喇 旭

·誤診研究：消化系疾病·

老年急性重癥胰腺炎14例誤診分析

喇 旭

目的 探討老年急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis， SAP)的誤診原因及防范措施。方法 對2006年9月—2016年6月九寨溝縣人民醫(yī)院收治的曾誤診的老年SAP 14例的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 本組臨床表現(xiàn)5例為腹脹，伴惡心、嘔吐及排氣、排便停止；5例為腹脹伴上腹部隱痛，上腹部壓痛；3例為腹脹伴右上腹疼痛，上腹部偏右側(cè)壓痛；1例為腹脹伴呼吸困難，休克，雙肺部可聞及濕啰音。本組就診初期誤診為消化性潰瘍5例，急性腸梗阻5例，膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎3例，急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distresssyndrome, ARDS)1例。誤診時間為21 h～3 d。本組均經(jīng)腹部增強CT檢查確診為SAP，均給予胃腸減壓、抑制胰腺分泌、防治休克、抗感染、補液及營養(yǎng)支持等治療，其中3例膽源性胰腺炎行手術(shù)治療。經(jīng)治療后痊愈13例，合并ARDS及休克1例治療無效死亡。結(jié)論 老年SAP易誤診。熟悉老年SAP臨床特點和引起急性胰腺炎常見病因、認真進行鑒別診斷、深入分析實驗室檢查結(jié)果以及早期行CT檢查可減少或避免老年SAP誤診誤治。

胰腺炎；老年人；誤診；消化性潰瘍；腸梗阻

急性胰腺炎(acute pancreatitis， AP)是外科常見的急腹癥之一，嚴重程度不一,可從胰腺輕度水腫到胰腺出血壞死，腹脹癥狀較嚴重，對患者困擾程度甚至超過腹痛，嚴重患者可出現(xiàn)呼吸淺快等呼吸困難的臨床表現(xiàn)，若患者血氧分壓(PaO2)<60 mmHg,同時呼吸頻率>35/min，要考慮急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distresssyndrome, ARDS)的可能，部分患者有不同程度的休克表現(xiàn)[1]。急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis， SAP)臨床表現(xiàn)可不典型，易出現(xiàn)誤診和誤治[2],尤其是老年患者。2006年9月—2016年6月九寨溝縣人民醫(yī)院收治曾誤診的老年SAP 14例，現(xiàn)回顧分析其臨床資料，探討誤診原因并提出防范措施，以減少或避免該病誤診誤治。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組14例，男9例，女5例；年齡59～91歲，平均81.5歲，其中59～79歲6例，82～91歲8例。病程8～61 h。合并高血壓病5例，胃病4例，高脂血癥3例，糖尿病及冠心病各1例。3例肥胖(身高155～161 cm，體重89～96 kg,體重指數(shù)36～38 kg/m2)。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組5例臨床表現(xiàn)為腹脹，伴惡心、嘔吐及排氣、排便停止，嘔吐后腹脹無緩解；5例臨床表現(xiàn)為腹脹伴上腹部隱痛，其中4例有胃病史，本次腹痛無節(jié)律性，上腹部壓痛，無黑便及反酸；3例臨床表現(xiàn)為腹脹伴右上腹疼痛，疼痛呈束帶狀反射至腰背部，上腹部偏右側(cè)壓痛，Murphy征陰性；1例臨床表現(xiàn)為腹脹伴呼吸困難，呼吸頻率>35/min，休克(少尿，面色及瞼結(jié)膜蒼白，休克指數(shù)2.3)，雙肺部可聞及濕啰音，腹部無壓痛及反跳痛。

