王 瀟，于海龍，王 紅，郭 義

·誤診誤治與原因分析·

基于文獻(xiàn)的推拿治療誤診分析

王 瀟，于海龍，王 紅，郭 義

目的 探討推拿治療常見誤診疾病及誤診原因。方法 計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫中有關(guān)推拿治療誤診研究的文獻(xiàn)，檢索截止日期2015年12月1日。設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)提取表，提取并統(tǒng)計(jì)分析納入文獻(xiàn)的發(fā)表時(shí)間、誤診部位、確診疾病、誤診疾病及誤診原因等一般資料。結(jié)果 共納入文獻(xiàn)188篇，涉及確診疾病91種，誤診疾病89種，誤診原因17項(xiàng)。納入推拿治療誤診的頸部誤診文獻(xiàn)56篇，誤診例次居前3位的確診疾病依次為腫瘤、頸椎病和眩暈；腰部誤診文獻(xiàn)94篇，誤診例次居前4位的確診疾病依次為腫瘤、結(jié)核、帶狀皰疹及多發(fā)性骨髓瘤；肩背部誤診文獻(xiàn)35篇，誤診例次居前2位的確診疾病依次為腫瘤和胸椎小關(guān)節(jié)紊亂；四肢部誤診文獻(xiàn)12篇，誤診例次最高的確診疾病為痛風(fēng)。誤診原因≥17頻次共11項(xiàng)，居前5位的依次為不重視體格檢查、未詳細(xì)詢問病史、診斷思維局限、影像學(xué)檢查不完善及過分依賴影像學(xué)檢查結(jié)果。結(jié)論 近年臨床推拿治療中誤診事件明顯增多，不重視體格檢查及未詳細(xì)詢問病史是導(dǎo)致其誤診的最主要原因，故推拿醫(yī)生應(yīng)從其入手并不斷學(xué)習(xí)和自我反思，建立豐富跨學(xué)科知識(shí)體系，從而降低誤診率。

推拿；文獻(xiàn)綜述；誤診

推拿治療是中醫(yī)外治法的重要組成部分，近年來其因“簡、便、廉、驗(yàn)”的特點(diǎn)愈來愈多地被應(yīng)用到臨床醫(yī)療和保健領(lǐng)域。推拿治療極少依賴外界條件，但要求臨床醫(yī)生具有廣博的學(xué)識(shí)和深厚的基本功，如果診斷失誤或手法使用不當(dāng)，不僅不能取得良好效果，反而會(huì)延誤病情，造成不良后果[1]。筆者統(tǒng)計(jì)近30年國內(nèi)推拿治療誤診文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)近15年推拿治療誤診報(bào)道明顯增多，現(xiàn)將以往文獻(xiàn)中有關(guān)推拿治療的誤診情況總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源及檢索方式 系統(tǒng)檢索中國知網(wǎng)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI，1963年12月—2015年12月)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP，1994年5月—2015年12月)、萬方數(shù)據(jù)庫(1999年1月—2015年12月)3個(gè)數(shù)據(jù)庫。以“推拿”或“按摩”及“誤診”為檢索詞檢索文獻(xiàn)，提取誤診信息錄入。檢索截止日期2015年12月1日。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①采用推拿治療的個(gè)案報(bào)道或臨床報(bào)道中的典型案例；②有確診疾病和誤診疾??；③有誤診原因分析或討論；④確診疾病和誤診疾病具有鑒別意義。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：①綜述、臨床研究及會(huì)議通知類文獻(xiàn)；②與推拿治療誤診無關(guān)的文獻(xiàn)；③未指明確診疾病、誤診疾病及誤診原因的文獻(xiàn)；④純文字探討的文獻(xiàn)；⑤數(shù)據(jù)庫中重復(fù)發(fā)表以及重復(fù)使用病例的文獻(xiàn)。

