)需詳細(xì)病史詢問、認(rèn)真查體、仔細(xì)鑒別診斷并全面綜合分析病情，以減少或避免無典型癥狀老年冠心病誤診誤治。

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Misdiagnosis Analysis of 7 Elderly Patients with Asymptomatic Coronary Heart Disease

ZHANG Lei， WANG Li， GUO Xiang-kui， FENG Wen-jing

Objective To investigate clinical characteristics, causes of misdiagnosis and treatment, and prevention methods for elderly patients with coronary heart disease. Methods Clinical data of 7 misdiagnosed elderly patients with asymptomatic coronary heart disease admitted during January 2015 and March 2016 was retrospectively analyzed. Results Among the 7 patients with (68.5±5.08) years old， the misdiagnosed rate was 8.75%, among whom 1 patient was misdiagnosed as having cervical spondylosis because of pain in neck and back; 2 patients were misdiagnosed as having cardiasthenia due to repeated precordial discomfort and breathlessness; 1 patient was misdiagnosed as having gastroenteritis due to abdominal distention, upper abdominal pain, nausea, vomiting and wheezing discomfort induced by improper diet; 3 patients were misdiagnosed as respiratory infection due to throat discomfort and tightness, cough and sputum. The misdiagnosed time of the 7 patients was 8 h-2 d, and coronary heart disease was confirmed after further examinations such as electrocardiogram or coronary angiography. Symptomatic treatments such as strengthening anti-thrombus, coronary artery dilatation, anti-platelet, heart function improvement, controlling blood pressure and heart rate were performed in 6 patients, and then patients' conditions improved; other 1 patient underwent bypass surgery, and then was discharged after well recovery. Conclusion Elderly patients with asymptomatic coronary heart disease are easily misdiagnosed because of combination of many chronic illness, unrepresentative symptoms, lack of knowledge and understanding in clinicians. Clinicians should carefully ask, check, give differential diagnosis and comprehensively analyze conditions of the elderly patients in order to avoid misdiagnosis and mistreatment.

Coronary disease; Aged； Misdiagnosis; Respiratory tract infection; Cervical spondylosis

614000 四川 樂山，樂山市人民醫(yī)院老年病科

R541.4

A

1002-3429(2017)02-0022-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.02.007

2016-10-07 修回時(shí)間：2016-11-02)