1.3 醫(yī)技檢查 本組就診后12 h內(nèi)先后在我院急診科及外科行胸腹部X線、血淀粉酶、腹部彩色多普勒超聲、電解質(zhì)、血常規(guī)、血脂及血糖等檢查。胸腹部X線檢查5例提示腹腔內(nèi)多處液氣平伴腸管擴張；1例示胸腔積液，雙肺廣泛點片狀陰影，心影增大。腹部彩色多普勒超聲檢查示3例膽囊內(nèi)大小不等多發(fā)結(jié)石，膽囊壁厚0.20～0.35 cm，膽總管直徑1.0～1.3 cm。本組Somogyi法測定血淀粉酶值均未超過200 U/dl(75～191 U/dl，正常參考值40～180 U/dl)，血白細胞升高[(18～26)×109/L]，血鈣降低(1.22～1.85 mmol/L)，隨機血糖升高(13.6～20.3 mmol/L)，C反應(yīng)蛋白增高(CRP，154～325 mg)。3例血脂升高，血清總膽固醇(TC)7.78～8.53 mmol/L，甘油三酯(TG)4.62～5.74 mmol/L。14例大小便常規(guī)及心電圖檢查均無異常。住院后14例先后行腹部增強CT檢查提示胰腺彌漫性增大，質(zhì)地均勻、液化和蜂窩狀低密度區(qū)，胰周、網(wǎng)膜囊及腎旁間隙積液等。

1.4 誤診情況 本組就診初期誤診為消化性潰瘍5例，急性腸梗阻5例，膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎3例，ARDS 1例。6例在我院誤診，5例在縣中藏醫(yī)院誤診，3例在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院誤診。誤診時間為21 h～3 d。

1.5 確診及預后 本組按照誤診疾病進行治療效果均不佳，后經(jīng)腹部增強CT檢查皆確診為SAP，確診后均給予胃腸減壓、抑制胰腺分泌、防治休克、抗感染、補液及營養(yǎng)支持等治療，其中3例膽源性胰腺炎行手術(shù)治療。經(jīng)治療后痊愈13例，合并ARDS及休克1例治療無效死亡。

2 討論

2.1 誤診原因分析 ①對老年SAP臨床特點認識不足。老年患者常合并多種慢性器質(zhì)性疾病，機體代償能力差及免疫功能低下，且AP起病多急驟，病因復雜，病情變化快，極易出現(xiàn)并發(fā)癥，使得許多老年AP患者生命健康面臨威脅[3-4]。另外，急性腹痛患者有嚴重疼痛狀況而導致全身不適時，常無法積極配合接診醫(yī)師的檢查以及病史詢問，尤其是病情嚴重的老年急性腹痛患者，通常無暇回憶相關(guān)疼痛病史[5-8]，以致臨床資料不足，這也是造成老年SAP誤診的重要原因。本組合并高血壓病、胃病、高脂血癥、糖尿病及冠心病等，使胰腺炎病情復雜化，加上老年患者器官功能減退，對疾病反應(yīng)及表達均較遲鈍，患SAP時臨床表現(xiàn)不典型，容易誤診。②對AP病因認識不足。在我國AP主要由膽道疾病引起，在歐美國家主要為酒精性AP，但高脂血癥及創(chuàng)傷等也可導致AP,尤其肥胖老年患者出現(xiàn)嚴重高脂血癥伴腹脹時要高度警惕AP。AP是臨床常見急重癥，現(xiàn)階段高脂血癥已成為引發(fā)AP的重要因素，由高脂血癥引發(fā)的胰腺炎即為高脂血癥性胰腺炎(HLAP)，目前HLAP已成為繼膽源性及酒精性AP之后最主要的AP類型，且具有較高的復發(fā)率[9-10]。由于老年患者生理代謝能力大幅降低，機體合成、降解與排泄脂類的能力較弱，易引發(fā)高脂血癥，從而導致AP。本組3例合并高脂血癥,出現(xiàn)腹脹、腹痛時接診醫(yī)生未意識到HLAP發(fā)生，從而誤診為膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎。③未認真進行鑒別診斷。AP臨床常需與膽石癥、消化性潰瘍、心肌梗死及急性腸梗阻等進行鑒別[11]。本組5例臨床表現(xiàn)為腹脹，伴惡心、嘔吐及排氣、排便停止，診斷為急性腸梗阻，分析其誤診原因主要為忽視患者嘔吐后腹脹無緩解這一重要鑒別要點，嘔吐后腹脹無緩解為AP重要臨床特點；5例腹脹伴上腹部隱痛，其中4例有胃病史，本次腹痛無節(jié)律性,上腹部壓痛，考慮為消化性潰瘍，但此5例便常規(guī)檢查均無異常，接診醫(yī)生對此未能引起注意，且消化性潰瘍常表現(xiàn)為中上腹部長期周期性節(jié)律性鈍痛[12]，對此接診醫(yī)生也未能引起重視，從而導致誤診；3例腹脹伴右上腹疼痛,疼痛呈束帶狀反射至腰背部,上腹部偏右側(cè)壓痛，Murphy陰性，B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)多發(fā)結(jié)石診斷為膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎，接診醫(yī)師忽略Murphy征陰性與診斷不符，對疼痛呈束帶狀反射至腰背部為AP累及全胰的征象這一重要鑒別要點認識不足；1例腹脹伴呼吸困難，呼吸頻率>35/min，休克，雙肺部可聞及濕啰音，診斷為ARDS，事實上ARDS為SAP患者最為常見且嚴重的并發(fā)癥之一，接診醫(yī)生混淆主要診斷與并發(fā)癥的關(guān)系是此例誤診的重要原因。④未結(jié)合實驗室檢查結(jié)果綜合全面對病情進行分析。SAP時可出現(xiàn)血尿淀粉酶增高或不增高，血白細胞增多(>16×109/L)，血糖升高(>11.1 mmol/L),血鈣降低(<1.87 mmol/L);CPR>150 mg/L提示病情嚴重[13]。本組14例血白細胞增多、血鈣降低、血糖升高、血淀粉酶無明顯升高，CRP 154～325 mg，均符合以上標準，但就診初期接診醫(yī)生未能將多項檢查結(jié)果進行綜合分析，僅根據(jù)血淀粉酶無明顯異常片面排除了SAP診斷。⑤未及時行腹部CT檢查。腹部CT檢查是AP最具有診斷價值的影像學檢查，不僅能診斷AP，而且能鑒定是否合并胰腺組織壞死。彭澤品等[14]報道CT檢查是早期診斷AP簡便、有效的方法，對臨床具有指導意義。本組均經(jīng)腹部增強CT掃描得以確診，但行此檢查時間皆較晚。