1.3 研究方法 采用Excel 2003軟件數(shù)據(jù)錄入，納入文獻(xiàn)按題目、期刊名稱、發(fā)表時(shí)間、誤診部位、確診疾病、誤診疾病、誤診原因等逐一錄入，建立推拿治療誤診數(shù)據(jù)庫。統(tǒng)計(jì)推拿治療誤診事件出現(xiàn)的年代、部位、確診疾病、誤診疾病、誤診原因。將各種原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移瘤等統(tǒng)一使用“腫瘤”進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 將初步檢索出的文獻(xiàn)，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，合并和刪除3個(gè)數(shù)據(jù)庫中重復(fù)交叉的文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn)188篇(同篇文獻(xiàn)中有不同部位推拿治療誤診病例)，納入文獻(xiàn)時(shí)間跨度30年，以2000年以后發(fā)表的文獻(xiàn)為主，占75.5%(142/188)；誤診總例數(shù)為290例，其中男166例，年齡(47±15)歲，女124例，年齡(46±13)歲。誤診病例涉及的醫(yī)院中三級(jí)醫(yī)院153例，二級(jí)醫(yī)院105例，一級(jí)醫(yī)院32例。誤診造成病情加重115例，治療無效165例，死亡3例(2例死于骨轉(zhuǎn)移癌，1例死于腦轉(zhuǎn)移癌)，有效僅7例。涉及確診疾病91種，誤診疾病89種，誤診原因17項(xiàng)。

2.2 不同部位推拿治療誤診情況

2.2.1 頸部推拿治療誤診情況：納入頸部推拿治療誤診文獻(xiàn)56篇，包含23種確診疾病，累計(jì)誤診80例次。誤診例次由高到低居前3位的確診疾病依次為腫瘤(28例次)、頸椎病(20例次)和眩暈(9例次);誤診例次為1的確診疾病有18種，包括餐后低血糖、風(fēng)濕性多肌痛、顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成、前斜角肌綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎、咽炎、左側(cè)肺尖痛、眩暈性癲癇、低血壓、高血壓病、寰樞關(guān)節(jié)半脫位、急性心肌梗死、Meniere綜合征及腦梗死誤診為頸椎病各1例次，蛛網(wǎng)膜下腔出血及白血病誤診為落枕各1例次，頸心綜合征誤診為冠心病1例次，枕大神經(jīng)痛誤診為頸性眩暈1例次。誤診例次≥2的頸部推拿治療誤診疾病誤診分布情況見表1。

表1 頸部推拿治療誤診文獻(xiàn)56篇中誤診例次≥2的頸部誤診疾病誤診分布情況

2.2.2 腰部推拿治療誤診情況：納入腰部推拿治療誤診文獻(xiàn)94篇，包含40種確診疾病，累計(jì)誤診152例次。誤診例次最高的確診疾病為腫瘤(71例次)；誤診例次≥2的確診疾病由高到低依次為腫瘤、結(jié)核、帶狀皰疹、多發(fā)性骨髓瘤、腰椎間盤突出癥、骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位、強(qiáng)直性脊柱炎、白血病、股骨頭缺血性壞死、馬尾神經(jīng)損傷、胸椎椎體壓縮性骨折、臀上皮神經(jīng)損傷綜合征、焦慮和抑郁癥、硬脊膜外膿腫；誤診例次為1的確診疾病有26種，包括腰椎骨囊腫、腰椎管硬膜內(nèi)血腫、血管源性腰腿痛、梨狀肌綜合征、髖臼線性骨折、腘繩肌撕裂、骨化性肌炎、更年期綜合征、布魯桿菌病、椎間盤炎、椎間關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜瘤、馬尾表皮樣囊腫、腓總神經(jīng)麻痹、腹主動(dòng)脈瘤破裂、疲勞性脛腓骨骨膜炎、蛛網(wǎng)膜囊腫、下肢動(dòng)脈粥樣硬化及子宮內(nèi)膜椎管內(nèi)異位誤診為腰椎間盤突出癥各1例次，胃痛誤診為腰肌勞損1例次，尾椎脫位誤診為挫傷1例次，腎結(jié)石誤診為急性腰扭傷1例次，極外側(cè)型腰椎間盤突出癥誤診為腰3橫突綜合征1例次，風(fēng)濕性多肌痛誤診為腰椎退行性病變1例次，第3腰椎橫突綜合征誤診為腎結(jié)石1例次，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)致密性骨炎誤診為腰肌勞損、坐骨神經(jīng)痛1例次，游離型椎間盤突出癥誤診為椎管內(nèi)腫瘤1例次。誤診例次≥2的腰部推拿治療誤診疾病誤診分布情況見表2。

表2 腰部推拿治療誤診文獻(xiàn)94篇中誤診例次≥2的腰部誤診疾病誤診分布情況

2.2.3 肩背部推拿治療誤診情況：納入肩背部推拿治療誤診文獻(xiàn)35篇，包含16種確診疾病，累計(jì)誤診40例次。誤診例次≥2的確診疾病由高到低依次為腫瘤、胸椎小關(guān)節(jié)紊亂、結(jié)核、肩關(guān)節(jié)脫位、肩周炎；誤診例次為1的確診疾病有11種，包括肩峰下滑囊炎、風(fēng)濕性多肌痛、岡上肌肌腱自發(fā)性斷裂、神經(jīng)型胸廓出口綜合征、急性肩周軟組織感染、甲狀腺功能亢進(jìn)癥誤診為肩周炎各1例次，肋骨骨折誤診為腰背風(fēng)濕痹痛1例次，神經(jīng)癥誤診為背痛1例次，自發(fā)性氣胸誤診為腰椎小關(guān)節(jié)紊亂1例次，慢性膽囊炎誤診為肩背肌纖維組織炎1例次，強(qiáng)直性脊柱炎誤診為關(guān)節(jié)結(jié)核1例次。誤診例次≥2的肩背部推拿治療誤診疾病誤診分布情況見表3。

表3 肩背部推拿治療誤診文獻(xiàn)35篇中誤診例次≥2的肩背部誤診疾病誤診分布情況

2.2.4 四肢部推拿治療誤診情況：納入四肢部推拿治療誤診文獻(xiàn)12篇，包含12種確診疾病，累計(jì)誤診18例次。誤診例次最高的確診疾病為痛風(fēng)(5例次)，誤診例次≥2的確診疾病包括痛風(fēng)、股骨頸骨折和腫瘤，誤診例次為1的確診疾病有9種，包括橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)損傷誤診為網(wǎng)球肘1例次，神經(jīng)型胸廓出口綜合征誤診為腕管綜合征1例次，肌炎誤診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎1例次，Meige綜合征誤診為重癥肌無力1例次，強(qiáng)直性脊柱炎誤診為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例次，腰椎間盤突出癥誤診為寒腿癥、頑固性足麻1例次，腓淺神經(jīng)卡壓綜合征誤診為脈管炎1例次，骨髓壞死誤診為關(guān)節(jié)炎1例次，肱橈關(guān)節(jié)微錯(cuò)位誤診為肱骨外上髁炎1例次，誤診例次≥2的四肢部推拿治療誤診疾病誤診分布情況見表4。

表4 四肢部推拿治療誤診文獻(xiàn)12篇中誤診例次≥2的四肢部誤診疾病誤診分布情況

2.3 誤診原因分布情況 歸納納入本研究推拿治療誤診文獻(xiàn)188篇290例誤診病例的誤診原因共17項(xiàng)，≥17頻次共11項(xiàng)，居前5位的為不重視體格檢查(134頻次)、未詳細(xì)詢問病史(108頻次)、診斷思維局限(87頻次)、影像學(xué)檢查不完善(68頻次)及過分依賴影像學(xué)檢查結(jié)果(59頻次)?！?頻次的少見誤診原因包括患者心理因素、醫(yī)療費(fèi)用問題、忽視個(gè)人生活史各2頻次(各占0.7%)，教科書和文獻(xiàn)未區(qū)分、病理診斷失誤各1頻次(各占0.3%)。推拿治療誤診病例290例≥8頻次的主要誤診原因見表5。