2.2 防范誤診措施 ①熟悉老年SAP臨床特點。老年SAP臨床表現(xiàn)可不典型，腹痛可不明顯，且對疾病反應(yīng)及表達能力均較差，臨床資料收集常不完整、不客觀，臨床醫(yī)生對上述特點應(yīng)有足夠認識[15-17]。②熟悉引起AP常見病因。AP的病因極為復雜,但臨床醫(yī)生應(yīng)該熟悉AP的常見病因如膽道疾病、過量飲酒、十二指腸液反流、高脂血癥、創(chuàng)傷、手術(shù)等[18-22]，以防止誤診。③認真鑒別診斷。老年患者出現(xiàn)腹脹臨床表現(xiàn)時與膽石癥、消化性潰瘍、心肌梗死及急性腸梗阻等難以鑒別，對此接診醫(yī)生應(yīng)做到全面細致對患者病情進行分析，不遺漏重要鑒別要點。④深入分析實驗室檢查結(jié)果。臨床遇及腹痛或腹脹患者出現(xiàn)血白細胞升高、血鈣降低、血糖升高、CPR明顯升高時要考慮到SAP；遇及伴肥胖和嚴重高脂血癥的腹痛、腹脹患者時要警惕HLAP。⑤早期行腹部CT檢查。腹部CT檢查可確診AP，增強CT檢查可明確有無胰腺組織壞死。

綜上所述，對老年SAP臨床特點及AP病因認識不足、未認真進行鑒別診斷、未結(jié)合實驗室檢查結(jié)果綜合全面對病情進行分析及未及時行CT檢查是導致老年SAP誤診的重要原因。熟悉老年SAP臨床特點及引起AP常見病因、認真進行鑒別診斷、深入分析實驗室檢查結(jié)果以及早期行CT檢查可減少或避免老年SAP誤診誤治。

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623400 四川 九寨溝，九寨溝縣人民醫(yī)院外一科

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1002-3429(2017)02-0036-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.02.011

2016-09-28 修回時間：2016-10-24)