表5 推拿治療誤診病例290例主要誤診原因分布情況

3 討論

推拿治療誤診涉及多部位、多學(xué)科，誤診原因多樣，且有醫(yī)院等級(jí)差異。本研究結(jié)果顯示，推拿治療從頸(56篇)、腰(94篇)、肩背(35篇)及四肢(12篇)誤診情況來看，誤診例次最高的是腫瘤，尤其是骨轉(zhuǎn)移癌。2011年國家癌癥中心報(bào)告顯示全國惡性腫瘤發(fā)病率為250.28/10萬，且當(dāng)年新發(fā)病例約3 372 175例[2]。一些尚未確診的腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移后，常以頸、肩、腰及腿痛為主訴而采用推拿治療[3]，且X線、CT檢查常伴有相應(yīng)部位退行性改變，臨床醫(yī)生易受慣性思維影響，依據(jù)主訴和影像學(xué)檢查資料誤診為推拿治療中常見病[4]。臨床推拿醫(yī)生或許尚未對(duì)腫瘤高發(fā)的事實(shí)予以重視[5]。倘若腫瘤診斷不及時(shí)，則易延誤治療造成不良后果。因此，推拿醫(yī)生要對(duì)腫瘤提高警惕性，加強(qiáng)防范意識(shí)，臨床遇及患者出現(xiàn)持續(xù)頸、肩、腰、腿痛及夜間痛等情況，接診醫(yī)生除行常規(guī)X線檢查外，還要做CT、MRI檢查，必要時(shí)行同位素骨掃描檢查，以免漏診或誤診[6]。以往文獻(xiàn)報(bào)道推拿治療誤診疾病主要集中在腰椎間盤突出癥、頸椎病、肩關(guān)節(jié)周圍炎這3種居推拿疾病譜前3位病癥[7]，本研究結(jié)果與其相符，此類疾病診斷除依賴癥狀和體征外，還依賴影像學(xué)檢查。因此，避免推拿治療誤診的關(guān)鍵是臨床工作者扎實(shí)掌握疾病的診斷要點(diǎn)，突破臨床思維局限，合理運(yùn)用影像學(xué)檢查[8],同時(shí)臨床醫(yī)生向影像科提供患者基本資料及病史描述，也會(huì)對(duì)報(bào)告結(jié)果造成影響，應(yīng)該引起重視[9]。

本研究結(jié)果顯示，不重視體格檢查及未詳細(xì)詢問病史是導(dǎo)致推拿治療誤診最常見的2個(gè)原因。全面查體如關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、肢體長短粗細(xì)、壓痛點(diǎn)、特殊試驗(yàn)等，可以幫助醫(yī)生通過患者身體情況找到線索，初步建立患者病情印象、確定病變部位，為早期鑒別診斷和制定下一步診斷方案提供依據(jù)。以帶狀皰疹為例，患者早期就診時(shí)可僅表現(xiàn)為下肢放射痛，若不注意全面體格檢查易誤診為坐骨神經(jīng)炎及腰椎間盤突出癥等[10]。詳細(xì)詢問病史可以全面了解病情的發(fā)展和診治經(jīng)過，有助于拓寬醫(yī)生的診斷思路。從本研究納入病例的基本情況來看，以中老年患者居多，符合腫瘤發(fā)病的年齡分布結(jié)構(gòu)[11]；三級(jí)醫(yī)院誤診病例居多，或與臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)豐富、操作技師理論扎實(shí)、檢查設(shè)備性能優(yōu)良等發(fā)現(xiàn)誤診水平高有關(guān)[12]。另外，降低推拿治療誤診率還需從以下3方面入手：加強(qiáng)健康宣傳教育；加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)院之間的技術(shù)交流與合作，形成專家?guī)Ы?，“大院帶縣院，縣院帶鄉(xiāng)院”的技術(shù)合作氛圍[13]，基層醫(yī)院對(duì)于難以確診的患者要及時(shí)轉(zhuǎn)診或請(qǐng)求上級(jí)醫(yī)院技術(shù)支持。

綜上所述，各級(jí)醫(yī)院醫(yī)生都應(yīng)將全面體格檢查、詳細(xì)病史詢問等和臨床辯證思維方法結(jié)合起來，不斷更新知識(shí)儲(chǔ)備、提高職業(yè)素質(zhì)，建立豐富的跨學(xué)科知識(shí)體系，努力降低臨床誤診率。臨床上對(duì)于治療無效的患者接診醫(yī)生要?jiǎng)討B(tài)觀察病情變化，認(rèn)真核對(duì)臨床表現(xiàn)與診斷的一致性，對(duì)不能肯定的體征需進(jìn)行反復(fù)檢查，隨時(shí)進(jìn)行診療反思和補(bǔ)充；尚不能確診和處理的復(fù)雜和多樣問題，要發(fā)揮各級(jí)醫(yī)院之間的技術(shù)協(xié)作和分級(jí)轉(zhuǎn)診工作[14]；對(duì)已確診的誤診案例要多反思、多報(bào)告，逐步形成行業(yè)意識(shí)。隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，推拿標(biāo)準(zhǔn)化研究也要根據(jù)臨床實(shí)際變化，更新推拿診療手冊(cè)、專著、教材及標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)范等，不斷深化臨床科研內(nèi)容，為提高推拿醫(yī)生診療水平提供幫助。

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Misdiagnosis Analysis of Massage Therapy on the Basis of Literature

WANG Xiao1, YU Hai-long2, WANG Hong1, GUO Yi1

Objective To investigate commonly misdiagnosed diseases and misdiagnosed causes of massage therapy. Methods Literature about misdiagnosed cases by massage therapy was searched from CNKI Journals Full-text Database, VIP database and Wanfang database, and the deadline was 1stDecember 2015. Data extraction table was designed, and then general information such as the publication time of literature, misdiagnosed sites, final diagnosed diseases, misdiagnosed diseases and misdiagnosed causes was extracted and statistically analyzed. Results A total of 188 papers were included in the study, which included 91 kinds of final diagnosis diseases, 89 kinds of misdiagnosed diseases and 17 misdiagnosed causes. There were 56 papers about misdiagnosis in the neck, the final diagnosis diseases of the top 3 misdiagnosed diseases were tumor, cervical spondylosis and vertigo; 94 papers were about misdiagnosis in the waist, and confirmed diagnosis of the top 4 misdiagnosed diseases were tumor, tuberculosis, herpes zoster and multiple spinal cord disease in turn; 35 papers were about misdiagnosis in the back and shoulder, and confirmed diagnosis of the top 2 misdiagnosed diseases were tumor and thoracic vertebrae facet joint disorders; 12 papers were misdiagnosed as warm and fragrant in limbs, and confirmed diagnosis of the top one misdiagnosed disease was gout. There were 11 kinds of misdiagnosis which causes were more than 17 times, and the top five were neglecting physical examination, non carefully asking medical history, localized thinking for diagnosis, imperfect in imaging examination and over reliance on imaging findings in turn. Conclusion In recent years, misdiagnosed cases by massage therapy increase significantly, and main causes are neglecting physical examination and non carefully asking medical history, and therefore massage doctors should continuously learn and do self reflection and establish interdisciplinary knowledge system in order to decrease misdiagnosed rate.

Massage; Literature review; Misdiagnosis

國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81273868)

300193 天津，天津中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院(王瀟、王紅、郭義)；300193 天津，天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)科(于海龍)

王紅，電話：022-59596219；E-mail：whgsh@163.com

R454.4

A

1002-3429(2017)02-0048-05

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.02.015

2016-09-05 修回時(shí)間：2016-09-29)